Good Mood

Praktische Ausbildung und Forschung in der gynäkologischen Endoskopie

Komplikationen der Hysteroskopie

A. G. Gordon
Ehrenberater Gynäkologe, Princess Royal Hospital,
Salthouse Road, Hull HU8 9HE
und
Berater Gynäkologe, BUPA Krankenhaus Hull & East Riding,
Lowfield road, Anlaby, Hull HU10 7AZ, Vereinigtes Königreich

EINFÜHRUNG

Komplikationen können bei der diagnostischen oder operativen Hysteroskopie auftreten., Die Komplikationsrate in der diagnostischen Hysteroskopie ist gering und wurde von Lindemann (1989) auf 0,012% geschätzt . Komplikationen durch operative Hysteroskopie sind häufiger und möglicherweise schwerwiegender., Sie können sich ergeben aus (Taylor & Gordon, 1994):

• Anästhesie
• Positionierung des Patienten
• Die Dehnungsmedien
• Die Operation:
  • Uterusperforation
  • Blutung
• Verzögerte Komplikationen:
  • Infektion
  • Adhäsionsbildung
• Versagen der Auflösung der präsentierenden Symptome

DAS ANÄSTHETIKUM

Die Risiken für den Patienten durch das Anästhetikum sind ähnlich wie bei jeder anderen Operation., Die Komplikationen, die für die hysteroskopische Chirurgie spezifisch sind und in den Zuständigkeitsbereich des Anästhesisten fallen, können als Schock auftreten, der auf eine Uterusperforation oder eine Verletzung eines großen Gefäßes oder auf eine Flüssigkeitsüberladung zurückzuführen ist. In diesen Fällen kann der Anästhesist als erster den Beginn der Gefahr erkennen und dem Chirurgen empfehlen, den Eingriff abzubrechen und den Patienten in die Rückenlage zurückzubringen, um eine geeignete Behandlung einzuleiten.,

POSITIONIERUNG DES PATIENTEN

Eine falsche Positionierung des Patienten kann Folgendes zur Folge haben:

1. Nervenverletzungen
2. Rückenverletzungen
3. Schädigung der Weichteile
4. Tiefe Venenthrombose (DVT)

1. Nervenverletzungen

Der Grad der Trelendenberg-Neigung, der für die hysteroskopische Chirurgie erforderlich ist, ist geringer als der für die operative Laparoskopie. Eine Verletzung des Plexus brachialis kann auf falsch platzierte Schulterstützen zurückzuführen sein oder darauf, dass der Arm des Patienten auf einem Armbrett entführt wurde. Eine rutschfeste Matratze ist den Fesseln vorzuziehen, die die Schultern des Patienten komprimieren., Verletzungen können aus 15 Minuten in einer fehlerhaften Position resultieren. Der Anästhesist und Chirurg sollte sicherstellen, dass der Patient richtig positioniert ist.

Druck auf den Nerv peronealis durch Lithotomie Steigbügel kann zu Parästhesie und Fußabfall führen. Der Chirurg sollte sicherstellen, dass die Beine bei Verwendung von Lithotomiestangen ausreichend gepolstert sind. Stützen, die das Bein in einer gepolsterten Rinne halten, sind vorzuziehen.

Sollte eine Verletzung auftreten, sollte sofort der Rat eines Neurologen eingeholt werden.

2. Rückenverletzungen.,

Der betäubte Patient ist wehrlos gegen Zugverletzungen an der Lendenwirbelsäule. Die Beine sollten immer gleichzeitig angehoben und zusammengehalten werden, bis sie in der entsprechenden Höhe sind, wenn sie sanft entführt und in die Stützen gelegt werden sollten. Sie sollten niemals überführt werden, da dies zu Schäden an den sakro-iliakalen Gelenken führen kann.

3. Schäden an Weichteilen.

Es liegt in der Verantwortung des Chirurgen, sicherzustellen, dass keine Verletzungen durch bewegliche Teile des Tisches zu den Weichteilen oder Händen des Patienten auftreten., Der Chirurg sollte auch sicherstellen, dass kein Teil des Patienten mit Metallteilen des Tisches in Kontakt kommt, da diese als Rückführplatten für elektrische Energie dienen können und Verbrennungen an der Kontaktstelle auftreten können.

4. Tiefe Venenthrombose.

Eine tiefe Venenthrombose kann durch eine längere Kompression der Waden durch die Beinstützen entstehen. Der Chirurg sollte sicherstellen, dass die Art der Unterstützung angemessen und gut gepolstert ist. Bei Verdacht auf DVT sollte der Rat eines Arztes eingeholt und eine geeignete gerinnungshemmende Therapie eingeleitet werden.,

DIE DISTENSIONSMEDIEN

Komplikationen, die durch die Distensionsmedien hervorgerufen werden, sind spezifisch für die hysteroskopische Chirurgie. Es ist wichtig, dass alle Mitarbeiter des Operationssaals die Nebenwirkungen der Dehnungsmedien kennen und dass die Verantwortung für die Buchhaltung flüssiger Medien bei einem bestimmten Mitarbeiter liegt.

Die Art der Komplikationen hängt von der Art des verwendeten Mediums ab. Das Medium kann Kohlendioxid (CO2) bei Hysteroskopie oder Flüssigkeit bei diagnostischen und operativen Verfahren sein. Die Flüssigkeit kann ein hohes oder niedriges Molekulargewicht haben., Wenn übermäßige Mengen an Distensionsmedien absorbiert werden, können folgende Komplikationen auftreten:

1. Kohlendioxid.

Herzrhythmusstörungen können bei diagnostischer Hysteroskopie auftreten. Die Komplikation sollte äußerst selten sein, wenn der richtige Insufflator verwendet wird. Der Hysteroflator liefert CO2 mit einer Geschwindigkeit von nicht mehr als 100 ml pro Minute, während der Laparoflator 1-6 Liter gleichzeitig liefern kann. Ein Laparoflater sollte NIEMALS für die Hysteroskopie verwendet werden. Es ist selten, dass CÓ2 Nebenwirkungen hervorruft, wenn eine Gasembolie von weniger als 400 ml auftritt.

2. Flüssigkeiten mit hohem Molekulargewicht.,

Dextran ist in einigen Ländern sowohl für die diagnostische als auch für die operative Hysteroskopie beliebt, wenn mechanische Instrumente verwendet werden. Es kann eine anaphylaktische Reaktion, ein erwachsenes Atemnotsyndrom (ARDS) oder ein Lungenödem hervorrufen. Anaphylaxie sollte durch die Verabreichung von Sauerstoff, Antihistaminika, Glukokortikoiden und intravenösen Flüssigkeiten behandelt werden. Adult Onset RDS erfordert die Verabreichung von Glukokortikoiden, Sauerstoff und gelegentlich assistierter Atmung.

3. Flüssigkeiten mit niedrigem Molekulargewicht.,

Kochsalzlösung darf mit dem Laser verwendet werden, aber nur nichtelektrolytische Flüssigkeiten sollten mit Elektrochirurgie wegen der Gefahr von Verbrennungen an anderen Organen verwendet werden. Alle Flüssigkeiten mit niedrigem Molekulargewicht können eine Flüssigkeitsüberladung verursachen. Die Buchhaltung des Flüssigkeitsein – und-ausgangs ist bei jedem hysteroskopischen Verfahren obligatorisch. Der Schweregrad und das Management der Flüssigkeitsüberlastung hängen von der Art des verwendeten Mediums ab.

Eine Salzüberladung erzeugt einen einfachen hypervolämischen Zustand, der durch Einführen einer zentralen Venenlinie, Verabreichung eines Diuretikums, Sauerstoffs und gegebenenfalls Herzstimulanzien behandelt werden kann., Eine Blutdruckmanschette kann auf jede Extremität in Rotation angewendet werden, um den venösen Rückfluss zu verschließen, der in der Tat eine unblutige Phlebotomie durchführt.

Eine Überlastung mit Sorbit kann bei Diabetikern zu Hypoglykämie, Hämolyse oder Anzeichen einer Hypervolämie führen. Hypoglykämie sollte mit Verabreichung von Glukose, Messung des Blutzuckerspiegels und Wiederherstellung der Hyperglykämie behandelt werden.

Eine Überlastung mit Glycin kann Übelkeit und Schwindel, Hypo-Natraämie, vorübergehende Hypertonie, gefolgt von Hypotonie, die mit Verwirrung und Desorientierung einhergeht, hervorrufen., Übermäßige Überlastung kann zu erhöhten Blutzuckerspiegeln führen, die zu Enzephalopathie und selten zum Tod führen. Hyponatriämie sollte mit der Verabreichung von Diuretika und hypertonischer Kochsalzlösung in Kombination mit der Überwachung des Serumelektrolytspiegels behandelt werden, bis die Normalität wiederhergestellt ist. Bei der Enzephalopathie muss eine Hämodialyse durchgeführt werden.

Diese Komplikationen treten normalerweise in der unmittelbaren postoperativen Phase auf. Der Chirurg und / oder Anästhesist haben die Verantwortung, Reanimationsverfahren zu beginnen und geeignete Ratschläge und Hilfe von ihren Kollegen in der inneren Medizin zu suchen., Wenn solche Komplikationen während des Eingriffs auftreten sollten, muss die Operation unverzüglich abgebrochen werden. Vorbeugung kann erreicht werden durch:

DIE OPERATION

Komplikationen der Operation können während der Operation auftreten oder verzögert werden. Intraoperative Komplikationen umfassen Uterusperforation und Blutung. Verzögerte Komplikationen umfassen Infektion, Entladung und Adhäsionsbildung.

1. Uterusperforation

Die Perforationsinzidenz beträgt etwa 0,8% (Hill et al., 1992). In der britischen Mistel-Studie trat eine Perforation in 0,64% bzw. 0,65% der Fälle mit Rollenkugel und Laser auf, jedoch in 1,29% bzw. 2,47% der Fälle, in denen Rollenkugel und Schlaufe oder Schlaufe allein verwendet wurden (Maresh 1996)., Der Uterus kann durch einen Dilatator, das Hysteroskop oder ein chirurgisches Instrument perforiert werden. Das Management hängt von der Größe, Methode und Stelle der Perforation ab, ob die Gefahr einer Verletzung eines anderen Organs besteht und ob eine begleitende Beobachtung mit einem Laparoskop durchgeführt wurde oder nicht.

Eine einfache Perforation kann mit einem zervikalen Dilatator oder mit dem Hysteroskop erfolgen. Perforation sollte vermutet werden, wenn der Dilatator in eine Tiefe übergeht, die größer ist als die Länge der Gebärmutterhöhle., Eine Perforation mit dem Hysteroskop sollte vermieden werden, indem das Teleskop immer unter direkter Sichtkontrolle eingeführt wird. Eine einfache Perforation verursacht selten weitere Schäden und kann durch Beobachtung und geeignete Breitbandantibiotika konservativ behandelt werden. Laparoskopie kann in Betracht gezogen werden, um Blutungen auszuschließen.

Eine komplexe Perforation kann mit mechanischen, elektrischen oder Laserinstrumenten durchgeführt werden, Es ist ungewöhnlich, dass eine Perforation mit einer Schere andere Organe verletzt, obwohl dies beim Teilen von Adhäsionen bei ausgedehntem Asherman-Syndrom auftreten kann., Die Hysteroskopie sollte in diesen Fällen immer von einer Laparoskopie begleitet werden, um eine bevorstehende oder okkulte Perforation zu erkennen.

Komplexe Perforation durch elektrochirurgische Instrumente oder Laser, die möglicherweise mit thermischen Verletzungen benachbarter Strukturen einschließlich Darm oder großer Gefäße verbunden sind. Laser kann thermische Verletzungen in einem Abstand von der Stelle der Perforation erzeugen, weil, sobald das Myometrium durchbrochen wurde, wird es die nächste Oberfläche in seinem Weg verdampfen. Die Verschiebung des Darms aus dem Becken schützt es nicht vor Laserverbrennungen., Bei Verdacht auf eine Perforation sollte die Energiequelle abgeschaltet und das Hysteroskop in situ gelassen werden, es sei denn, es wurde eine laparoskopische Überwachung durchgeführt, in diesem Fall kann das Teleskop entnommen werden. Wenn die Perforation durch ein elektrochirurgisches Instrument verursacht und eine begleitende Überwachung durchgeführt wurde, kann eine laparoskopische Untersuchung zum Ausschluss einer Darmverletzung erforderlich sein. In den meisten Fällen von elektrischen Verletzungen und in allen Fällen, in denen Laser verwendet wurden, ist jedoch eine Laparotomie und detaillierte Untersuchung des Darms, der Beckenblutgefäße und der Aorta obligatorisch.

2., Blutung

Die Prävalenz der Blutung hängt von der für die Ablation verwendeten Energieform ab. Mit Schleife und Rollenkugel oder Schleife allein beträgt die Inzidenz 2,57% bzw. 3,53%, während mit Laser oder Rollenkugel es 1,17% und 0,97% ist (Maresh 1996).

Intrauterine Blutungen, die während des Eingriffs auftreten, sollten sofort offensichtlich sein und können normalerweise durch punktuelle Elektrokoagulation kontrolliert werden. Wenn die Koagulation die Blutung nicht kontrolliert, muss der Eingriff möglicherweise abgebrochen und die Tamponade durch Einführen eines Foley-Katheters und Ausdehnen des Ballons durchgeführt werden., Der Katheter sollte einige Stunden in situ belassen werden, wonach die Blutung fast immer aufhört.

Gelegentlich können diese einfachen Maßnahmen die Blutung nicht kontrollieren. Dies kann auftreten, wenn die Resektion zu tief in das Myometrium durchgeführt und ein Plexus von Gefäßen geöffnet wurde. In diesem Fall kann eine Hysterektomie, Ligation oder ultraschallgeführte Embolisation der vorderen Äste der inneren Iliakalarterien erforderlich sein.

Weniger signifikante Blutungen können durch Zerreißen des Gebärmutterhalses mit dem Tenaculum oder Uterusperforation verursacht werden., Seitliche Risse des Gebärmutterhalses können zu erheblichen Blutungen führen und auch zu einer übermäßigen Absorption des Ausdehnungsmediums führen.

SPÄT EINSETZENDE KOMPLIKATIONEN

1. Infektion

Eine akute entzündliche Erkrankung des Beckens ist nach einer hysteroskopischen Operation selten. Dies kann durch prophylaktische Antibiotika verhindert werden. Die Diagnose wird durch die Präsentation der klassischen Symptome und Anzeichen gestellt und die Behandlung sollte durch geeignete Antibiotika nach Kultur von Vaginalabstrichen und Blut erfolgen.

2., Vaginaler Ausfluss

Vaginaler Ausfluss ist nach jedem ablativen Eingriff üblich und in der Regel selbstlimitierend.

3. Adhäsionsbildung

Intrauterine Adhäsionen treten insbesondere nach Myomektomie auf, wenn sich zwei Myome an gegenüberliegenden Uteruswänden befinden. In diesem Fall wird die Myomektomie stufenweise besser durchgeführt, um eine Adhäsionsbildung zu verhindern. Eine intrauterine Vorrichtung und die Verabreichung einer Östrogen-und Gestagen-Therapie können auch dazu beitragen, die Adhäsionsbildung nach Resektion, Adhäsiolyse oder Teilung eines Septums zu verhindern.,

VERSAGEN DER AUFLÖSUNG DER PRÄSENTIERENDEN SYMPTOME

Das Verfahren kann die präsentierenden Symptome nicht heilen. Dies kann auf eine schlechte Patientenauswahl oder ein Versagen der Operation zurückzuführen sein.

Ungefähr 15% der Patienten haben einen frühen Schwangerschaftsverlust nach Septumresektion (Taylor & Gordon, 1993). Es besteht auch ein höheres Risiko für Komplikationen im dritten Stadium.

Myomektomie bei Menorrhagie oder Unfruchtbarkeit führt zu enttäuschenden Ergebnissen. Etwa 20% haben keine sofortige Verbesserung und 80% können nicht schwanger werden.,

Die Endometriumablation führt in etwa 30% der Fälle zu Amenorrhoe und in etwa weiteren 50% zu einer zufriedenstellenden Besserung. Zehn Prozent benötigen eine weitere Operation, die eine wiederholte Ablation oder Hysterektomie sein kann.

Adhäsiolyse für Asherman-Syndrom ist nur heilend in etwa 30-40% der Fälle.