Good Mood

I denne kort anmeldelsen, vi diskutere bakgrunnen for at venstre atrial vedheng (LAA) okklusjon og støttende data på utfall følgende LAA nedleggelse.

atrieflimmer (AF) er den vanligste betydelig cardiac arytmi, som berører mer enn 33 millioner personer over hele verden.1 forekomsten øker i frekvens som befolkning aldre og som screening-programmer dokument asymptomatiske AF. Dette er en ekstremt viktig arytmi og innblandet som den nest mest vanlige etiologi for hjerneslag., Selv om oral antikoagulasjonsbehandling er gunstig å senke risikoen for hjerneslag, 1 i 10 pasienter har en kontraindikasjon mot warfarin.2 Videre, 1 i 5 pasienter i randomiserte kliniske studier for forebygging av hjerneslag avviklet nye orale antikoagulantia under oppfølging, forlater disse personene ubeskyttet. Hos pasienter som ikke tolererer enten warfarin eller nye orale antikoagulantia, store eller tilbakevendende blødning, intrakraniell skade, og som ofte fører til avbrytelse av antikoagulasjon., Nesten 40% av pasienter med risiko for hjerneslag og dermed ikke får noen antikoagulasjon på grunn av kontraindikasjon, blødning eller pasient/lege preferanser.3 Tidligere studier har rapportert at >90% av kardial emboli i nonvalvular atrieflimmer (NVAF) har sin opprinnelse i det LAA.4 LAA okklusjon dermed har dukket opp som et alternativ for hjerneslag forebygging i slike pasienter med en forhøyet risiko for hjerneslag (basert på CHADS2 eller mer vanlig CHA2DS2-VASc score) som har passende rasjonelt for å unngå oral antikoagulasjonsbehandling.,

VEKTEREN Enhet (Boston Scientific; Natick, MA) er den mest grundig studert og bare Food and Drug Administration (FDA) godkjent perkutan LAA nedleggelse enheten tilgjengelig i Usa. Det består av en semi-sfærisk nitinol ramme med en polyethylene terephthalate membran belegg for å blokkere trombe embolisering og 10 fiksering mothaker som knytter enheten til den LAA., Enheten er utplassert transseptally ved hjelp av en dedikert 14 Fr skjede og en 12 Fr levering kateteret, vanligvis under transesophageal ekkokardiografi og fluoroskopisk veiledning, men det kan også være plassert med intracardiac ekkokardiografi. Den avgjørende BESKYTTE AF (VEKTEREN Venstre Atrial Vedheng System for Embolisk Beskyttelse hos Pasienter Med Atrieflimmer) rettssaken randomisert 707 pasienter med NVAF og en ekstra risikofaktor for slag til dose-justert warfarin eller LAA lukking med VEKTER i et 2:1 mote.,5 Den primære end-point av hjerneslag, systemisk emboli, og kretsløpssystem eller uforklarlig død, oppstod i 3% i VEKTEREN gruppe versus 4.9% (prosent per 100 pasienten år) i warfarin gruppe (risk ratio 0.62; 95% konfidensintervall , 0.35-1.25). Hemoragisk slag ble lavere med VEKTEREN enheten. Det var også en reduksjon i kompositt-end-point of deaktivere slag eller død i VEKTEREN arm (RR 0.41; 95% CI, 0.22-0.82). Det var imidlertid en økning i primær-sikkerhet hendelser i VEKTEREN arm (RR 1.69; 95% CI, 1.01-3.,19), inkludert alvorlige perikardial effusjon i 5% av disse pasientene. På grunn av bekymringer om opp-front potensiell sikkerhetsrisiko, ekstra data som er nødvendig for FDA-godkjenning.

I oppfølging RÅDE (Evaluering av VEKTEREN LAA Nedleggelse Enheten i Pasienter Med Atrieflimmer Versus Langsiktig Warfarin) prøving, 407 pasienter (med en relativt høyere CHADS2 score på 2,6 sammenlignet med PROTECT-AF) var tilsvarende randomisert i en 2:1 mote til VEKTER og warfarin., Den første primære end-point av hjerneslag, systemisk emboli, eller uforklarlig død møtes ikke pre-spesifiserte ikke-mindreverdighet margin. Imidlertid, den andre co-primær-end-point med slag eller systemisk emboli >7 dager etter randomisering møtte sin statistisk ikke-mindreverdighet margin.6 Prosessuelle komplikasjoner redusert til 4,2% sammenlignet med 8.7% i BESKYTTE AF (p = 0.004). Pasient-nivå meta-analyse av de BESKYTTE, RÅDE, og fortsatte tilgang til registerdata har videre vist lavere hemoragisk slag (0.15 vs. 0.,96 hendelser per 100 pasienten års oppfølging), hjerte – /uforklarlig død (1.1 vs. 2.3 hendelser per 100 pasienten år, p = 0.006), og ikke-prosessuelle blødning (6 vs 11.3 hendelser per 100 pasienten år, hazard ratio 0.51, p = 0.006) med VEKTER Enhet sammenlignet med warfarin.7

pasientene må være på warfarin for minst 45 dager post-VEKTER. Dette regimet ble valgt for å tillate enheten endothelialization. Pasientene kan da bli slått til klopidogrel og acetylsalisylsyre (for annen 4.,5 måneder, og deretter aspirin 325 mg ubestemt tid etterpå) hvis den gjenværende lekkasje på transesophageal ekkokardiografi på 45 dager er <5 mm. En nylig publisert retrospektiv multisenter studie fant at bruk av nye orale antikoagulantia i post-VEKTEREN periode for å bli assosiert med tilsvarende priser for blødning hendelser (0.5 vs. 0.9%, p = 0.6) og kompositt enhet-relaterte trombose eller tromboembolisme (1.4 vs. 0.9%, p = 1) sammenlignet med uavbrutt warfarin.,8 Det finnes ingen randomiserte data å sammenligne effekten av VEKTEREN Enheten hos pasienter som ikke tåler selv kortsiktige antikoagulasjon. Imidlertid, i den ASAP (ASA Plavix Mulighetsstudie Med Vekter Venstre Atrial Vedheng Nedleggelse Teknologi) prøving, frekvensen av alle-føre til hjerneslag eller systemisk emboli (2.3% per år) hos pasienter med Vekteren Enheten var >60% lavere enn forventet i en befolkning med et gjennomsnitt CHADS2 score på 2,8 behandlet med platehemmende behandling.,9 En dedikert randomisert klinisk studie (ASAP OGSÅ ) av pasienter med NVAF økt risiko for hjerneslag, men som ikke er kandidater for alle antikoagulasjonsbehandling har blitt initiert, pasienter faktor som gjør det til enten Vekter og aspirin/clopidogrel eller konservativ medisinsk behandling alene med acetylsalisylsyre og/eller clopidogrel.

Noen av de andre perkutan enheter inkluderer en AMPLATZER hjerte-plugg eller AMPLATZER Amulett enhet (St. Jude Medical, Saint Paul, MN) og WaveCrest enhet (Coherex Medisinske; Salt Lake City, UT), som begge er tilgjengelig i Europa., Den AMPLATZER hjerte-pluggen består av en selvutpakkende nitinol ramme med distal lapp koblet til en proksimale plate av en artikulert midje og 6-10 par av stabiliserende ledninger rundt den distale omkretsen. Den største tilgjengelig litteratur på denne enheten (n = 1,047) viste en årlig risiko for hjerneslag 2.3% (59% lavere enn forventet basert på pasientens risiko score).10 En nyere utgave av denne enheten (AMPLATZER Amulett enhet) er rapportert å ha en lavere pris på periprocedural lekkasjer med ingen risiko for dislodgment., WaveCrest består av en nitinol ramme og utvidet polytetrafluoroethylene deksel og er en relativt kort enhet som er utformet for proksimale distribusjon. Resultater fra pågående randomiserte studier for begge disse enheter er etterlengtet.

LARIAT Sutur Levering Enhet (SentreHEART, Inc.; Redwood City, CA, usa) og i-prøving Aegis enhet (Aegis Medisinske Nyvinninger, Inc.; Vancouver, Canada) tilbyr et alternativ epicardial tilnærming til LAA okklusjon spesielt hos pasienter som ikke tåler noen antikoagulasjon eller ikke har egnet LAA anatomi for endocardial okklusjon., I de største publiserte serier for LARIAT (n = 712), prosessuelle suksess ble oppnådd i 95.5%.11,12 Prosessuelle sikkerhet bekymringer fortsatt med LARIAT på grunn av mulige LAA perforering og tamponade krever umiddelbar kardial kirurgi. Aegis-enheten har så langt vært studert bare i hjørnetann modeller.

Både åpne og minimalt invasive thoracoscopic teknikker har blitt brukt for kirurgisk LAA okklusjon, selv om tidligere data var begrenset, og ufullstendige nedleggelsen var en bekymring. Nyere enheter, for eksempel epicardial Atriclip system (AtriCure, Inc.,; Mason, OH) kunne tilby overlegen priser effektive okklusjon. Gjeldende European Society of Cardiology og American Heart Association/American College of Cardiology retningslinjene foreslår at kirurgisk eksisjon av LAA kan vurderes hos pasienter som gjennomgår kardial kirurgi eller thoracoscopic atrieflimmer kirurgi (Klasse IIB).13

Noen av de barrierer som hindrer den utbredte bruken av LAA okklusjon inneholde tekniske ferdigheter, risikoen for komplikasjoner, mangel på direkte sammenlignbare data mot nye orale antikoagulantia, og pris/refusjon problemer., Operatør erfaring med VEKTEREN Enheten er bedre, og den komplikasjon renten er lav, selv med nye operatører i den virkelige verden post-FDA-godkjenning erfaring.14 Mer sammenlignbare data vil være tilgjengelig på LAA inneslutninger versus nye orale antikoagulantia som resultater fra pågående studier blir tilgjengelige.15 Videre, flere studier har tidligere vist til kostnadseffektiviteten av LAA okklusjon for NVAF16 enda mer så enn nye orale antikoagulantia.,17 I konklusjonen, LAA okklusjon tilbyr en godt etablert prosedyre for NVAF pasienter som ikke er kandidater for langsiktig antikoagulasjon.

1. Chugh SS, Havmoeller R, Narayanan K, et al. Over hele verden epidemiologi ved atrieflimmer: en Global Burden of Disease 2010 Studien. Sirkulasjon 2014;129:837-47.
2. O ‘ Brien EF, Holmes DN, Ansell JE, Allen LA, Hylek E, Kowey PR, et al. Lege praksis vedrørende kontraindikasjoner å oral antikoagulasjonsbehandling i atrieflimmer: funn fra Resultatene Register for Bedre Informert Behandling av Atrieflimmer (BANE-AF) registret., Am Heart J 2014;167:601-9.e1.
3. Kakkar AK, Mueller jeg, Bassand JP, et al. Risiko profiler og antithrombotic behandling av pasienter med nylig diagnostisert med atrieflimmer ved risiko for hjerneslag: perspektiver fra internasjonal, observerende, potensielle GARFIELD registeret. PLoS One 2013;8:e63479.
4. Blackshear JL, Odell JA. Vedheng obliteration å redusere hjerneslag i hjerte-kirurgiske pasienter med atrieflimmer. Ann Thorac Surg 1996;61:755-9.
5. Reddy ‘ VY, Doshi SK, S T, et al., Perkutan venstre atrial vedheng lukking for hjerneslag profylakse hos pasienter med atrieflimmer: 2.3-Års oppfølging av BESKYTTE AF (Vekteren Venstre Atrial Vedheng System for Embolisk Beskyttelse hos Pasienter med Atrieflimmer) Rettssaken. Sirkulasjon 2013;127:720-9.
6. Holmes DR. Jr, Kar S, Pris MJ, et al. Prospektiv randomisert evaluering av Vekteren Venstre Atrial Vedheng Nedleggelse enheten i pasienter med atrieflimmer versus langsiktig warfarin: det GJELDE rettssaken. J Am Coll Cardiol 2014;64:1-12.
7. Holmes DR. Jr, Doshi SK, Kar S, et al., Venstre Atrial Vedheng Nedleggelsen som et Alternativ til Warfarin for Hjerneslag Forebygging i Atrieflimmer: En Pasient-Nivå Meta-Analyse. J Am Coll Cardiol 2015;65:2614-23.
8. Enomoto Y, Gadiyaram VK, Gianni C, et al. Bruk av ikke-warfarin orale antikoagulantia i stedet for warfarin under venstre atrial vedheng lukking med Vekteren enheten. Hjerte Rytme 2017;14:19-24.
9. Reddy ‘ VY, Mobius-Winkler S, Miller MA, et al., Venstre atrial vedheng lukking med Vekteren enheten i pasienter med en kontraindikasjon for oral antikoagulasjonsbehandling: ASAP-studien (ASA Plavix Mulighetsstudie Med Vekter Venstre Atrial Vedheng Nedleggelse Teknologi). J Am Coll Cardiol 2013;61:2551-6.
10. Tzikas En, Shakir S, Gafoor S, et al. Venstre atrial vedheng okklusjon for hjerneslag forebygging i atrieflimmer: – multicenter erfaring med AMPLATZER Hjerte-Plugg. EuroIntervention 2016;11:1170-9.
11. Lakkireddy D, Afzal MR Lee RJ, et al., Kort-og langsiktige resultater av perkutan venstre atrial vedheng sutur ligation: Resultater fra en AMERIKANSK multisenter-evaluering. Hjerte Rytme 2016;13:1030-6.
12. Pris MJ, Gibson DN, Yakubov SJ, et al. Tidlig sikkerhet og effekt av perkutan venstre atrial vedheng sutur ligation: resultater fra den AMERIKANSKE transcatheter LAA ligation-konsortiet. J Am Coll Cardiol 2014;64:565-72.
13. januar CT, Wann LS, Alpert JS, et al., 2014 AHA/ACC/TIMER retningslinje for behandling av pasienter med atrieflimmer: sammendrag: en rapport av American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice » – retningslinjer og hjerterytmen Samfunnet. Sirkulasjon 2014;130:2071-104.
14. Reddy ‘ VY, Gibson DN, Kar S, et al. Post-Godkjenning USA Erfaring Med Venstre Atrial Vedheng Lukking for Hjerneslag Forebygging i Atrieflimmer. J Am Coll Cardiol 2017;69:253-61.
15. Venstre Atrial Vedheng Nedleggelse vs. Roman Antikoagulasjon Agenter i Atrieflimmer (PRAHA-17) (ClinicalTrials.gov nettstedet)., 2016. Tilgang 12/15/16. Tilgjengelig på: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02426944.
16. Reddy ‘ VY, Akehurst RL, Armstrong SÅ, et al. Kostnadseffektiviteten til venstre atrial vedheng lukking med Vekteren enhet for pasienter med atrieflimmer absolutte kontraindikasjoner til warfarin. Europace 2016;18:979-86.
17. Reddy ‘ VY, Akehurst RL, Armstrong SLIK, Amorosi SL, Skjegg SM, Holmes DR. Jr Tid til kostnadseffektivitet Følgende Slag Strategier i AF: Warfarin Versus NOACs Versus LAA Nedleggelse. J Am Coll Cardiol 2015;66:2728-39.,hy and Intervention, Noninvasive Imaging, Pericardial Disease, Anticoagulation Management and Atrial Fibrillation, Atrial Fibrillation/Supraventricular Arrhythmias, Interventions and Imaging, Angiography, Echocardiography/Ultrasound, Nuclear Imaging

    Keywords: Anticoagulants, Aspirin, Atrial Appendage, Atrial Fibrillation, Echocardiography, Transesophageal, Pericardial Effusion, Polyethylene Terephthalates, Polytetrafluoroethylene, Risk Factors, Stroke, Thromboembolism, Thrombosis, Ticlopidine, Warfarin, Angiography, Heart Atria

    < Back to Listings