Good Mood

Number: 0679

Policy

Aetna hält Hochspannungs gepulste elektrogalvanische Stimulation medizinisch notwendig für Mitglieder mit refraktärem Levator-Syndrom (auch bekannt als proctalgia fugax, chronic anal pain syndrome), wenn alle folgenden Kriterien erfüllt sind:

• Eine neurologische Ursache für den Schmerz kann nicht erkannt werden; und
• Das Mitglied hat frühere konservative Behandlungen nicht bestanden, nämlich ballaststoffreiche Ernährung, Entzug von Medikamenten, die Verstopfung verursachen (z., Calciumkanalblocker, Betäubungsmittel) oder Durchfall (z. B. Antibiotika, Chinidin, Theophyllin), perineale Kräftigungsübungen, rektale Massage, warme Bäder und medikamentöse Therapie (z. B. Muskelrelaxantien, nicht-narkotische Analgetika und Sedativa); und
• Keine Grunderkrankung wurde durch anorektale Untersuchung oder durch Manometrie, Radiologie oder Endoskopie aufgedeckt.

Hinweis: Mehr als drei 60-minütige Sitzungen, die über einen Zeitraum von 10 Tagen verabreicht werden, gelten nicht als medizinisch notwendig., Elektrogalvanische Stimulatoren für den Heimgebrauch gelten als experimentell und untersuchend, da sie sich nicht als sicher und wirksam für den Heimgebrauch erwiesen haben.

Aetna betrachtet die gepulste hochspannungs-elektrogalvanische Stimulation für das Levator-Syndrom als experimentell und untersuchend, wenn die Kriterien nicht erfüllt sind.

Aetna hält Biofeedback für medizinisch notwendig für Mitglieder mit refraktärem Levator-Syndrom, wenn die oben aufgeführten Kriterien erfüllt sind. (Siehe KKV-0132 – Biofeedback).,

Aetna betrachtet die folgenden Interventionen (keine All-inclusive-Liste) als experimentell und untersuchend für die Behandlung des Levator-Syndroms, da ihre Wirksamkeit für diese Indikation nicht nachgewiesen wurde:

• Botulinumtoxin-Injektionen
• Injektion des Nervus pudendalis mit Kortikosteroiden oder anderen Mitteln
• Sakralnervenstimulation.,

Hintergrund

Das Levator-Syndrom (LS), auch bekannt als Proktalgie fugax und chronisches Analschmerzsyndrom, ist eine gutartige Erkrankung, die durch kurze, episodische Anfälle von rektalen Beschwerden und Schmerzen unterschiedlicher Schwere gekennzeichnet ist. Obwohl der Begriff Levator-Syndrom darauf hindeutet, dass Spasmen der Levator-Ani-Muskeln die Ursache für Symptome sind, ist es immer noch unklar, dass dieser Mechanismus für alle Fälle von funktionellen rektalen Beschwerden/Schmerzen verantwortlich ist. Angriffe treten oft plötzlich nachts auf und wecken Patienten aus dem Schlaf., In einigen Fällen können Anfälle auftreten, wenn der Patient beim Stuhlgang oder nach einem Stuhlgang belastet wird. Der Schmerz dauert normalerweise Sekunden bis Minuten und verschwindet dann vollständig. Die meisten Patienten haben weniger als 6 Episoden pro Jahr, bei einigen Patienten treten jedoch sehr häufig Anfälle auf. Der Zustand tritt im Allgemeinen erst nach der Pubertät auf und die Häufigkeit und Schwere der Anfälle nimmt nach dem 60. Die Schmerzstelle befindet sich im oberen Analkanal direkt über dem Analsphinkter., Auslösende Faktoren für diese Störung sind Angstzustände, Stress, Hitze, Kälte oder Müdigkeit (Thompson und Heaton, 1980).

Zu den Behandlungen von Patienten mit LS gehören ballaststoffreiche Ernährung, Entzug von Arzneimitteln, die Darmwirkungen haben (z. B. Arzneimittel, die Verstopfung hervorrufen oder verschlimmern, einschließlich Betäubungsmittel und Kalziumkanalblocker; Arzneimittel, die Durchfall hervorrufen oder verschlimmern, einschließlich Chinidin, Theophyllin und Antibiotika), warme Bäder, rektale Massage, perineale Kräftigungsübungen, anti-cholinerge Mittel, nicht-narkotische Analgetika, Sedativa oder Muskelrelaxantien., Hochspannungs-gepulste galvanische Stimulation (HVPGS) wurde auch bei der Behandlung dieses Zustands verwendet und ist nicht mit nachteiligen Nebenwirkungen verbunden. Es sollte beachtet werden, dass HVPGS im Allgemeinen nicht zur Behandlung von Patienten eingesetzt wird, während Symptome auftreten, da die Anfälle normalerweise nur Sekunden bis Minuten dauern. Stattdessen wird diese Technologie häufig als prophylaktisches Mittel verwendet, um die Häufigkeit von Anfällen zu reduzieren. Der Patient wird normalerweise in die linke laterale Dekubitusposition gebracht und eine sterile Sonde wird in den Anus eingeführt., Die negative Elektrode wird verwendet und der Stimulator wird mit einer Pulsfrequenz von 80 bis 120 Zyklen pro Sekunde eingestellt. Die Spannung (Intensität) wird bei 0 gestartet, schrittweise auf eine Schwelle von Patientenbeschwerden angehoben und dann auf ein Niveau gesenkt, das der Patient angenehm findet. Mit zunehmender Toleranz des Patienten kann die Spannung schrittweise auf 250 bis 350 Volt erhöht werden. Jede Behandlungssitzung dauert normalerweise zwischen 15 und 60 Minuten (Oliver et al., 1985; Morris und Newton, 1987)., Mehrere Studien haben kurzfristige Erfolgsraten von 65 bis 91% gemeldet (Sohn et al., 1982; Nicosia und Abcarian, 1985; Oliver et al., 1985; Morris und Newton, 1987; Billingham et al., 1987).

Sohn et al (1982) berichteten, dass HVPGS bei der Behandlung von Patienten mit LS wirksam ist. Achtzig Patienten nahmen an der Studie Teil. Die Behandlungsdauer betrug 1 Stunde pro Tag, 3 mal über einen Zeitraum von 3 bis 10 Tagen., Von den 72 untersuchten Patienten hatten 90% ausgezeichnete (vollständige Schmerzlinderung und kein Wiederauftreten von Levator-Spasmen im Verlauf der Nachsorge) oder gute (mit vollständiger Schmerzauflösung, aber mit Wiederauftreten von Levator-Spasmen bei deutlich reduzierter Häufigkeit im Verlauf der Nachsorge) Ergebnisse. Nicosia und Abcarian (1985) behandelten 45 Patienten mit LS unter Verwendung von HVPGS. Die Behandlungszeit betrug 15 bis 30 Minuten, die für durchschnittlich 5 Behandlungen jeden zweiten Tag verabreicht wurden., Ausgezeichnete (vollständige Schmerzlinderung) oder gute (auf die Linderung folgte ein Wiederauftreten von Schmerzen, die vollständig auf eine zusätzliche Behandlung ansprachen) Ergebnisse wurden bei 91% der Patienten beobachtet.

Oliver et al. (1985) beschäftigten auch HVPGS, um 102 Patienten mit LS zu behandeln. Die Patienten hatten konservative Behandlungen ausprobiert und versagt, bevor sie in diese Studie aufgenommen wurden. Alle Behandlungen waren 60 Minuten lang und insgesamt 3 Behandlungen wurden innerhalb eines Zeitraums von 10 Tagen durchgeführt., Follow-ups bestanden aus 1 Bürobesuch nach der Behandlung beim behandelnden Chirurgen oder telefonischen Interviews, wenn der Patient nicht zur Nachuntersuchung zurückkehrte. Von den 90 Patienten mit korrekten Diagnosen wurden 77 % nach der Behandlung entlastet oder verbessert. Morris und Newton (1987) berichteten über ihre Ergebnisse von 28 Patienten mit LS, die mit HVPGS behandelt wurden. Die Anzahl der Behandlungen reichte von 3 bis 10, wobei jede Sitzung 60 Minuten dauerte. Insgesamt berichteten 75 % der Patienten über eine vollständige oder teilweise Linderung der Schmerzen/Symptome nach HVPGS-Behandlung.,

In der Studie von Billingham et al (1987) 20 Patienten erhielten im Durchschnitt von 5,6 Behandlung Sitzungen HVPGS Behandlung. Unmittelbar nach der ersten Behandlung erzielten 65 % der Patienten hervorragende oder gute Ergebnisse. Einige Monate nach Abschluss der Therapie wurden die Ergebnisse bei 4 (20 %) Patienten als ausgezeichnet, bei 4 (20%) als gut, bei 6 (30%) als fair und bei 6 (30%) als schlecht eingestuft. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass die langfristigen Ergebnisse von HVPGS zwar nicht so erfolgreich sind wie die kurzfristigen Ergebnisse, diese Modalität jedoch immer noch eine wertvolle Ergänzung bei der Behandlung von Patienten mit LS darstellt.,

In einer randomisierten, placebokontrollierten Crossover-Studie untersuchten Rao et al (2009) die Sicherheit und Wirksamkeit von Botulinumtoxin bei Patienten mit LS. Insgesamt 12 Patienten mit LS (größer oder gleich 1 Jahr) erhielten 90-Tage-Intervalle mit elektromyographischer Anleitung anale intrasphinkterische Injektionen von 100 Einheiten Botulinumtoxin A und Placebo. Tägliche Häufigkeit, Schwere, Dauer und Intensität des Schmerzes (mittels visueller analoger Skala ) wurden aufgezeichnet., Anorektale Manometrie, Ballonausstoß und Pudendalnervenlatenztests wurden durchgeführt, um die physiologischen Veränderungen und Nebenwirkungen zu untersuchen. Sieben Patienten (männlich/weiblich = 4/3) schlossen die Studie ab und 3 hatten unvollständige Daten, aber alle 10 wurden einer Intention-to-Treat-Analyse unterzogen; 2 andere fielen aus. Nach Verabreichung von Botulinumtoxin waren die mittlere Häufigkeit, Intensität und Dauer der Schmerzen im Vergleich zum Ausgangswert unverändert (p = 0, 31). Die 90-Tage-Mittelwert VAS-Schmerz-score war 6.79 +/- 0.27 versus baseline score 7.08 +/- 0.29 (p = 0,25)., Analsphinkterdrücke, rektale sensorische Schwellenwerte, Pudendalnervenlatenz und Ballonausstoßzeiten waren nach Verabreichung von Medikamenten oder Placebo unverändert. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass die Injektion von Botulinumtoxin in den Analsphinkter sicher ist, aber die anorektalen Schmerzen bei LS nicht verbessert.

Dudding und Kollegen (2013) geben an, dass eine kleine Anzahl veröffentlichter Fallberichte darauf hindeutet, dass die Sakralnervenstimulation (SNS) chronische idiopathische Analschmerzen behandeln könnte. In einer Pilotstudie untersuchten diese Forscher die Wirksamkeit von SNS zur Behandlung chronischer Analschmerzen., Insgesamt wurden 10 Patienten mit chronischen idiopathischen Analschmerzen rekrutiert. Alle hatten auf konservative Behandlungen nicht reagiert. Klinische und psychologische Bewertung wurde bei allen Patienten vor SNS durchgeführt. Die vorübergehende Stimulation der S3 Foramina wurde 3 Wochen lang durchgeführt und das Ergebnis wurde durch Vergleich eines Schmerz-Score-Tagebuchs und VAS, die während der Stimulation und zu Studienbeginn erhalten wurden, bewertet. Das primäre Ergebnis wurde als eine Verringerung des Schmerzscores um mehr als 50% definiert., Von den 10 rekrutierten Patienten hatten 5 klinische Depressionen; 4 Patienten zogen sich vor dem Test aus der Studie zurück und 6 wurden einer peripheren Nervenbewertung (PNE) unterzogen. Drei Patienten hatten eine Verringerung des Schmerzscores um mehr als 50% und entwickelten sich zu permanentem SNS. Von diesen hatte nur 1 eine gute Schmerzkontrolle spätestens nach 5 Jahren; Die restlichen 2 Patienten erhielten keinen Nutzen und ließen ihre Geräte entfernen oder deaktivieren. Diese 2 Patienten hatten beide Depressionen, die auch durch SNS nicht verbessert wurden., Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass die Ergebnisse dieser Pilotstudie darauf hindeuteten, dass SNS bei der Mehrheit der Patienten keine wirksame Behandlung für chronische Analschmerzen darstellt. Darüber hinaus ist PNE kein wirksames Mittel, um festzustellen, welche dieser Patienten wahrscheinlich auf permanente SNS ansprechen.,

The above policy is based on the following references: