ABSTRAKT
Bakgrunn: forekomsten av blæren kreft ble anslått til 61,420 i Usa i 2006, og hastigheten øker med den aldrende befolkningen. Studier har vist at 6% til 12% av hematuria evalueringer gi diagnoser av urothelial carcinoma (UC) og øvre skrift svulster., I denne sammenheng oversettes til 500,000 1,000,000 hematuria evalueringer per år i Usa, med en tilsvarende kostnad på $500 millioner til 1 milliard dollar årlig. Fordi ingen studier har sett på den økonomiske kostnaden av hematuria evaluering, vi gjennomgått vår erfaring med den aktuelle anbefales diagnostisk tilnærming og rapportere relaterte medisinske kostnader forbundet med hematuria evaluering ved vår institusjon.
Metoder: En retrospektiv gjennomgang ble utført på 744 påfølgende pasienter som gjennomgikk en evaluering for grov eller mikroskopiske hematuria., Av disse pasientene, 373 pasienter gjennomgikk cystoskopi og CT urogram og hadde urinen samles inn for kjernefysisk matrix protein-22 (NMP-22) testing og cytologi. Den Medicare dekning priser fra 1. januar 2006 ble oppnådd for hvert av de ovennevnte formene. Den McNemar test ble brukt for et par-messig sammenligning av sensitivitet og spesifisitet.
Resultater: Gjennom å dele direkte medisinske kostnadene for hver modalitet av den observerte følsomhet, vi bestemte oss for kostnaden per diagnose av NMP-22 ($39.82), cytologi ($54.96), cystoskopi ($430.14), og CT urogram ($989.06)., Cystoskopi ble funnet å være mer følsomme enn CT scan, cytologi, og NMP-22 i diagnostisering av UC (P < 0.05), og kombinerer cystoskopi med andre tester ga ingen statistisk signifikante forbedringer i følsomhet.
Konklusjon: Vi viste at workup av hematuria i forhold til finansielle kostnader er ikke ubetydelig. I vår bestemt pasient serie, cystoskopi viste seg å være den mest effektive modaliteten ved diagnostisering UC, med 96% sensitivitet og 97% spesifisitet., Selv om imaging er en viktig del av øvre skrift evaluering, utvikling og bruk av bedre urin-markører kan komplettere billigere imaging modaliteter med mindre stråling.
Søkeord: Urothelial carcinoma, NMP-22, CT urogram, Pris sammenligningen
Korrespondanse: Louis S. Liou, Boston University School of Medicine, Avdeling for Patologi, 720 Harrison Avenue, Boston, MA 02118, [email protected]
Hvis du Sitere denne Artikkelen: Berookhim BM, Sethi AS, Wen CC, Cui J, Liou LS., En pris Sammenligningen av de Diagnostiske Modaliteter som Brukes i Påvisning av Urothelial Karsinom hos Pasienter Under Evaluering for Hematuria. UIJ. I Trykk. doi:10.3834/uij.1939-4810.2008.12.01
Innledning
Blæren kreft er en av de mest vanlige urologisk kreft, med en estimert forekomst av 61,420 i Usa i 2006. Det er det fjerde vanligste kreftformen hos menn og den niende mest vanlige hos kvinner . Det er en sykdom for eldre, med ca 80% av tilfellene blir diagnostisert hos pasienter over 60 år., Den vanligste presenterer symptom er hematuria, som er vanligvis intermitterende, makroskopiske (brutto) eller mikroskopisk, og smertefri. Studier har vist at 6% til 12% av hematuria evalueringer gi diagnoser av urothelial carcinoma (UC) .
viktigheten av hematuria evaluering har blitt godt etablert på grunn av sin angivelse av betydelig urologiske sykdommer . Den Amerikanske Urologiske Association Beste Praksis Retningslinjer for evaluering av mikroskopiske hematuria anbefaler bruk av øvre skrift bildebehandling, cystoskopi, og urin cytologi hos pasienter med risikofaktorer for UC ., Urin-markører, som for eksempel kjernefysisk matrix protein-22 (NMP-22), har vist verktøy i evalueringen av hematuria, så vel . Til tross for alt dette, er en omfattende gjennomgang av litteraturen med hensyn til hematuria evaluering utført av Rodgers et al. indikerer at ingen enkelt undersøkelse hittil har forholdt seg fullstendig diagnostisk prosess for hematuria, eller har en studie som evaluerte effekten av disse diagnostiske algoritmer, og til slutt, ingen økonomiske kostnader har blitt undersøkt.,
Den første presentasjonen av brutto hematuria eller flere episoder av mikroskopiske hematuria garanterer en full urologiske evaluering (øvre skrift bildebehandling, cystoskopi, og urin cytologi) på grunn av sin angivelse av potensielt betydelig urologiske sykdommer . CT skanner er ofte brukt som øvre skrift imaging modalitet av valget. Urin biomarkører analyser, inkludert tester for NMP-22, har vist seg nyttig i diagnostisering av UC så vel . Anslagsvis 500,000 1,000,000 hematuria evalueringer som er utført per år på grunn av prosenter som gir en diagnose av UC., Forutsatt at CT-skanner, cystoscopies, og urin cytologies er utført og som er innhentet fra alle pasienter, anslår vi at den direkte medisinske kostnader til evaluering av hematuria til å være mellom $518 millioner til $1.04 milliarder kroner per år i Usa. I denne studien, vil vi vurdere vår erfaring med den aktuelle diagnostisk tilnærming og direkte medisinske kostnader forbundet med evaluering av hematuria i en urban befolkning, evaluere følsomhet, spesifisitet og effektivitet.,
Metoder
Vi utført en retrospektiv gjennomgang av 744 påfølgende pasienter som gjennomgikk en første vurdering for grov eller mikroskopiske hematuria ved vår institusjon fra oktober 1999 til April 2005. Mikroskopiske hematuria er definert av den Amerikanske Urologiske Association Beste Praksis Retningslinjer som 3 eller flere røde blodlegemer per high-power-feltet på mikroskopisk vurdering fra 2 av 3 urinalysis prøver . Kliniske data på disse pasientene ble innhentet gjennom en gjennomgang av kart og søk av våre hematuria database som er godkjent av en institusjonell gjennomgang bord., Av de 744 personer, 373 påfølgende pasienter som gjennomgikk cystoskopi, CT urogram, og hadde urinprøver sendt for cytologi og NMP-22 var inkludert i analysen. Andre studier (renal ultralyd, intravenøs pyelogram (IVP), MR, etc.) ble utført etter behov. Medicare dekning priser fra 1. januar 2006 ble brukt som grunnlag for direkte medisinske kostnader for hver av disse modalitetene. Cytologi ble samlet inn fra enten kansellert eller barbotaged prøver, mens NMP-22 ble samlet inn fra annullert prøver bare.,
Cytologi resultatene ble rapportert av personalet patologer ved vår institusjon. Bare cytologi resultatene rapporteres som «positive» ble definert som positiv for UC. Alle andre resultater, inkludert mangel av tumor celler og atypisk, mistenkelig, moderate, eller alvorlig dysplasi, ble definert som negative resultater. En positiv verdi for NMP-22 ble satt på større enn eller lik 10 U/ml . CT urograms ble tolket av ansatte radiologer ved vår institusjon.
Resultater
Vår analyse inkludert 373 pasienter (Tabell 1)., Median alder av befolkningen var 52, med et utvalg fra 18 til 87 år, og 209 pasienter var menn og 164 kvinner. Av 373, 157 pasienter hadde brutto hematuria, mens 216 pasienter hadde microhematuria. 131 pasienter hadde en historie av bruk av tobakk, 19 hadde en historie av prostatakreft (13 pasienter med strålebehandling, 2 med prostatektomi, og 1 med brachyterapi) og 21 pasienter hadde en før stein historie.
UC ble den endelige diagnosen i 26 pasienter (7%; 20 menn, 6 kvinner). Det var 25 tilfeller av blæren UC, og 1 tilfelle av UC i nedsatt bekkenet., Disse resultatene ble også stratifisert i henhold til klasse-og trinn (Tabell 2 og Tabell 3). Av disse pasientene, 24 presentert med brutto hematuria og 2 med mikroskopiske hematuria. Det var 9 røykere med et 20-pack pr. år eller større historie, mens resten var ikke-røykere. 19 pasientene var over 60 år.
De øvrige diagnoser inkludert steiner (68 pasienter), godartet prostatahyperplasi (34), blærekatarr (18), urinveisinfeksjon (16), prostata kreft (3), nefrogen leveradenom (1), schistosomiasis av blæren (1), urachal adenocarcinoma (1), og idiopatisk hematuria (231)., Pasienten presenterer med schistosomiasis hadde en negativ cytologi og NMP-22, mens pasienten med urachal adenocarcinoma hadde en atypisk cytologi og negativ NMP-22 resultat.
I diagnostisering av UC, sensitivitet og spesifisitet ved cystoskopi var 96% og 97% henholdsvis (Tabell 4). Dette var bedre enn følsomheten av cytologi (27%), NMP-22 (73%), og CT urogram (62%). Forskjeller i følsomhet for CT urogram (P = 0.003), NMP-22 (P = 0.0339), og cytologi (P = <0.0001) var statistisk signifikant i forhold til cystoskopi., Det var imidlertid ingen statistisk signifikant forskjell i spesifisitet blant hver enkelt tester. Cystoskopi alene savnet ingen tilfeller av blæren UC i vårt eksempel. Den eneste UC av de øvre luftveiene var savnet av alle modaliteter, bortsett fra NMP-22. Urin cytologi var den mest spesifikke diagnostiske modalitet, med et positivt resultat indikerer UC 100% av tiden i vårt eksempel. På samme måte, sin positive prediktive verdien var også 100%, noe som indikerer dens mulige verktøy i å verifisere tilfeller av UC. NMP-22 og CT urogram hadde spesifisitet for 76% og 98%, henholdsvis., CT urogram også gitt diagnoser for andre patologier, som er nevnt i (Tabell 5).
kombinasjonen av cystoskopi med andre tester ga ingen statistisk signifikante forbedringer i følsomhet når sammenlignet med cystoskopi alene. Spesifisiteten av en hvilken som helst kombinasjon av testene var lavere enn for cystoskopi alene (med unntak av cystoskopi og/eller cytologi), noe som indikerer en økning i falske positiver med ytterligere tester.
Med hensyn til kostnader, urin cytologi hadde en direkte medisinske kostnader basert på Medicare er 2006 refusjon tidsplan for $14.84., NMP-22 hadde en direkte medisinsk kostnad på $29.07, cystoskopi koste $412.93, og CT urogram (belastet som CT abdomen og bekken) var $607.64 (Tabell 6). Gjennom å dele den direkte medisinske kostnadene for hver modalitet av den observerte følsomhet, kostnaden per diagnose av NMP-22 ble bestemt som $39.82, cytologi var $54.96, cystoskopi var $430.14, og CT urogram var $989.06.
Diskusjon
Som vist i våre resultater, cystoskopi er den mest nøyaktige metoden for evaluering av hematuria ved vår institusjon., Imidlertid, visualisering av lesjoner med cystoskopi hos pasienter med signifikant hematuria eller med flatskjerm neoplasi er vanskelig, og kan brukes til å vurdere de øvre urinveiene. På grunn av disse begrensningene, urin tester spille en vesentlig rolle i hematuria arbeid-up. Urin-markører, inkludert NMP-22, blære svulst antigen (BTA), og telomerase, har alle vist seg å ha en høyere følsomhet, og en lavere spesifisitet enn cytologi for påvisning av UC i en meta-analyse av 42 studier ., Tidligere forskere har vist at både cytologi og NMP-22 er følsomme for påvisning av høy klasse UC . I tillegg har det blitt vist at øvre skrift UC er ofte et høyere stadium og høyere karakter sykdom enn blæren UC . Tilfeller av øvre skrift UC, derfor kan bli oppdaget tidligere i faget sitt med bruk av en kombinasjon av urin-markør(s) og cytologi.
I vår pasient befolkningen, at alle tilfeller av UC ble diagnostisert ved hjelp av en kombinasjon av cystoskopi og NMP-22, med NMP-22 er den eneste metoden som indikerte tilstedeværelse av 1 øvre skrift UC (Klasse 2, Scene-Ta)., Det bør bemerkes at denne saken viste atypi på urin cytologi, og i kombinasjon med NMP-22 funn, utløst ytterligere workup av øvre trakter i denne pasienten. I dag, blære-markører er ikke ofte brukt av profesjonelle på grunn av økte kostnader uten betydelig forbedring i spesifisitet sammenlignet med cytologi. Imidlertid, sin verktøyet er klart i tilfeller som for eksempel den øvre skrift svulst. Disse markørene kan gi utøveren et ytterligere bevis for å støtte bruk av mer omfattende diagnostiske modaliteter i pasienter med ellers normal workups.,
En rekke institusjoner har valgt CT-scan som øvre skrift imaging modalitet av valget fordi det er valg av radiologisk klinisk praksis og på grunn av dens potensial for diagnostisering av andre forhold, blant annet urolithiasis, renal og perirenal infeksjon, og tilhørende komplikasjoner. I tillegg, nyere dokumentasjon viser overlegenhet av CT urography å excretory urography i den innledende evaluering av hematuria for alle mulige årsaker, inkludert UC . Med hensyn til de øvre luftveiene UC, Albani et al., rapportert at blant 259 pasienter vurdert med CT urogram, 6 tilfeller av nedsatt bekken massene var nøyaktig diagnostisert, bedre resultater sett med intravenøs pyelography (IVP), mens den eneste nedsatt bekken masse gikk ubemerket. Mens du viser sin effekt, dette innebærer en 2,3% forekomsten av øvre skrift UC blant alle pasienter som vurderes for hematuria. Dette er godt over studert estimater og indikerer at 0,5% av alle urothelial svulster er funnet i de øvre luftveiene ., Dette er trolig på grunn av høy risiko populasjon av pasienter sett i Cleveland Clinic, og kan forklare forskjellen i resultatene sammenlignet med vår studie. Forfatterne konkluderer med at CT urogram kan være best brukes hos pasienter med høy risiko for sykdom, som forventet sensitivitet og spesifisitet av bildebehandling ville være forventet å være ganske lavt med sin lave avkastningen i pasienter uten noen UC risikofaktorer.
CT urogram viste seg nyttig i påvisning av urolithiasis og andre forhold, som vist i Tabell 5., Det er interessant at ingen tilfeller av nedsatt massene ble diagnostisert med bruk av CT-scan blant 373 pasienter analysert i denne studien. Pasienter med nedsatt massene var sannsynlig utelatt fra vår studie basert på vår inkludering parametere som krever bruk av alle 4 diagnostiske modaliteter. Ut av den store bassenget av 744 pasienter, 2 ble funnet å ha nedsatt massene. Våre resultater tyder på at CT-scan kan være en kostbar del av hematuria evaluering for pasienter og kunne brukes mer selektivt i en høyere risiko befolkningen for UC.,
Den betydelige kostnader forbundet med evaluering av hematuria har blitt beskrevet tidligere, men generelt inkludert eldre imaging modaliteter . Kostnaden for en full evaluering inkluderer alle 4 tester i disse pasienter er $1064.48 (Figur 1). Å anvende gjeldende refusjon priser til vårt eksempel viser at disse 4 tester førte til direkte medisinske kostnader på $397,051 ($1064.48 x 373 pasienter), hvorav $226,650 var rede for CT-skanning, som gjorde ikke gi unik informasjon i diagnostisering av UC.,
I vår pasient befolkningen, bruk av ultralyd, nemlig renal ultralyd (direkte medisinske kostnader = $94.52), kan vise seg å være mer kostnadseffektiv enn CT scan, når det brukes i forbindelse med cystoskopi og urin markører i evalueringen av øvre og nedre urinveiene i utvalgte pasienter presenterer med hematuria. Dette har også vært vist i Rodgers studie , med en dramatisk forbedret kostnadseffektivitet ved hjelp av renal ultralyd over CT-skanning i pasienter med lav risiko for vesentlige urologiske sykdommer., Analysen har også vist at bruk av ultralyd etterfulgt av CT-skanning er rimeligere enn bruk av CT-scan alene i diagnostisering betydelig sykdom i høy-risiko pasienter (pasienter med en sannsynlighet for sykdom ≥ 30%). Det bør imidlertid bemerkes at ingen forskning har vært utført om utfall på grunn av en forsinkelse i bildebehandling ved hjelp av CT-scan. Ved hjelp av renal ultralyd i stedet for CT-skanning ville bringe direkte medisinske kostnader av en hematuria evaluering ned til $551.36, 48% billigere enn dagens standard.,
Gitt disse funnene, mener vi at pasienter med lav risiko for UC basert på presentasjon (mikroskopiske hematuria med et fravær av risikofaktorer for UC) bør vurderes med bruk av cystoskopi, urin-markører, cytologi og nedsatt sonography i motsetning til CT urogram. Men, gitt gjeldende data om sensitivitet og spesifisitet av NMP-22, tror vi ikke at bruk av urin markører med sonography kan erstatte bruken av CT urogram i høy-risiko pasienter., Ytterligere forbedringer i urin-markører med hensyn til sensitivitet og spesifisitet, så vel som reduksjoner i kostnadene for disse testene, er nødvendig før implementering av rutinemessig bruk og kan erstatte bruk av dyre, men kraftig røntgenologisk imaging slik som CT. Randomiserte, prospektive studier må utføres for å undersøke andre modaliteter i hematuria workup for å kjøre ned kostnadene av denne felles, men potensielt alvorlige indikator på betydelige sykdom.,
Det er klare begrensninger knyttet til denne studien, inkludert sin retrospektive design, liten utvalgsstørrelse, og dens representasjon av en enkelt institusjon erfaring. Det er vanskelig å trekke sikre konklusjoner basert på en liten undergruppe av pasienter. Det er imidlertid viktig å være oppmerksom på de spørsmål som reises om kostnadseffektivitet av brukte modaliteter i evaluering av hematuria., Disse spørsmålene kan føre til ytterligere prospektive studier for å undersøke effekten og kostnadseffektiviteten av hematuria diagnostisk algoritme i påvente av de stigende kostnadene for klinisk diagnostikk i hematuria av den aldrende befolkningen.
Konklusjon
Vi vise at workup av hematuria i forhold til finansielle kostnader er ikke ubetydelig. I vår pasient befolkningen, cystoskopi var den mest sensitive og spesifikke modalitet. CT urogram bidratt til diagnostisering av mange urologiske sykdommer stater, men de fleste var av godartet opprinnelse., Det gjorde imidlertid legge mest mulig til kostnaden av den diagnostiske workup uten å bidra vesentlig til identifisering av UC i våre pasienter, siden det kun er én pasient hadde øvre skrift TCC. NMP-22 var den eneste metoden som er diagnostisert øvre skrift svulst, men hadde lavere spesifisitet enn noen av de andre 3-tester.
