Anterolaterale Cordotomie
Der laterale Spinothalamustrakt, der sich im lateralen Funiculus des Rückenmarks befindet, ist ein gekreuzter Weg, der die meisten Schmerzen und Temperatureingaben im ZNS überträgt, und es wurde eine Reihe von Verfahren beschrieben, um diesen Weg zu unterbrechen, einschließlich offener oder perkutaner Cordotomie und kommissuraler oder Mittellinien-Myelotomie., Die offene Cordotomie, wie sie erstmals 1912 von William Gibson Spiller und Edward Martin beschrieben wurde, wird mit dem Patienten unter Vollnarkose durch eine Laminektomie durchgeführt. Das offene Verfahren wurde jedoch weitgehend durch perkutane Techniken ersetzt, die weniger invasiv sind, im Allgemeinen mit weniger Morbidität verbunden sind und folglich von Patienten mit fortgeschrittenem Krebs, die möglicherweise krank und geschwächt sind, in der Regel besser vertragen werden.24-28 Mullan und Kollegen beschrieben28 zunächst perkutane C1-2 Cordotomie., Obwohl sich das Verfahren seit der ersten Beschreibung erheblich weiterentwickelt hat, bleibt es eine ausgezeichnete Option für die Behandlung von refraktären Krebsschmerzen.
Bei der Betrachtung eines Patienten für eine Cordotomie oder eine Mittellinien-Myelotomie sollte die Schwere der Schmerzen ausreichen, um das Verfahren und die damit verbundenen Risiken zu rechtfertigen. In diesem Sinne ist es wichtig zu versuchen, körperliche Schmerzen (biologisch) aufgrund des zugrunde liegenden Krebses und des emotionalen Leidens im Zusammenhang mit Depressionen und anderen sozioökonomischen und sekundären Gewinnproblemen (psychosozial) zu trennen., Wie bei jedem destruktiven Verfahren sollten auch alle vernünftigen nichtinvasiven Methoden zur Schmerzkontrolle versucht worden sein und keine ausreichende Schmerzlinderung bieten.
Die häufigste Indikation für eine perkutane Cordotomie ist bei Patienten mit opiatresistenten oder opiattoleranten Krebsschmerzen. In der Tat haben die meisten Kandidaten für eine Cordotomie nicht ausreichend auf hohe Dosen langwirksamer oraler Opiate und/oder intraspinaler Opiate reagiert., Bei einigen Patienten sind intraspinale Opiate aus verschiedenen Gründen möglicherweise keine praktische oder praktikable Option für die Schmerzbehandlung, in diesem Fall bleibt die perkutane Cordotomie eine ausgezeichnete Alternative. Die perkutane Cordotomie wurde auch bei anderen pathologischen Zuständen wie Rückenmarksverletzungen, Strahlenplexitis, Postamputationsstumpfschmerzen (Phantomschmerzen reagieren nicht auf Cordotomie), Schmerzen von Tabes dorsalis und sogar bei hartnäckigen Schmerzen durch fehlgeschlagene Rückenoperationen eingesetzt.24
Ein weiterer wichtiger Aspekt bei der Patientenauswahl ist die Pathophysiologie des Schmerzes., Im Allgemeinen ist die Cordotomie bei nozizeptiven als bei neuropathischen Schmerzsyndromen wirksamer. Schmerzen, die durch kontinuierliche Aktivierung peripherer Nozizeptoren wie die Beteiligung eines langen Knochens durch Krebs und Schmerzen durch direkte Kompression oder Infiltration von Nervenplexus hervorgerufen werden, stellen die beiden Zustände dar, die am besten auf die perkutane Cordotomie reagieren. Zentrale Schmerzen und hervorgerufene Schmerzen mit Hyperpathie oder Allodynie können auf eine Cordotomie ansprechen, sind jedoch weniger vorhersehbar als die zuvor aufgeführten Zustände. Der Ort des Schmerzes ist eine weitere wichtige Überlegung., Eine ordnungsgemäß durchgeführte C1-2 perkutane Cordotomie führt zuverlässig zu Analgesie bis einschließlich des C5-Dermatoms.24 Schmerzen, die durchweg rostral bis C5 sind, sowie Schmerzen im Kopf werden nicht effektiv durch Cordotomie behandelt. Auch einseitige lokalisierte Schmerzen werden viel effektiver behandelt als bilaterale oder Mittellinienschmerzen, die ein bilaterales Verfahren erfordern. Die einseitige Cordotomie ist ein relativ risikoarmes Verfahren, während eine bilaterale C1-2-Cordotomie eine signifikant höhere Komplikationsrate aufweist.,24,26
Patienten, die für eine Cordotomie in Betracht gezogen werden, sollten eine begrenzte Lebenserwartung haben, im Allgemeinen weniger als 12 Monate, da die analgetischen Wirkungen der Cordotomie oft nicht dauerhaft sind. In der Tat neigt die durch Cordotomie hervorgerufene Analgesie dazu, mit der Zeit zu verblassen, und der Schmerz tritt gleichzeitig wieder auf. Einige Patienten können auch Spiegelschmerzen entwickeln (kontralaterale Schmerzen, die den identischen Körperbereich wie der ursprüngliche Schmerz betreffen), die schwierig zu handhaben sein können. Schließlich sollte es keine medizinischen Kontraindikationen für das Verfahren geben., Die Beurteilung der Lungenfunktion ist in dieser Hinsicht wichtig, da die perkutane Cordotomie bei C1-2 den ipsilateralen Retikulospinalweg schädigen kann, der an die zervikalen Fasern im Spinothalamus-Trakt angrenzt. Dieser Weg stammt aus dem Atemzentrum der Medulla und vermittelt unbewusste oder automatische Atmung. Wenn beide Lungen normal sind, ist eine einseitige Schädigung dieses Weges klinisch nicht signifikant., Wenn jedoch eine zugrunde liegende Lungeninsuffizienz vorliegt, insbesondere der Lunge auf der Seite, die zur Cordotomie kontralateral verläuft, oder ein Verlust der unbewussten Atmung aufgrund einer Grunderkrankung wie einem Pancoast-Tumor, kann ein Verlust des Retikulospinalwegs zu lebensbedrohlichen Atemwegserkrankungen und sogar zu tödlicher Schlafapnoe führen (Ondin-Fluch).
Die Cordotomie wird mit dem Patienten in Rückenlage unter örtlicher Betäubung mit leichter intravenöser Sedierung durchgeführt, um eine Rückmeldung vom Patienten zu erhalten.24 Laterale Fluoroskopie wird verwendet, um die C1–2-Ebene abzubilden, und eine Subarachnoidalpunktion wird durchgeführt., Nach der Bestätigung des Liquorflusses werden mehrere Milliliter konservierungsmittelfreier Kontrastmittel injiziert, um das Zahnband zu identifizieren, das den horizontalen Äquator des Rückenmarks definiert. Der Spinothalamusweg befindet sich nur ventral zum Zahnband. Eine temperaturüberwachende Cordotomieelektrode (ähnlich der DREZ-Elektrode) wird dann in das Rückenmark nur ventral zum Zahnband eingeführt. Intraoperative Stimulation wird für die physiologische Lokalisation der Elektrode durchgeführt., Denken Sie daran, dass der Spinothalamus-Trakt somatotopisch so organisiert ist, dass die sakralen und lumbalen Fasern dorsaler und lateraler liegen, während die zervikalen Fasern etwas ventraler und medialer sind. Im Allgemeinen beschreibt der Patient bei richtiger Positionierung der Elektrode entweder ein schmerzhaftes oder ein warmes Gefühl in der Schmerzverteilung. Sobald das Ziel bestätigt ist, wird eine RF-Läsion normalerweise für etwa 60 Sekunden bei 75°C bis 80°C hergestellt., Der Endpunkt ist die Reduktion oder Beseitigung von Schmerzen und Temperaturempfindungen, die den Schmerzbereich überlappen und mehrere Dermatome rostral ausdehnen. Die bedeutendste Komplikation der einseitigen Cordotomie ist die ipsilaterale Beinschwäche aufgrund einer Schädigung der nahe gelegenen Kortikospinalfasern. Andere Komplikationen sind Meningitis und Postkordotomie Dyästhesien (10% -15%).
Aufgrund der Variabilität der Auswahlkriterien und Definitionen des Ergebnisses in Bezug auf Schmerzlinderung ist es schwierig, wenn nicht unmöglich, die Ergebnisse verschiedener Autoren zu korrelieren und zu vergleichen., Tasker24 überprüfte und sammelte Daten aus 21 veröffentlichten Serien der einseitigen perkutanen Cordotomie, einschließlich seiner eigenen persönlichen Serie. Bei 63% bis 90% der Patienten wurde eine vollständige Schmerzlinderung berichtet, bei 59% bis 96% der Patienten eine „signifikante“ Schmerzlinderung. In einer Serie von 136 Patienten, 72% und 84% der Patienten hatten eine vollständige oder signifikante Linderung Ihrer Zielgruppen Schmerzen, beziehungsweise. So hatten 28% der Patienten in Taskers persönlicher Serie anhaltende Schmerzen im Zielbereich.
Ischia and coworkers25 untersuchte 69 Patienten, die sich einer Cordotomie wegen neoplastischer Wirbelknochenschmerzen unterzogen., Es wurde angenommen, dass einundsiebzig Prozent der Patienten von der Operation profitiert haben, entweder vollständige Schmerzlinderung oder eine signifikante Verringerung der Schmerzen, die durch Analgetika kontrolliert werden können. Ischia und Coworker25 berichteten später über die Ergebnisse einer einseitigen perkutanen Cordotomie bei einer Gruppe von 119 Patienten mit zervikothorakalen und thorakalen Schmerzen nach Lungenkrebs, die bis zum Tod verfolgt wurden. Etwa ein Drittel der Patienten genossen vollständige Schmerzlinderung bis zum Zeitpunkt des Todes., 81% der Patienten erreichten jedoch eine vollständige Schmerzkontrolle mit Cordotomie und Zusatz von Analgetika. Amano und associates26 verglichen die Ergebnisse der einseitigen mit denen der bilateralen Cordotomie bei einer Reihe von 221 Patienten.26 Bei 161 Patienten mit bilateralen Eingriffen in 60 wurde eine einseitige hochzervikale Cordotomie durchgeführt. Bei 95% und 82% der Patienten, die bilateralen bzw. einseitigen Eingriffen unterzogen wurden, wurde über eine vollständige oder fast vollständige Schmerzlinderung berichtet. Insgesamt konnte die perkutane Cordotomie bei nur 5% aller Patienten nicht einmal eine erträgliche Schmerzlinderung bewirken., Schließlich führten Kanpolat und Kollegen eine CT-geführte perkutane Cordotomie bei 67 Patienten mit Malignitätsschmerz durch. Eine vollständige Schmerzkontrolle wurde bei 97% der Patienten erreicht. Bei etwas mehr als zwei Dritteln der Patienten konnten die Autoren eine selektive Cordotomie durchführen, was bedeutet, dass Analgesie in einem auf die Schmerzverteilung begrenzten Bereich erzeugt wurde.
Es gibt eine Reihe von Erklärungen für anhaltende Schmerzen nach der einseitigen cordotomy., Im Allgemeinen können Postkordotomie-Schmerzen in drei verschiedene Kategorien eingeteilt werden: (1) ursprünglicher Schmerz, der nicht gelindert wird, (2) ursprünglicher Schmerz, der nur verschwindet, um wiederzukehren, und (3) neuer Schmerz.Es wurde gezeigt, dass eine 24-Cordotomie die nozizeptiven Schmerzen konsequent reduziert. Daher kann das Versäumnis, Schmerzen zu lindern, darauf hinweisen, dass die Schmerzen, für die das Verfahren durchgeführt wurde, eine signifikante neuropathische Komponente hatten, die durch Cordotomie nicht konsequent gelindert wird. Alternativ kann der ursprüngliche Schmerz bilateral gewesen sein oder eine signifikante Mittellinienkomponente aufweisen, in diesem Fall muss ein bilaterales Verfahren in Betracht gezogen werden., Oft wird der ursprüngliche Schmerz nur gelindert, um irgendwo von einigen Tagen bis zu mehreren Monaten nach der Cordotomie wiederkehren. In vielen Fällen ist dies auf eine Regression des Analgesie-Spiegels zurückzuführen, in diesem Fall muss das Verfahren möglicherweise wiederholt werden. Einige Patienten entwickeln auch nach der Cordotomie neue Schmerzen. Bei neuen Schmerzen, die sich auf derselben Seite oberhalb der durch Cordotomie hervorgerufenen Analgesie befinden, muss das Fortschreiten der Grunderkrankung verdächtig sein. Das Fortschreiten der Krankheit kann auch zur Entwicklung eines neuen neuropathischen Schmerzsyndroms führen., Die dritte Ursache für neue Schmerzen ist die Entwicklung von Postkordotomie-Dyästhesien. Die Entwicklung von Schmerzen auf der Körperseite gegenüber dem ursprünglichen Schmerz kann auch das Fortschreiten der Krankheit oder die Entwicklung von Spiegelschmerzen signalisieren.
