외측 Cordotomy
측면 spinothalamic 관에 위치한 측면 funiculus 의 척수,이 교차한 통로를 전송하는 대부분의 고통과 온도 입력 CNS,의 숫자가 절차를 설명하는 인터럽트 이 경로 등을 열거나 술 cordotomy 및 commissural 또는 중간 myelotomy., 열 cordotomy 으로,처음에서 설명에 의해 1912 년 윌리엄 깁슨 스 필러와 에드워드 마틴은 수행하는 환자와 전신마취를 통해 laminectomy. 그러나 열어 절차를 크게 되었습으로 대체 경피 기법을 적은 침략,일반적으로 관련된 적률,결과적으로 일반적으로 더 나은 용납하여 고급 암 환자가 병이있을 수 있고 쇠약하다.24-28Mullan 과 colleagues28 은 처음에 경피적 C1-2cordotomy 를 설명했습니다., 지만 절차를 진화 상당히 때문에 초기 설명,그것은 남아 있는 다양한 옵션에 대한 치료의 내화암 고통입니다.
을 고려하면서 환자를 위한 cordotomy,또는 중간 myelotomy 그 문제에 관해서는,통증의 정도이 충분해야하는 정당화 절차 수행자는 위험이 있습니다. 이러한 의미에서,그것은 중요한 시도를 분리 육체적 고통(생물학)때문에 근본적인 암과 정서적 고통과 관련하여 우울 및 기타 사회경제적 및 보조 문제점을 얻을(정신)., 또한,어떤 파괴적인 절차,모든 합리적인 비 침습 방법을 통증에 대한 통제되어 있어야 시도하고 실패했을 제공하는 충분한 통증을 완화시켜줍니다.
경피적 cordotomy 에 대한 가장 일반적인 표시는 아편 내성 또는 아편 내성 암 통증이있는 환자입니다. 실제로,가장 후보자를 위한 cordotomy 실패 응답을 적절하게 고용량의 긴 연기 구강면제 및/또는 intraspinal 아편., 일부 환자에서 다양한 이유로,intraspinal 아편 수단으로는 적합하지 않을 수 있습 또는 실행 가능한 옵션에 대한 통증 관리,어떤 경우에 술 cordotomy 남아 탁월한 대안입니다. 경피 cordotomy 도 활용되는 다른 병리학적인 조건과 같은 척수손상 통증,방사선 plexitis,postamputation 그루터기통(팬텀 고통에 응답하지 않습 cordotomy),고통에서 tabes dorsalis,심지어 다루기 힘든 고통에서 실패한 뒤 수술입니다.24
환자 선택에서 또 다른 중요한 고려 사항은 통증의 병태 생리학입니다., 일반적으로,cordotomy 는 신경 병증 성 통증 증후군보다 nociceptive 에 더 효과적입니다. 고통에서 생성된 지속적인 활성화용기에 감싸져 주변에서 생성된 것과 같은 관련의 뼈에 의해 암과 고통에서 직접적인 압축 또는 침투의 신경 얼기를 대표 두 가지 조건에 대응하는 최고의 술 cordotomy. Hyperpathia 또는 allodynia 가있는 중추 통증 및 유발 된 통증은 cordotomy 에 반응 할 수 있지만 이전에 열거 된 조건보다 덜 예측 가능합니다. 통증의 위치는 또 다른 중요한 고려 사항입니다., 적절하게 수행 된 C1-2 경피적 cordotomy 는 c5dermatome 까지 안정적으로 진통을 생성합니다.24 머리의 통증뿐만 아니라 c5 에 지속적으로 연조직 인 통증은 cordotomy 에 의해 효과적으로 치료되지 않습니다. 또한,일방적 인 국소 통증은 양측 또는 중간 선 통증보다 훨씬 효과적으로 치료되며,이는 양측 절차가 필요합니다. 일방적 인 cordotomy 는 상대적으로 낮은 위험 절차이지만 양측 C1-2cordotomy 는 상당히 높은 합병증 비율을 가지고 있습니다.,24,26
환자들을 위해 고려 cordotomy 있어야 제한된 평균 수명은,일반적으로 12 개월 미만하기 때문에,진통 효과 cordotomy 은 종종 영구적이지 않습니다. 실제로,cordotomy 에 의해 생성 된 진통은 시간이 지남에 따라 퇴색하는 경향이 있으며,통증은 수반되어 재발합니다. 일부 환자들도 개발할 수 있습 거울증(반대 고통을 포함하는 동일한 신체 영역으로 원래의 고통)할 수 있는 관리하기가 어렵습니다. 마지막으로,절차에 대한 의학적 금기 사항이 없어야합니다., 의 평가 기준는 폐 기능은 중요한 이와 관련하기 때문에 관상동맥 cordotomy 에서 C1–2 손상을 줄 수 있는 동측 reticulospinal 통로에 인접 해있 경 섬유 spinothalamic 관에 있습니다. 이 경로는 수질의 호흡 중심에서 유래하여 무의식 또는 자동 호흡을 중재합니다. 두 폐가 정상이라면이 경로에 대한 일방적 인 손상은 임상 적으로 중요하지 않습니다., 그러나,있을 경우 근본적인 폐전,특히 폐의 측면에 반대하 cordotomy,손실 또는 무의식적인 호흡에서 근본적인 질병과 같은 Pancoast 종양,다음의 손실 reticulospinal 통로로 이어질 수 있 생명을 위협하는 호흡기 타협하고도 치명적인 수면 무호흡증(Ondine 의 저주).
Cordotomy 수행하는 환자와 부정사용 국소 마취는 빛으로 정맥진정을 얻기 위해서는 피드백을 환자에게 있습니다.24 측 형광 투시법이 C1–2 레벨을 이미지화하는 데 사용되며 지주막 천자가 수행됩니다., CSF 의 흐름을 확인한 후,척수의 수평 적도를 정의하는 상아질 인대를 확인하기 위해 수 밀리리터의 방부제가없는 콘트라스트가 주입됩니다. Spinothalamic 경로는 상아질 인대에 단지 복부에 위치합니다. 그런 다음 온도 모니터링 cordotomy 전극(DREZ 전극과 유사)이 척수 막 복부 인대에 삽입됩니다. 전극의 생리 학적 국소화를 위해 수술 중 자극이 수행됩니다., 유지 하는 마음에 spinothalamic 관 somatotopically 구성하는 성례 및 허리 섬유에 위치하며 더욱 지느러미와 옆으로 하는 반면 경 섬유가 다소 복고 중간. 일반적으로,전극 적절히 배치,환자 설명하는 것 중 하나 고통이나 따뜻한 감각의 분포에 고통입니다. 일단 표적이 확인되면,RF 병변은 보통 75°C 에서 80°C 에서 약 60 초 동안 만들어집니다., 종점은 고통의 지역을 겹치고 몇몇 dermatomes 를 연단으로 늘이는 고통과 온도 감각의 감소 또는 제거입니다. 일방적 인 cordotomy 의 가장 중대한 합병증은 인근 corticospinal 섬유의 손상으로 인한 동측 다리 약화입니다. 다른 합병증으로는 수막염 및 경조직 후 감각 이상(10%-15%)이 있습니다.
그것은 어렵지 않으면 불가능하고 상호 관계를 비교 결과를 다른 저자가 때문에 다양성에서 선택 기준과 정의의 결과의 관점에서 통증을 완화시켜줍니다., Tasker24 는 자신의 개인 시리즈를 포함하여 21 개의 게시 된 일방적 인 경피적 cordotomy 시리즈의 데이터를 검토하고 대조했습니다. 완전한 통증 완화는 63%에서 90%의 환자에서보고되었으며,59%에서 96%의 환자에서”중요한”통증 완화가 나타났습니다. 일련의 136 명의 환자에서 72%와 84%의 환자가 각각 목표 통증의 완전 또는 유의 한 완화를 보였습니다. 따라서 Tasker 의 개인 시리즈 환자의 28%는 대상 부위에 지속적인 통증이있었습니다.
Ischia 와 coworkers25 는 신생 척추 뼈 통증에 대한 cordotomy 를 시행 한 69 명의 환자를 검토했습니다., Seventy-one%의 환자의 생각했에서 혜택을 가지고 수술을 획득나 완전한 통증 완화 또는 상당한 감소통이 의무가를 통해 진통제. Ischia 및 coworkers25 나중에 보고된 결과의 일방적인 관상동맥 cordotomy 의 그룹에서 119 환자 cervicothoracic 및 흉통 보조 폐암에 있던 다음까지 죽음입니다. 환자의 약 1/3 은 사망 시점까지 완전한 통증 완화를 즐겼습니다., 그러나 81%의 환자가 cordotomy 및 진통제 추가로 완전한 통증 조절을 달성했습니다. Amano 와 associates26 은 일련의 221 명의 환자에서 양측 cordotomy 의 결과와 일방적 인 결과를 비교했다.26 일방적 인 고 자궁 경부 절제술은 60 명의 양측 절차를 가진 161 명의 환자에서 시행되었다. 완전하거나 거의 완전한 통증 완화는 각각 양측 또는 일방적 인 절차를받은 환자의 95%와 82%에서보고되었다. 전반적으로,경피적 cordotomy 는 모든 환자의 5%에서만 견딜 수있는 통증 완화를 일으키지 못했습니다., 마지막으로,Kanpolat 와 colleagues27 은 악성 종양으로 인한 통증이있는 67 명의 환자에서 CT-guided 경피 cordotomy 를 시행했습니다. 완전한 통증 조절은 97%의 환자에서 달성되었습니다. 에서 두 분의 환자,저자는 수행할 수 있었 선택적 cordotomy 을 의미하는 진통제작되었습니다 제한되는 지역의 분포에 고통입니다.
일방적 인 cordotomy 후 지속적인 통증에 대한 여러 가지 설명이 있습니다., 일반적으로,postcordotomy 고통으로 분류할 수 있는 세 가지 카테고리:(1)원래의 고통을 안심하지 않습,(2)원래의 고통 하는 사라지만 재발하고,(3)새로운 고통입니다.24Cordotomy 는 지속적으로 통각 통증을 감소시키는 것으로 나타났습니다. 따라서 실패를 통증을 완화할 수 있습을 나타내는 고통에 대한 절차를 수행되었던 중요한 neuropathic 지 않은 구성 요소를 지속적으로 안심하여 cordotomy. 또한,원래의 고통이 있었는 양자 간 또는 상당한 중간 구성 요소는 어떤 경우에는,양자간 절차를 고려해야 합니다., 종종,원래의 통증은 cordotomy 후 며칠에서 몇 개월까지 어디에서나 재발하기 위해서만 완화 될 것입니다. 많은 경우에,이것은 진통 수준의 회귀 때문이며,이 경우 절차를 반복해야 할 수도 있습니다. 일부 환자는 또한 cordotomy 후 새로운 통증을 개발할 것입니다. 에 대한 새로운 고통에 위치하며 동쪽의 수준 이상으로 무통에 의해 생산 cordotomy 하나 되어야 합니다 의심스러운 진행의 근본적인 질병이다. 질병의 진행은 또한 새로운 신경 병증 성 통증 증후군의 발달로 이어질 수 있습니다., 새로운 통증의 세 번째 원인은 수술 후 감각 이상증의 발달입니다. 개발의 고통에서 측면의 몸은 원래 반대 고통을 수 있습니다 또한 신호의 진행성 질환이나 개발의 거울이 고통입니다.
