DISKUSJON
Intestinal obstruksjon står for omtrent 20% av alle kirurgiske innleggelser for akutt abdomen i Usa, og de fleste av disse er SBO.25 etiologien av SBO er oftest knyttet til sammenvoksninger etter forrige elektiv buk og bekken kirurgi. Hernias og neoplasi er de neste 2 viktigste årsakene i velstående land, med mindre bidrag fra infeksjoner, inflammatoriske tarmsykdommer, intussusception, og gallestein ileus.,26 Lim SBO ofte rammer relativt unge pasienter og kan gjentas over pasientens levetid. Mange av disse pasientene krever operative inngrep. Ved å utnytte NSQIP data, vi undersøkte risikofaktorer som bidrar til sykdom og dødelighet av voksne som krever enten adhesiolysis eller tynntarm reseksjon for lim SBO.
En rekke studier har fokusert på den innflytelse av den opprinnelige indeksen drift på i løpet av lim SBO, svar til konservativ behandling, behovet for kirurgiske inngrep, og gjentakelse.,27-29 Saken et al29 fant at lim SBO etter et tidligere tynntarmen reseksjon var mer sannsynlig å være komplett og krever operative inngrep enn en selvklebende SBO etter operasjonen for appendektomi, kolon reseksjon, mage reseksjon eller reparasjon, eller gynecologic reseksjon. Intervallet mellom en pasient som er de nyeste laparotomi og første opptak for sammenvoksninger er distribuert., I en serie av >2000 pasienter som følges for >10 år etter abdominal kirurgi, Ellis30 bemerket at 1% av pasientene utviklet SBO sekundært til sammenvoksninger i løpet av 1 års drift. Men 20% av pasienter som noensinne er utviklet for SBO hadde diagnosen mer enn 10 år senere. Tidsintervallet for obstruksjon tendens til å bli lengre etter appendektomi og herniorrhaphy enn etter kolorektal og gynecologic prosedyrer.,
Selv om det er variabel pris avhengig serien blir rapportert, opp til 30% av pasientene presenterer med lim SBO krever operative inngrep.9 tilbakefall etter første opptak og enten nonoperative eller operativ behandling av lim SBO er også variabel. Barkan et al31 funnet en 5-års tilbakefall av ca 20% følgende operative og 40% følgende nonoperative behandling av første episoder., Landercasper et al15 rapportert at 10% av pasientene å ha en operasjon og 17% av de som ikke gjennomgår operasjon til slutt kreves et operativt inngrep for SBO med en gjennomsnittlig oppfølging tid på 4,4 år. Gjeldende data ikke kan redegjøre for antall pasienter innlagt til VA sykehus for nonoperative behandling av lim SBO. Men frekvensen av et sekund laparotomi for SBO i vår kohort over en 10-års periode var 5% til 6% i hver gruppe.
Dødelighet fra SBO har gått ned fra 50% til <3% i løpet av de siste 100 år.,15 Flere fremskritt i nonoperative ledelse har bidratt til dette dramatisk forbedring. I 1933, Wangensteen og Paine32 rapportert en operativ teknikk for å fremme en lang slange gjennom jejunum ned til det punktet av obstruksjon. Dette lettet obstruksjon i 80% av pasientene uten noen videre behandling. Denne teknikken ble senere oppnås gjennom en nonoperative teknikk, utnytte et rør som ble gått gjennom nesen.33 Den store avskrekkende til utbredt vedtakelsen av denne teknikken var forsinkelsen i passasjen av røret fra magesekken til tolvfingertarmen., Dette problemet ble overvunnet i 1978 da Douglas og Morrissey34 brukt øvre gastrointestinal endoskopi for å fremme rør inn i tynntarmen, og dermed eliminere forsinkelser i tynntarmen dekompresjon. Denne tilnærmingen er fortsatt brukes for utvalgte pasienter. Gowen14 nylig rapportert en suksessrate på 90% etter en prøveversjon av langt rør dekompresjon for 48 til 72 timer.
En av de åpenbare anvendelser av NSQIP data er å sammenligne opplevelsen av VAMC system med publiserte rapporter fra andre institusjoner og systemer., Den samlede 30-dagers dødelighet etter kirurgi for SBO i vår studie var 7,3% for adhesiolysis og 9,7% for små tarm reseksjon, som er høyere enn den oppgitte priser på <3% i litteraturen.7-9,12,15 Dette skyldes sannsynligvis det faktum at det VA består av eldre voksne (mean alderen 65-66 år i denne studien) som er mer sannsynlig at lider av medisinsk comorbidities sammenlignet med ikke-VA pasienter med SBO og også det faktum at mange serien rapport i-sykehus dødelighet, men ikke 30-dagers dødelighet., Likeledes, en 37% sykelighet rangere følgende adhesiolysis og 47% sykelighet rangere følgende tynntarmen reseksjon for SBO i VA-pasienter er noe høyere enn, men sammenlignbare til priser som er rapportert i nyere litteratur fra ikke-VA sentre (18%-30% følgende adhesiolysis og 22%-40% følgende tynntarmen reseksjon) når over alder og comorbidity faktorer er vurdert.7-9,12,15, Faktisk over 60% av gjeldende VA befolkningen undersøkt falt inn i den høyeste risikoen indeks klasser,3-5 der spådde sykelighet pris er 40% til 56%, og de foreslåtte dødelighet er 6% til 24%.,
Den mest vanlige komplikasjoner observert i denne serien i både adhesiolysis og små tarm reseksjon grupper etter kirurgisk behandling av SBO var lungebetennelse, langvarig ileus, unnlatelse av å avvenne fra ventilatoren for >48 timer, uplanlagt intubasjon, overfladisk infeksjon sår, urinveisinfeksjon, systemisk sepsis, og såret spaltedannelse. Langvarig ileus er den vanligste komplikasjonen er rapportert i mange studier av kirurgi for SBO.,3-5,7-9,12, økt frekvens av lungebetennelse, uplanlagt intubations, og unnlatelse av å avvenne fra ventilatoren er sannsynlig sekundært til økt alder av VA pasienten befolkningen og økt forekomst av røyking sammenlignet med ikke-VA befolkningen med SBO. Imidlertid, som påpekt tidligere, metoder for innsamling av data som brukes av NSQIP er signifikant mer pålitelig enn i andre rapporter.,
Den generasjon av 30-dagers sykelighet og dødelighet risiko modeller av stegvis logistisk regresjon analyse gir informasjon om den relative effekten av betydelige risikofaktorer som er målt ved den relevante odds ratio. Gyldigheten av noen mulige risikofaktorer innlemmet i NSQIP studie design har blitt bekreftet av denne studien, mens andre ikke klarte å forutsi uønskede hendelser., Preoperativ faktorer logisk av postoperative sykelighet inkludert historien om CHF, cerebrovaskulær med nevrologiske underskudd, historie med kroniske hindrende lunge sykdom, preoperativ WBC <4500/mm3, avhengig funksjonell helsestatus, preoperativ kreatinin >1.2 mg/dL, og fremme alder (i flere tiår). Intraoperatively, forurenset eller infiserte sår klassifisering og fremme ASA-klassifisering var også logisk av sykelighet., Til slutt, utføre en liten tarm reseksjon sammenlignet med adhesiolysis alene var også logisk av sykelighet.
Preoperativ faktorer som tydelig påvirker den observerte dødeligheten inkluderer historien til spres kreft, preoperativ hematokrit <38%, preoperativ natrium >145 mEq/L, preoperativ kreatinin >1.2 mg/dL, dyspné, og fremme alder (i flere tiår). Intraoperative faktorer som kan forutsi dødelighet inkluderer avansert ASA klasse og forurenset eller infiserte sår klassifisering., Forhøyet WBC var ikke en uavhengig prognostisk risikofaktor for sykdom og dødelighet. De finner at forhøyet WBC forekom oftere i tilfeller av adhesiolysis enn reseksjon understreker upålitelig arten av leukocytosis i å skille betennelse og infeksjon. Mangel på leukocytosis ikke fjerne behovet for tarm reseksjon hos pasienter med SBO.
Den potensielle risikoen for nonoperative forvaltning av SBO inkluderer tarm kamerastroppen kommer rundt halsen, nekrose, og påfølgende peritoneal og systemisk sepsis. Det er ingen pålitelig klinisk laboratorium eller tegn på tarm kamerastroppen kommer rundt halsen., Som et resultat, er et hovedmål i pasienter presenterer med SBO er å diagnostisere om kamerastroppen kommer rundt halsen er tydelig til stede, eller når dens tilstedeværelse ikke være pålitelig ekskludert. En begrensning av NSQIP data er at dataene ikke kan redegjøre for effekten av nonoperative ledelse tilnærminger til SBO. Den NSQIP ble designet for å samle inn data på en rekke av store kirurgiske prosedyrer, og det har ikke vært praktisk å inkludere alternative nonsurgical terapi data i databasen.,
En annen begrensning er at NSQIP data kan ikke skille pasienter med preoperativ imaging tester indikerer komplett versus delvis obstruksjon eller funn som tyder på tarm nekrose (ie, pneumatosis cystoids). En tredje begrensning er manglende evne til å konstruere separate regresjonsmodeller for adhesiolysis og små tarm reseksjon grupper. Utvalgsstørrelsen av NSQIP database som en helhet, selv om de store, tillater kun et begrenset estimering av den faktiske risikoen for negative utfall for enkelte prosedyrer.,
En fjerde begrensning er at disse data ikke tillater diskriminering blant de mulige grunnene til tynntarmen reseksjon. Det er, pasienter med brutto perforering kan kontoen forholdsmessig flere av sykelighet og dødelighet enn pasienter som enten gjennomgå liten tarm reseksjon for nonperforated, men iskemisk, tynntarmen eller de som har tarm ble skadet under adhesiolysis men var ikke på annen måte er unormal., Tilsvarende data i sin nåværende form ikke tillater identifisering av lekkasjer eller enterocutaneous fistler fordi hver prøve fra NSQIP databasen kan kun velges basert på en enkelt diagnose koden (i dette tilfellet, SBO). Andre variabler av interesse som kan ha betydning for behandling beslutninger og, derfor, utfall, men er ikke tilgjengelig i NSQIP database inkluderer preoperativ feber, fysiske funn (mistenkt peritonitis), og forsinkelser i oppstart av operativ behandling. Dermed ser vi at det er potensial for utvalget bias.,
En femte begrensning er det faktum at det er enkelte feil i innsamling av data (for eksempel, feilklassifikasjon av 16% av tarm reseksjon tilfeller som «ren»). Den NSQIP anerkjenner dette, og det arbeides nå med å utdanne operasjonsstuen personell vedrørende dette punktet.
En generell begrensning av å gjøre forskning i VA-systemet er at befolkningen består hovedsakelig av eldre menn som ofte har flere comorbidities og en relativt lav sosioøkonomisk status sammenlignet med befolkningen for øvrig., Men, som NSQIP database har vokst, den statistiske kraften av modeller utledet har økt. En av de store styrkene til NSQIP er at det er en gjeldende, stadig med å utvide databasen med evne til å holde tritt med hyppige endringer og fremskritt i kirurgisk teknikk og pasientbehandling. Den potensielle arten av data innsamling og bruk av avansert statistisk modellering tillater oss å bedre forutsi muligheten av våre pasienter til å tolerere foreslått drift og generere nye hypoteser for bedre preoperativ og intraoperative omsorg., Den NSQIP metodikk blir nå introdusert i ikke-VAMC sykehus. Fremtidige rapporter skal avsløre om konklusjoner nås ved hjelp av VA NSQIP data er generalizable til andre sykehus bestander.
En sjette og siste kritikk av NSQIP database har vært at de 123 VAMCs bidra til database variere mye i størrelse og i antall operasjoner utført årlig. For eksempel er det bare 4 av VAMCs utføre >140 store kirurgiske tilfeller per måned., Det har vært en forutsetning av noen som bedre kirurgiske resultater er oppnådd på sykehus med større kirurgiske volumer.35-38 Imidlertid Khuri et al39 nylig analysert forholdet mellom kirurgisk volum og utfall i 8 ofte utført operasjoner av middels kompleksitet i VAMCs. De fant at det var ingen statistisk signifikante assosiasjoner mellom prosedyre eller spesialitet volum-og 30-dagers dødelighet for noen av operasjonene som er analysert., Mens disse funnene må være validert av andre utenfor VAMC system, det gir støtte for påstanden om at kirurgisk volumet på enkelte VAMCs er svært lite sannsynlig å bli et nøyaktig mål på kvaliteten av kirurgi utført.
sykelighet og dødelighet modellene som presenteres her, gir et innblikk i den relative betydningen av ulike preoperativ og intraoperative hendelser. Odds ratio og risikoen indeks-verdiene er forskjellige måter å beregne den økte risikoen for 30-dagers sykelighet og dødelighet for hver enkelt preoperativ og intraoperative variabel., Imidlertid nytte av postoperativ risiko indekser er muligheten til å enkelt summen poenget verdier og lett fastslå sannsynligheten for 30-dagers sykelighet eller dødelighet (Tabell 6). Dette er et hendig verktøy for klinikere. Beregnet postoperativ risiko indekser for 30-dagers sykelighet og dødelighet kan være nyttig i målretting perioperative testing og støttende omsorg til høy-risiko pasienter. Fremtidige studier er nødvendig for å teste generalizability av dette nylig utviklet risk index til andre prøvene., Mens det er sant at enkelte pasient risikofaktorer er ikke endres, for eksempel bruk av steroider, helsetilstand, spres kreft og kronisk obstruktiv lungesykdom, mange av preoperativ og intraoperative faktorer som er identifisert av den NSQIP kan bli endret. Preoperativ væske-og lungeredning hos pasienter med høy serum kreatinin-nivåene, blodplater og frisk frosset plasma-transfusjoner til pasienter med lave platetall nivåer eller langvarig prothrombin ganger, og forebygging av intraoperative såret forurensning er noen av de faktorer som er identifisert som viktig for å forebygge sykdom og dødelighet., Vi forventer at analyser slik som de som utføres i denne studien vil gi en hypotese om å basere fremtidige studier utformet for å redusere risikoen for negative utfall.
