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Einführung

Nierentransplantation (RT) ist die Behandlung der Wahl für Patienten mit Nierenerkrankungen im Endstadium (ESRD).

Nieren können entweder von lebenden Spendern oder von verstorbenen Spendern gespendet werden, wobei die Mehrheit der Nierentransplantationen von verstorbenen Spendern stammt. Verstorbene Spender sind entweder Spende nach Hirnstammtod (DBD) oder Spende nach Kreislauftod (DCD).,

Lebendspendertransplantationen machen bis zu 30% aller verwandten oder nicht verwandten Nierentransplantationen aus, die als laparoskopische Spendernephrektomie durchgeführt werden (selten wird dies in der modernen Praxis als offene Nephrektomie durchgeführt).

Das einjährige Überleben bei DBD-Transplantationsempfängern liegt bei rund 97% und bei lebenden Spendertransplantationsempfängern bei etwa 99%.

Indikationen

Alle Patienten mit Nierenversagen im Endstadium (GFR<15 ml/min) oder Patienten mit CKD-Stadium 4 (GFR 15-29 ml / Minute) mit fortschreitender Erkrankung sollten auf Nierentransplantation untersucht werden.,

Absolute und relative Kontraindikationen für eine Nierentransplantation sind in Tabelle 1 dargestellt.,

Tabelle 1-Kontraindikationen für eine Nierentransplantation

Chirurgische Techniken

Spender-Retrieval-Verfahren

Organe werden auf ähnliche Weise mit kalter Perfusion sowohl während DBD-als auch DCD-Retrievals abgerufen. In DBD-Abrufe, es ist auch eine Zeit der Dissektion, die erlaubt eine Beurteilung der Organe innerhalb des Beschaffungsprozesses., Während der DCD-Retrieval wird eine schnelle Kanüle der Iliakalarterie mit kalter Perfusion durchgeführt, um die Exposition der Organe gegenüber warmer Ischämie zu begrenzen.

Die vollständige Belichtung des Bauches wird erreicht und der Darm wird mobilisiert, um Zugang zum retroperitonealen Raum zu erhalten. Der Spender wird heparinisiert, dann werden die Gefäße und Harnleiter identifiziert und isoliert. Die Nieren werden dann mit der Nierenarterie mit einem Aortenpflaster, der Nierenvene mit einem Pflaster des IVC und dem Harnleiter entfernt. Die Organe werden dann zur weiteren Untersuchung und Perfusion an den hinteren Tisch gebracht.,

Bei Lebendspendernierentransplantationen wird die Nephrektomie am häufigsten laparoskopisch durchgeführt. Die linke Niere ist wegen einer längeren Nierenvene bevorzugt, in diesen Fällen kann jedoch kein Aorta-oder IVC-Pflaster eingenommen werden. Auch hier sollte die Niere, sobald sie entfernt wurde, so schnell wie möglich mit Konservierungsflüssigkeit gespült werden. Die Mortalität der Spendernephrektomie ist niedrig und wird für alle chirurgischen Ansätze auf 1 von 3000 geschätzt.,

Abbildung 1 – Die retroperitoneale Position der Nieren

Warme versus kalte Ischämie Zeit

Warme Ischämie Zeit (WIT) ist die Zeit zwischen der Beendigung der Organperfusion durch den Blutkreislauf des Spenders (d. H. Für lebende und DBD-Spender ist dies der Punkt der Ligation der Nierenarterie, während für DCD-Spender dies der Punkt der Herzstillstand) bis zur Perfusion mit Konservierungslösung.,

Kalte Ischämie-Zeit (CIT) ist die Zeit von der Perfusion des Organs mit der Konservierungslösung bis zur Reperfusion des Organs mit Empfängerblut nach der vaskulären Anastomose des Implantats.

Empfängerverfahren

Bei Transport von einem anderen Zentrum wird die Niere in Perfusionsflüssigkeit (in sterilen Beuteln) gelagert und von Eis umgeben., Die Niere sollte gebogen und untersucht werden, die Nierenarterie und die Vene identifiziert, mit Konservierungslösung gespült (um auf Lecks zu prüfen) und alle Lecks repariert werden, wobei die Harnleiterlänge vollständig erhalten bleibt und zusätzliches umgebendes Fett entfernt wird.

Das Transplantat wird extraperitoneal in der Fossa iliaca platziert, am häufigsten auf der rechten Seite. retroperitoneal in der Fossa iliaca sezieren, werden die Iliakalgefäße freigelegt und identifizierte Lymphknoten ligiert., Termino-laterale Anastomosen werden zwischen der Spendernierenvene und der äußeren Iliakalvene des Empfängers sowie zwischen der Spendernierenarterie und der inneren oder äußeren Iliakalarterie des Empfängers durchgeführt.

Die Niere wird reperfudiert und der Harnleiter wird durch Bildung einer Ureteroneozystostomie an die Blase anastomosiert. Die Anastomose wird über einen Ureterstent durchgeführt, der etwa sechs Wochen nach der Transplantation entfernt werden kann.,

Komplikationen der Nierentransplantation

Verzögerte Transplantatfunktion

Die verzögerte Transplantatfunktion (DGF) ist durch die Notwendigkeit einer Dialyse in der ersten Woche nach der Transplantation definiert. Sein Risiko steigt bei längerem Verstand und CITs (daher bei lebenden Spendertransplantaten relativ selten). Während die meisten DGF-Nieren schließlich funktionieren, gibt es einen anerkannten Zusammenhang mit erhöhten Abstoßungsraten und verringerten Transplantatüberlebensraten.

Vaskuläre Komplikationen

Vaskuläre Komplikationen sind in früh und spät unterteilt.,

Frühe Komplikationen umfassen Nierenarterienthrombose (selten, 1%) und Nierenvenenthrombose (6%). Sie müssen umgehend mit einem Doppler-Ultraschall erkannt werden und müssen dringend ins Theater zurückgebracht werden, wenn sie identifiziert werden. Aspirin und/oder Heparin werden häufig postoperativ begonnen, um dieses Risiko zu verringern

Zu den späten Komplikationen gehört eine Nierenarterienstenose, die normalerweise mehrere Monate nach der Transplantation mit unkontrollierbarer Hypertonie und einer Verschlechterung der Transplantatfunktion auftritt. Angiographie bestätigt die Diagnose und die Behandlung der Wahl ist in der Regel Angioplastie.,

Ureterkomplikationen

Ureterlecks treten aufgrund eines Zusammenbruchs der Ureterblasenanastomose auf, der mit einer verminderten Urinausscheidung und zunehmenden Bauchschmerzen einhergeht. Sie erfordern oft einen wiederholten chirurgischen Eingriff.

Harnwegsobstruktion kann auch durch ischämische Strikturen im distalen Harnleiter (behandelt mit Dilatation) oder extrinsische Kompression aus einer Lymphozele oder einem Hämatom (behandelt über Drainage) auftreten.

Langzeitkomplikationen

Die häufigste Todesursache postoperativ innerhalb des ersten Jahres ist eine Herz-Kreislauf-Erkrankung.,

Die meisten anderen längerfristigen Komplikationen hängen häufig mit der Verwendung von Immunsuppressiva wie wiederkehrenden Infektionen, Diabetes mellitus oder Malignität zusammen.

Schlüsselpunkte

• Nierentransplantation ist die Behandlung der Wahl für Patienten mit Nierenerkrankungen im Endstadium
• Mehrere Komplikationen können postoperativ auftreten, einschließlich verzögerter Transplantatfunktion, vaskulärer Komplikationen und Harnröhrenkomplikationen
• Ein Jahr Überleben für DBD-Transplantationsempfänger beträgt etwa 97% und für lebende Spendertransplantationsempfänger beträgt etwa 99%