Good Mood

Kunnskap om epidemiologi av hjerneslag har økt de siste tiårene, selv om det er godt etablert at hjerneslag er forbundet med en høy risiko for død, spesielt i de første ukene etter angrepet. Studier av insidens og dødelighet har vist at case-fatality priser varierer mye mellom bestander.,1,2 Få studier som har vært publisert på den langsiktige prognosen etter hjerneslag, og de er noe heterogene når det gjelder studie mål, design, og fagene som er undersøkt.

Studier av påvirkningsfaktorer og sannsynligheten for overlevelse og på ulike tidspunkter etter indeksen hjerneslag har tatt med alle slag,3 første slag,4-6 eller hjerneinfarkt,7-10, med vekt på hjerneslag subtype,alder 11,12 eller ledelse.,13 absolutt risiko for død etter et hjerneslag er en passende variabel i analysene av prognostiske faktorer, men slutninger trekkes fra absolutt overlevelse sannsynligheten kan være begrenset fordi de fleste slagpasienter var i sin 70-tallet eller 80-tallet. Noen community-baserte studier har inkludert sammenlikning av dødelighet etter hjerneslag med dødelighet og dødsårsaker i befolkningen på samme alder og kjønn.,4-6,14

I denne artikkelen beskriver vi den langsiktige absolutt og relativ risiko for dødsfall og dødsårsaker av en stor, alternativknapp som ikke er merket, community-basert kohort av slagpasienter som er registrert i dansk del av Verdens helseorganisasjon (WHO) MONICA (Overvåking av Trender og Påvirkningsfaktorer i Hjerte-og Karsykdommer) Prosjekt og sammenligne dem med bakgrunn befolkningen som den kohorten som ble trukket.,

Fag og Metoder

Et slag register ble etablert i Glostrup Befolkningen Studier i 1982, med sikte på å overvåke slag hendelser i samfunnet over en 10-års period15 og bidrar med data til den SOM MONICA Prosjektet.1,2

Den danske MONICA befolkningen var definert som alle innbyggere (ca 330 000) av 11 kommuner i København Fylke. Hjerneslag hendelser ble registrert blant subpopulasjon i alderen 25 år eller eldre (ca 210 000), og godkjent, uavhengig av overlevelse status og sted for forekomst og ledelse., Flere og overlappende kilder ble brukt til å identifisere slag både blant innlagt på sykehus, og nonhospitalized pasienter. Detaljene i saken ascertainment ble beskrevet nylig.15

Hjerneslag ble definert som raskt utvikler tegn på fokale (eller global) forstyrrelse av cerebral funksjon varig >24 timer (med mindre avbrutt av kirurgi eller død), med ingen åpenbare nonvascular årsak; studiepopulasjonen inkluderte pasienter presenterer med kliniske tegn og symptomer som tydet på subarachnoid blødning, intracerebral blødning, eller cerebral infarkt.,

På slutten av 1991, da hjerneslag registrere ble fullført, 5262 slag hendelser hadde blitt registrert prospektivt for 10 år. Hendelsene ble inndelt i første eller tilbakevendende og i kritisk eller nonfatal, et dødelig slag blir definert som en som døden inntraff innen 28 dager. Alle pasientene ble fulgt opp for vital status for minst 5,5 år (range, 5.5 15.5 år) og for årsakene til død i minst 4 år (range, 4 til 14 år)., Data ble innhentet ved å spille inn en link til den danske Sivil Registrering System, og dødsårsaken Registeret på bakgrunn av den unike person-nummer (et 10-sifret kode, inkludert fødselsdato). Data om dødsfall og dødsårsaker i den generelle befolkningen er dekket av hjerneslag register (dansk MONICA befolkningen), fordelt etter kjønn, alder og kalender år, ble avledet fra den samme offisielle registre., Forventet antall dødsfall i den generelle befolkningen ble beregnet for hvert kjønn ved beregning av alder og tid-spesifikk person-års observasjon multiplisert med lik alder – og tidsspesifikke befolkningen død pris. Standardiserte dødelighet forholdstall (SMRs) og overflødig dødelighet (EDRs) ble estimert og 95% konfidens grenser ble etablert etter at det ble antatt at antall dødsfall fulgte en Poisson-fordeling. Den SMR er kvotienten av den observerte til forventet antall dødsfall, og EDR er observert minus forventet antall dødsfall per 1000 person-år., Den SMR er egnet for å sammenligne dødeligheten blant slagpasienter med befolkningen generelt, mens EDR er et mål for den overskytende antall dødsfall på grunn av sykdom over at forventet. SMRs og EDRs ble beregnet for alle dødsårsaker, og SMRs ble beregnet for spesifikke dødsårsaker: hjerte-og karsykdommer, kreft, andre sykdommer, ulykker og selvmord. Informasjon om årsak til død etter en nonfatal hjerneslag (ie, blant 28-dagers overlevende) var tilgjengelig for 1828 pasienter som døde før 1. januar 1996; ingen informasjon var tilgjengelig i 11 slike tilfeller.,

For pasienter som overlevde i minst 28 dager, men som den nøyaktige datoen for utbruddet av hjerneslag var ikke spesifisert, og det ble antatt å ha oppstått på den 15. dagen i den måneden. Ett hundre og sytti-tre pasienter med dødelig slag var tilfeldig tildelt en overlevelse tid mellom 0 og 27 dager da bare måned for utbruddet ble kjent og døden inntraff før den 28. dagen i den påfølgende måneden.

Hjerneslag var klinisk definert i protokoll av MONICA Prosjektet., Slaget undertype ble spilt inn for pasienter med dødelig slag som ble undersøkt postmortem og for pasienter undersøkt av bildediagnostiske teknikker innen 28 dager etter utbruddet. Tilfeller med manglende data på hjerneslag undertype var merket «akutt, men dårlig definert slag.»Etter hjerneslag ble definert som en hendelse som varer i 28 dager, valgte vi å betrakte slag som årsak til død i fatale hendelser. Derfor, vi analysert kortsiktig overlevelse i forhold til subtype av hjerneslag, men ikke videre utforske den direkte årsak til død i disse tilfellene., Fordi protokollen av MONICA Prosjektet fikk ikke inkluderer kliniske data på alvorlighetsgraden av hjerneslag eller på comorbidity i enkelte pasienter ikke våre data tillater analyser av faktorer for overlevelse.

Tid trender i overlevelse sannsynligheten opp til 5 år etter et hjerneslag ble analysert i en Cox regresjons modell som inkluderte covariates kjønn, alder ved hjerneslag utbruddet, og tid., Endringer i dødelighet i befolkningen generelt var tatt hensyn til ved å inkludere forventet antall dødsfall i modellen med «offset variabel» – anlegget i «proc phreg» – prosedyre i SAS-programvarepakke.16

Resultater

En total av 4162 pasienter med en første slag var kvalifisert for analysene. Tabell 1 viser andelen av dødelige og nonfatal slag etter kjønn og aldersgruppe.

Kortsiktig Overlevelse etter Hjerneslag Undertype

Gyldig informasjon på hjerneslag undertype var tilgjengelig for 1887 (45.3%) av pasientene., Undergrupper var cerebral infarkt i 1318, primær intracerebral blødning i 331, og subarachnoid blødning i 238. De resterende 2275 ble klassifisert som dårlig definert slag. Pasienter med subarachnoid blødning var yngre enn andre pasienter (gjennomsnittsalder, 53,1 år), mens pasienter med dokumentert cerebral infarkt eller primære intracerebral blødning var av samme alder, gjennomsnittlig alder blir 61.4 år og 62.8 år, henholdsvis., Tilstrekkelig informasjon om hjerneslag undertype var oftere er tilgjengelig for yngre enn for eldre pasienter: gjennomsnittsalderen for pasienter med dårlig definert slag var 74.0 år. Figur 1 viser Kaplan-Meier estimater av overlevelse sannsynligheten for hvert slag undertype og dårlig definert slag. Kortsiktig overlevelse sannsynligheten var klart best for cerebral infarkt og fattigste for primær intracerebral blødning. Pasienter med dårlig definert slag hadde overlevelse sannsynligheter som ligner de med kjent cerebral infarkt, til tross for deres markant høyere alder.,

Langsiktig Overlevelse

En total av 2990 pasienter (72%) overlevde sitt første slag av >27 dager, og 2448 (59%) var fortsatt i live 1 år etter hjerneslag, og dermed, 41% døde etter 1 år., Risikoen for død mellom 4 uker og 12 måneder etter første slag var 18.1% (95% CI, 16.7% til 19.5%). Etter det første året, og den årlige risikoen for død var ca 10% og holdt seg nesten konstant.

estimert kumulativ risiko for død var 60%, 76% og 86% ved 5, 10 og 15 år etter indeks hjerneslag, henholdsvis.

Figur 2 viser den langsiktige overlevelse sannsynligheten for at en person i alderen 65 på tidspunktet for første nonfatal slag. Prognosen var bedre for subarachnoid blødning enn for de andre 3 kategorier (P<0.,001, justert for effekten av kjønn og alder). Det var ingen forskjeller i langsiktig overlevelse for de andre 3 kategorier (P=0.16).

Tabell 2 viser SMRs og EDRs for menn og kvinner etter alder gruppe for ulike perioder etter en nonfatal slag., De som hadde overlevd sin første strøk av 4 uker hadde nesten 5 ganger større risiko for å dø innen 1 år etter hjerneslag enn personer på samme alder og kjønn i den generelle befolkningen i samme geografiske område. Overflødig risiko for død var betydelig høyere for kvinner enn for menn i løpet av det første året etter et hjerneslag, men var ikke signifikant mellom kjønnene etter det første året.

gjennomsnittsalderen på hjerneslag var 67.2-årene 1982-1986 og 68.7-årene 1987-1991., Overlevelse sannsynligheten er betydelig forbedret i løpet av observasjonsperioden for pasienter med infarcts eller dårlig definert slag. Figur 3 viser, som et eksempel, overlevelse sannsynligheten for at en person i alderen 65 år med utbruddet av cerebral infarkt eller dårlig definert slag under 1982-1986 sammenlignet med 1987-1991. Forskjellen er statistisk signifikant (P<0.01). Overlevelsen kurver viser at risikoen for akutte og tidlig død ikke skiller seg ut, men sannsynligheten for langsiktig overlevelse økte etter det første året utover indeks slag.,

dødsårsaker

To tredjedeler av pasientene med nonfatal slag som senere døde av vaskulære sykdommer (Tabell 3). Dødelighet på grunn av alle hjerte-og karsykdommer var nesten 4 ganger høyere enn det som er i bakgrunnen befolkningen (Tabell 4)., Flere pasienter døde av cerebrovaskulær sykdom enn av hjerte-og karsykdommer, spesielt kvinner. Risiko for cerebrovaskulær død var 8 til 9 ganger av den generelle befolkningen, men det overskytende dødelighet var ikke begrenset til karsykdommer siden priser for kreft, andre sykdommer, ulykker og selvmord var også betydelig høyere enn forventet. Iskemisk hjertesykdom og andre vaskulære sykdommer var mer enn dobbelt så ofte årsaken til død enn forventet, men vaskulære sykdommer andre enn hjerneslag bidratt bare litt mer enn andre sykdommer til den samlede overskudd dødelighet., Frekvensen av andre sykdommer, ulykker og selvmord som dødsårsak var omtrent dobbelt så stor som for den generelle befolkningen, og hjerneslag overlevende hadde også en statistisk signifikant 26% økning i risikoen for å dø av kreft.,

Diskusjon

I dette samfunnet-basert studie, der vi fulgte opp umarkert pasienter med en første slag for en tilstrekkelig lang tid og i tilstrekkelig store tall for nøyaktig statistikk på absolutt og relativ langsiktig risiko for død, og våre resultater er i samsvar med de tidligere undersøkelsene, viser at den høyeste risikoen for død er i den akutte fasen av et hjerneslag, og deretter gradvis avtar., Mer enn 1 år etter første slag, overflødig dødelighet ser ut til å flate ut, risikoen for død er omtrent det dobbelte av den generelle befolkningen. I Oxfordshire Community Stroke Project,5 675 pasienter med en første slag ble fulgt opp for opp til 6,5 år, og den relative risikoen for død ble funnet å variere mellom 1,1 og 2.9 i 2 til 6 år etter hjerneslag. I Perth Community Stroke Study,4 i hvilke 362 pasienter med en første slag ble fulgt opp i 5 år, den relative risikoen for død utover 1 år etter slaget var mellom 2.0 og 2.3., Loor et al6 følges opp 221 pasienter opp til 3 år og rapportert den relative risikoen for død til å bli 2.0 i intervallet 2 til 3 år etter hjerneslag. Vi fant en SMR ≥2.0 for så lenge som 10 til 15 år etter den første slag. Derfor kan vi konkludere med at personer som overlever hjerneslag har en vedvarende overskudd risiko for død, som fortsatt er minst dobbelt så stor som bakgrunn befolkningen.

Case fatality priser varierer mye mellom bestander,1 og det har blitt funnet ofte at age-standardisert case fatality priser er høyere for kvinner enn for menn., Vi fant ut at, etter 4 uker, kvinner fortsatte å ha en høyere risiko for å dø enn menn for så lenge som 1 år etter hjerneslag. Den kvinnelige slag ofrene var eldre enn menn, men effekten av alder ble kontrollert for i analysene, og ikke våre data gi noen forklaring på forskjellen. En tilsvarende forskjell ble funnet i en undersøkelse i Netherlands6; i andre community-baserte studier, risikoberegninger ikke ble rapportert av sex.

Den hyppigste årsaken til død hos pasienter med nonfatal slag var hjerte-og karsykdommer (enten cerebrovascular sykdom eller hjertesykdommer)., Fordelingen av dødsårsaker er lik den vi finner blant 30-dagers overlevende i andre studier: cerebrovaskulær sykdom sto for 43% og andre vaskulære årsaker for 26% av alle dødsfall i Nederland,6 og tilsvarende tall var 36% og 34% i Oxfordshire5 og 27% og 31% i Perth, Australia.4 fant Vi at 32.1% av dødsfall etter nonfatal slag var på grunn av cerebrovaskulær sykdom og 22.7% til iskemisk hjertesykdom., I sammenligning med bakgrunn i befolkningen, risiko for død av hjerte-og karsykdommer annet enn slag var mer enn dobbelt så mye som forventet (Tabell 4), og estimert risiko for død av cerebrovaskulær sykdom var mer enn 8-fold som forventet. Iskemisk hjertesykdom og vaskulære sykdommer andre enn hjerneslag bidratt litt mer enn gjorde kategorien «andre sykdommer» til den samlede overskudd dødelighet. Den relative fordelingen av dødsårsaker kan imidlertid være partisk., Siden våre analyser var basert på offisielle død statistikk, er det sannsynlig at SMRs for cerebrovaskulær sykdom er overvurdert, fordi bekrefter leger kan lettere ha spilt inn «cerebrovaskulær sykdom» som årsak til død, da det fantes en historie med slag og ingen mer innlysende spesifikk årsak. Forholdene for hjerte-og karsykdommer og andre sykdommer kan være undervurdert for samme grunn, mens registrering av kreft dødsfall, ulykker og selvmord er mindre sannsynlighet for å bli påvirket.,

finne som døde av kreft var hyppigere, kan gjenspeile en forening med hjerneslag som et resultat av felles risikofaktorer som for eksempel røyking. Det var en tendens til overmål dødelighet av lungekreft blant mannlige, men ikke blant kvinnelige slagpasienter (data ikke vist), mens dødsfall av kronisk bronkitt og emfysem var mer utbredt blant kvinnelige pasienter, men ikke blant de mannlige pasienter (data ikke vist).,

En grad av funksjonshemming etter et hjerneslag som gjorde at pasienten ikke kvalifiserer for antineoplastisk behandling kan også ha spilt en rolle i overkant dødelighet av kreft, og denne faktoren kan på samme måte har begrenset mulighetene for effektiv behandling av noen annen tilstand, og dermed regnskapsmessig i en del for det overskytende død priser. I studien i Perth, fysisk funksjonshemming før et slag økt risiko for død av hjerneslag pasienter; vi antar at poststroke funksjonshemming kan ha en lignende effekt.

Funksjonshemmede personer kan også ha en høyere risiko for ulykker, særlig falls., I studiet av Loor et al,6 ble det funnet at 5 av 62 avdøde pasienter (8%) døde av komplikasjoner etter et brudd i lårbeinet. Det kan bare bli spekulert i at poststroke depresjon kan føre til selvmord.

I lys av definisjonen i protokollen for den SOM MONICA Prosjekt av et slag hendelse, har vi analysert overlevelse sannsynligheten etter et dødelig slag med slag undertype og ikke ved direkte eller indirekte årsaker til død., I studier som direkte årsak til død innen 30 dager etter at første slag var undersøkt,4-6 død var på grunn av cerebrovaskulær sykdom i 91% av pasientene i Oxfordshire Community Stroke Project og i 85% i Perth Community Stroke Study. Loor et al6 fant at bare 1 av 58 pasienter ikke dør av indeksen slag. En studie i Rochester, Minn, inkludert 10 slag av usikker type i analysene av cerebral infarkt fordi det ble antatt at den overveldende majoriteten av pasientene hadde hatt en hjerne infarkt., Vi ble fristet til å komme frem til en liknende konklusjon etter vår kategori for dårlig definert slag fordi overlevelse kurver for verifiserte cerebral infarkt og dårlig definert slag var nesten identiske. Men kullet ble etablert i en periode da bildediagnostiske ble mindre brukt enn i dag. En nøyaktig diagnose ble etablert oftere hos yngre enn hos eldre pasienter, og en komplett workup ble antatt å ha blitt gjort oftere for pasienter som presenterer med alvorlige symptomer og mistenkt for å ha intrakraniell blødning.,

Fordi noen diagnoser ble etablert postmortem, kortsiktig overlevelse for pasienter med særlig hjerneslag undertyper er partisk. Den kortsiktige prognoser ble antatt å være bedre for alle pasienter med cerebral infarkt enn for de som dette undertype ble diagnostisert. Bare overlevelse for pasienter med subarachnoid blødning kan bli ansett for å være objektive. Disse pasientene utgjorde 6% av det totale, og vi anser det som lite sannsynlig at det var mange tilfeller av dette undertype blant de dårlig definert slag.,

Våre funn viser tydelig at hjerneslag er en medisinsk nødsituasjon med en høy risiko for død kort tid etter utbruddet. Utvalget skjevhet i risiko-estimater for undergrupper av hjerneslag endrer ikke det faktum at hemoragisk slag er ofte mer dødelig enn hjerne infarkt, illustrerer hvorfor relativt få tilfeller av blødninger komplikasjoner kan balansere terapeutisk gevinst på rask behandling av cerebral infarkt.,

Våre funn tyder på at sannsynligheten for en langsiktig overlevelse var betydelig bedre for pasienter med iskemisk eller dårlig definert slag under 1987-1991 enn for pasienter med hjerneslag utbruddet i begynnelsen av studieperioden. En tilsvarende forbedring i overlevelse over tid ble funnet i nord-Sverige.17 I tidligere analyser av alle slag,15 vi fant ingen positiv tid trend i kortsiktig overlevelse: alder-justert 28-dagers case fatality priser ikke endres vesentlig i løpet av 1982-1991, og forbedringen var begrenset til de som overlevde lenger., Våre data tilbyr ikke noen spesifikk forklaring fordi vi hadde ingen informasjon om hjerneslag alvorlighetsgrad eller comorbidity. Vi vet imidlertid at forekomst av hjerneslag redusert.15 og Vi anser dette for å være delvis et resultat av forbedret primær forebygging, særlig kontroll av hypertensjon., Bevissthet om virkemidler for å forebygge hjerte-og karsykdommer generelt økt i løpet av 1980-tallet, og det var på slutten av dette tiåret at warfarin ble vist å være effektiv i å forebygge hjerneslag hos pasienter med arteriell atrieflimmer; dette var også tiden da begrepet dedikert slag enheter ble innført. Ingen slik enhet var tilgjengelig for pasienter som er inkludert i denne undersøkelsen, men vi har stor tro på at fokus på aktuelle slag ledelsen har hatt en positiv innflytelse på pasientbehandlingen.,

Vi har pekt på hjerneslag-relaterte funksjonshemming som en mulig forklaring for den overskytende dødelighet fra andre sykdommer, kreft, ulykker og selvmord. Hvis denne antagelsen er riktig, er det understreker behovet for bedre rehabilitering for å minimere poststroke funksjonshemming. De viktigste risiko for hjerneslag overlevende er tilbakevendende cerebrovaskulær sykdom, som var >8 ganger høyere enn i bakgrunnen befolkningen og mye mer uttalt enn det overskytende risiko for død av andre årsaker, inkludert iskemisk hjertesykdom., I vår mening, dette er et sterkt argument i favør av å fortsette og øke innsatsen innen videregående hjerneslag forebygging.

forekomsten av hjerneslag er redusert,15 og presentere resultatene tyder på at langsiktige overlevelsen bedret seg i Danmark i en tid da det ble klart at strek er et folkehelseproblem. Denne utviklingen kan være et resultat av bedre forebygging, bedre ledelse eller, mer sannsynlig, en kombinasjon av de to.

Fotnoter