Abstract
het samenvallen van amyotrofe laterale sclerose (ALS) en multiple sclerose (MS) is uiterst zeldzaam. We rapporteerden het geval van een 33-jarige vrouw met een verleden van paresthesieën aan de rechterhand, die progressieve quadriparese met spieratrofie van ledematen en, ten slotte, bulbar tekenen en dyspneu ontwikkelde. Klinische en neurofysiologische onderzoeken toonden de bovenste en onderste motorische neuron tekenen in de bulbar regio en extremiteiten, wat de diagnose van ALS suggereert., Bovendien toonden magnetic resonance imaging (MRI) en cerebrospinal fluid (CSF) analyse 3 periventriculaire en juxtacorticale laesies, hyperintense in T2 en FLAIR sequenties, en 3 liquoral immunoglobuline G (IgG) oligoklonale banden, consistent met de diagnose van primaire progressieve MS (PPMS). Deze ongebruikelijke overlapping van ALS en MS leidt tot de bespreking van een hypothetisch gemeenschappelijk pathologisch proces van immunologische dysfunctie in deze twee wanorde, hoewel de rol van immune reactie in ALS ambivalent en onduidelijk blijft.
1., Inleiding
amyotrofische laterale sclerose (ALS) is een neurodegeneratieve aandoening, gekenmerkt door progressieve zwakte van ledematen, bulbar en ademhalingsspieren, met een jaarlijkse incidentie in Europa van 2,16/100.000 persoonsjaren . Multiple sclerose (MS), een ontstekingsziekte van het centrale zenuwstelsel (CNS) met de verspreiding van demyeliniserende laesies in tijd en ruimte, treft voornamelijk jonge volwassenen en heeft een variabele incidentie door raciale erfgoed en geografische regio (0,8 tot 12/100.000 persoon jaar) ., Aldus, is de samenloop van deze twee neurologische wanorde uiterst zeldzaam , hoewel recente verklarende studies een mogelijke familiale aggregatie tussen MS en ALS hebben gesuggereerd .
we rapporteren de klinische en radiologische bevindingen van een jonge vrouw met de ongewone combinatie van ALS en MS, waarbij we ook de beperkte literatuur over de coëxistentie van deze twee aandoeningen bij dezelfde patiënt bekijken.
2., Case Report
onze patiënt was een 33-jarige vrouw, die aanhoudende paresthesieën en progressieve zwakte aan de rechterhand opmerkte, die na drie maanden significant afnamen zonder dat therapie nodig was. Een jaar later, ze ervaren verslechtering van zwakte en het verschijnen van atrofie aan de rechterarm, die geleidelijk uitgebreid aan de linkerarm en onderste ledematen. Na acht maanden traden dysfagie, dysartrie en dyspnoe op.
haar familiale en medische voorgeschiedenis was niet indicatief voor pathologische aandoeningen., De patiënt komt uit Lacedonia, in het zuiden van Italië in de buurt van Avellino, en haar familie kwam uit de nabijgelegen stad Belvedere Marittima voor meerdere generaties.
neurologisch onderzoek toonde dysfagie en dysartrie aan, met milde tongatrofie, spastische quadriparese, stevige bovenste en onderste extremiteitsreflexen, piramidale tekenen en wijdverspreide atrofieën van de ledematen spieren. Het sensorisch onderzoek was normaal. De laboratoriumonderzoeken waren normaal., Specifiek, voerden we serum dosering van anti-nucleus, anti-DNA en anti-cardiolipine antilichamen en zowel serum en cerebrospinale vloeistof (CSF) dosering van anti-gangliosiden GM1, antiviraal (hepatitis virus B en C, Herpesviridae, Morbillivirus, Rubivirus, Enterovirus, adenovirus, paramyxovirus, respiratoir syncytieel virus, en Retroviridae-humaan t-lymfotroop virus-1 of HTLV-1 en humaan immunodeficiëntievirus of HIV) en anti-Borrelia antilichamen.,
elektromyografie (EMG) vertoonde pathologische spontane activiteit in rust (fibrillaties en fasciculaties) en chronische, neurogene motorische veranderingen op drie plaatsen (bulbar, bovenste en onderste ledematen), terwijl motorische en sensorische zenuwgeleidingen normaal waren en geleidingsblokken niet werden gedetecteerd.,
MRI van de hersenen toonde bilateraal T2 en vocht verzwakte Inversion recovery (FLAIR) hyperintensiteiten van piramidale tracten en precentrale cortexen, samen met 3 periventriculaire of juxtacorticale laesies van witte stof, hyperintense in T2 en FLAIR sequenties (figuur 1), en gadolinium versterking van de laesie in de rechter corona radiata. Er waren geen abnormale gebieden zichtbaar in het ruggenmerg. Deze MRI-scans werden uitgevoerd bij 1,5 Tesla, ongeveer twee jaar na het begin van de eerste symptomen (dat wil zeggen, toen de patiënt voor het eerst tot onze observatie kwam)., Om mogelijke coëxistente tumor of inflammatoire aandoeningen uit te sluiten, onderging de patiënt een heel lichaam 18-fluorodeoxyglucose-positron emissie tomografie (FDG-PET) studie zes maanden later, die niet gebieden van abnormaal cellulair metabolisme identificeerde, en ook hersenen en spinale MRI-scans, die geen nieuwe pathologische gebieden vertoonden. Daarna is er geen ander MRI-onderzoek uitgevoerd vanwege de progressieve aantasting van de ademhalingsfunctie van de patiënt.,
de analyse van het cerebrospinaal vocht (CSF) detecteerde een verhoogde immunoglobuline G (IgG) of Link index (0,8) en 3 IgG oligoklonale banden (OCB ‘ s) door iso-elektrische focussering, zonder bewijs van schade aan de barrière., De liquor was negatief voor virale en Lyme antilichamen.
we hebben de genetische gevoeligheid voor motorneuronstoornissen onderzocht door enkele genen te testen die gelinkt zijn aan vergelijkbare fenotypen van ALS in de Italiaanse populatie: we hebben geen mutatie gevonden van superoxide dismutase 1 (SOD1), transactieve respons-DNA binding protein (TARDBP), fusie in maligne liposarcoom/transloceerd in liposarcoom (FUS/TLS) en c9orf72 genen. we gingen ervan uit dat in dit opmerkelijke geval werd voldaan aan de diagnostische criteria voor zowel ALS primaire progressieve MS (PPMS).,
de patiënt werd behandeld met riluzol (50 mg × 2/die) en fysiotherapie. Ze krijgt kunstmatige ademhalingsondersteuning (niet-invasieve beademing) vanaf ongeveer zes maanden na de diagnose ALS vanwege de verslechtering van de ademhalingsfunctie (geforceerde vitale capaciteit of FVC < 50%).
3. Discussie
we rapporteren klinische en instrumentele bevindingen over een intrigerend geval van overlapping tussen ALS en MS., Specifiek, naast de diagnostische criteria voor ALS, in dit geval de 2010 McDonald criteria voor de diagnose van MS met een verraderlijke neurologische progressie (PPMS) werd ook voldaan . In feite, onze patiënt presenteerde ten minste een jaar van verraderlijke neurologische progressie, in aanvulling op (i) bewijs voor verspreiding van hersenlaesies in de ruimte (DIS), gebaseerd op ≥1 T2 laesies in de MS-karakteristieke (periventriculaire, juxtacorticale, of infratentoriële) regio ‘s, en (ii) positieve CSF analyse (isoelectric focusing bewijs van OCB’ s en/of verhoogde IgG index).,
in ons geval roept het klinische verloop van de twee gelijktijdig optredende neurologische stoornissen in het bijzonder de eerdere meldingen van Dynes et al op. en Li et al. die de neuropathologische coëxistentie en de gelijktijdige klinische progressie van zowel ALS als MS geobserveerd interessant, ze zijn geïdentificeerd als belangrijke pathologische kenmerken degeneratie van piramidale traktaten en voorste hoorncellen in zowel cervicale en lumbale koord in aanvulling op meerdere demyeliniserende plaques in prototypische locaties (d.w.z., cortex, periventriculaire regio, corpus callosum, hersenstam, en ruggenmerg)., Ongetwijfeld, een relevante beperking van ons rapport is het ontbreken van een automatische bevestiging van ALS en MS coëxistentie, hoewel klinische en instrumentele bevindingen suggereren deze overlapping van neurologische ziekten bij onze patiënt.in ons geval is het opmerkelijk dat een intrathecale synthese van IgG ook kan worden waargenomen bij patiënten met alleen ALS, zij het in een kleine subgroep (ongeveer 0,5–3,5%) . Interessant, in een recente studie door Ticozzi et al., , CSF werd verzameld van 259 patiënten met ALS, ook gescreend op mutaties van SOD1, FUS, TARDBP, angiogenine (ANG), optineurine (OPTN), en c9orf72 genen. Er werd vastgesteld dat, onder patiënten met OCB ‘ s, twee patiënten de tardbp p.A382T mutatie hadden (waarvan één in homozygote staat), en één de ang p.P-4S variant. Deze resultaten worden gevraagd om te veronderstellen dat de veranderingen in zowel TARDBP als ANG genen schade van de bloed-hersenbarrière (BBB) kunnen hebben veroorzaakt, bevorderend lokale immune reacties en neuroinflammation.,
anders dan de hierboven genoemde pathologische beschrijvingen, onder de zeldzame klinische meldingen van patiënten met zowel ALS als MS, Hewitt et al. waargenomen de coëxistentie van MS en familiale ALS (FALS) in een patiënt met mutatie van FUS/TLS gen (p.Gly174del), en, meer recent, Ismail et al. identificeerde de c9orf72-expansie bij 80% van de patiënten met MS-ALS onder een grote populatie van ALS-patiënten uit het noorden van Engeland. Opmerkelijk, verdere recente bewijzen geven aanwijzingen over de genetische overeenkomsten die de twee ziekten delen., In feite is gebleken dat eerstegraads familieleden van MS-patiënten aanzienlijk meer vatbaar zijn voor ALS en vice versa .
interessant is dat bij patiënten met MS af en toe een disfunctie van de lagere motorische neuronen is gemeld, in het bijzonder met verminderde motorische functies van de handen en soms geassocieerd met MRI-detectie van cervicale plaques . In ons rapport werd geen bewijs van demyeliniserende plaques in het ruggenmerg waargenomen., Ons longitudinale MRI-onderzoek was echter beperkt in de tijd vanwege het begin van respiratoir falen, wat het moeilijk maakte om follow-up MRI-scans uit te voeren.
hoewel we geen causatieve relatie tussen ALS en MS willen suggereren, veronderstellen we dat deze associatie waarschijnlijk wordt veroorzaakt door een aantal gemeenschappelijke pathologische mechanismen van interactie tussen ontsteking en degeneratie in beide aandoeningen. In feite, worden verscheidene neurologische ziekten, met inbegrip van ALS en MS, momenteel geassocieerd met chronische neuroinflammation ., Ondanks de prominente rol van de auto-immuniteit in de pathogenese van MS, De veelvoudige kenmerken van immuunrespons in ALS beginnen te worden gewaardeerd, hoewel ze grotendeels onduidelijk blijven .
4. Conclusies
We gaan ervan uit dat ons ongebruikelijke rapport, naast de beperkte literatuur over het samenvallen van ALS en MS, nuttig zou kunnen zijn om verdere analyses van de onbekende fysiopathologische aspecten van deze twee aandoeningen te stimuleren, zelfs om licht te werpen op de rol van de immuunrespons in de pathogenese van ALS.,
toestemming
schriftelijke geïnformeerde toestemming werd verkregen van de patiënt voor publicatie van dit case report en eventuele bijbehorende afbeeldingen. Een kopie van de schriftelijke toestemming is beschikbaar voor beoordeling door de hoofdredacteur van dit tijdschrift.
belangenconflict
De auteurs verklaren dat zij geen belangenconflict hebben.
bijdrage van de auteurs
Francesca Trojsi en Anna Sagnelli hebben eveneens aan dit artikel bijgedragen.
