Good Mood

classificatie van diverticulitis.,

Acute diverticulitis staging classification

Ambrosetti stelde in 2013 een herziene CT-Classificatie voor waarin hij fase 1 definieerde als ongecompliceerde acute diverticulitis, fase 2 als gecompliceerde acute diverticulitis en fase 3 als gecompliceerde chronische diverticulitis met ofwel fistels of stenose., Hij concludeerde verder dat beeldvorming niet alleen de diagnose bevestigt, maar op de juiste manier de ernst van de ziekte stadia om therapeutische interventies het beste te begeleiden en het risico van herhaling te beoordelen .

De Neff-classificatie is ook gebaseerd op CT-bevindingen . Stadium 0 is ongecompliceerde diverticulitis met CT bevindingen van diverticulaire wand verdikking met verhoogde dichtheid van het pericolisch vet. Stadium 1 is lokaal gecompliceerde diverticulitis met CT bevindingen van gelokaliseerd pneumoperitoneum of lokaal abces. Stadium 2 is een ingewikkelde diverticulitis door bekken abces en stadium 3 door een verre abces., Tot slot, stadium 4 is een ingewikkelde diverticulitis met andere verre complicaties. Dit stadiumclassificatiesysteem werd gebruikt om patiëntenpopulaties met succes te selecteren die op de juiste manier kunnen worden behandeld in de poliklinische omgeving .

Management

de behandeling van AUD omvat historisch gezien een behandeling met antibiotica, met orale middelen voor poliklinische patiënten met een mildere ziekte en intraveneuze toediening voor ernstigere episoden., In de afgelopen tien jaar, echter, is er een opkomende voorstel dat misschien het proces was meer inflammatoire dan infectieuze, evenals een passende nadruk op antibiotische beperking als gevolg van resistentie kwesties. Gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCTs) van het onthouden van antibiotica in gedefinieerde populaties van patiënten zijn begonnen te ontstaan, en zal hieronder worden herzien, maar waren gunstig genoeg dat de recente Amerikaanse Gastroenterological Association richtlijnen op het beheer van acute diverticulitis openlijk aanbevolen selectieve, in plaats van routine, gebruik van antibiotica in patiënten met AUD ., Deze RCT ‘ s hebben ook geleid tot een wijziging van verschillende Europese richtlijnen voor de samenleving. De Deense nationale richtlijnen suggereerden dat er geen bewijs is voor het verplichte gebruik van antibiotica in AUD, en daarom moeten ze selectief worden gebruikt “afhankelijk van de algemene toestand van de patiënt en de ernst van de infectie” . Een multidisciplinaire werkgroep uit Nederland concludeerde in 2013 dat er geen aanwijzingen zijn voor routinematig gebruik van antibiotica bij patiënten met lichte ongecompliceerde diverticulitis ., Ze erkenden dat als gevolg van de schaarste aan bewijs in de behandeling van AUD, de behandeling wordt voornamelijk geleid door de persoonlijke voorkeur van de chirurg . De Italiaanse consensusconferentie over diverticulaire ziekten die door Gruppo Italiano Malattia Diverticolare (GRIMAD) worden bevorderd, stelde dat antibiotica de resultaten bij AUD niet kunnen verbeteren en dat ze “per geval” moeten worden gebruikt ., Tot slot, de Duitse Vereniging voor Gastro-enterologie, spijsvertering en metabole ziekte, en de Duitse Vereniging voor algemene en viscerale chirurgie ook aanbevolen tegen het gebruik van antibiotica in AUD zonder risicofactoren, waaronder immunosuppressie .

de eerste RCT gepubliceerd in Zweden en IJsland in 2012 evalueerde de noodzaak van antibioticagebruik bij het herstel van AUD zonder complicaties binnen een interval van 12 maanden . Zij evalueerden 623 patiënten met CT-bewezen linkszijdige AUD., De totale duur van de antibiotica in de behandelingsgroep was ten minste 7 dagen en de antibiotica omvatten een intraveneuze toediening van een tweede – of derde-generatie cefalosporine en metronidazol of carbapenems of pipercilline-tazobactam. Het totale aantal complicaties, inclusief perforatie en abcesvorming, was laag met 1,4%. Ze vonden geen statistisch significante verschillen tussen de met antibiotica behandelde patiënten (1%) en patiënten die niet met antibiotica werden behandeld (1,9%)., Verder waren er geen verschillen in de frequentie van de operatie, de duur van het verblijf in het ziekenhuis, recidief van diverticulitis, buikpijn of veranderingen in de darmgewoonte. Uit deze resultaten concludeerden de auteurs dat “antibiotische behandeling van AUD geen complicaties voorkomt, herstel versnelt of herhaling voorkomt” .

de tweede RCT uit Nederland evalueerde 528 patiënten met CT-aangetoonde linkszijdige ongecompliceerde, acute diverticulitis, bevestigd binnen 24 uur ., Patiënten die gerandomiseerd waren naar antibioticabehandelingen kregen 48 uur intraveneus amoxicilline-clavulaanzuur waarna de route kon worden veranderd naar oraal gedurende in totaal 10 dagen behandeling. De patiënten werden vervolgens gedurende 6 maanden gevolgd om complicaties te evalueren. Er werden geen verschillen gevonden tussen de observatiegroep en de antibioticabehandelingsgroep in termen van gecompliceerde diverticulitis, aanhoudende diverticulitis, recidiverende diverticulitis, sigmoid-resectie, re-opname, bijwerkingen en mortaliteit ., Belangrijk is dat het verblijf in het ziekenhuis in de observatiegroep significant korter was (2 dagen) dan in de antibioticabehandelingsgroep (3 dagen) met een p = 0,006 . De auteurs stelden voor dat antibiotica kunnen worden geëlimineerd bij patiënten met een” eerste episode van ongecompliceerde, linkszijdige acute diverticulitis”.

Daarnaast is er een grote RCT uit Spanje aan de gang, gericht op het evalueren van de veiligheid en werkzaamheid van niet-antibiotisch gebruik bij lichte acute diverticulitis . De resultaten van deze proef, indien beschikbaar, zal helpen bij het optimaliseren van de huidige richtlijnen in het beheer van AUD.,

de hierboven voltooide RCT ‘ s voegen verder bewijs toe aan de dataset ter ondersteuning van behandeling zonder antibiotica bij geselecteerde patiënten met AUD, wat erop wijst dat het vermijden van antibiotica bij AUD niet noodzakelijk leidt tot meer complicaties, meer recidieven of langer verblijf in het ziekenhuis. Ferrer et al. evalueerde een restrictief antibiotisch poliklinisch behandelingsregime voor lichte tot matige acute diverticulitis, geclassificeerd volgens gemodificeerde Neff-stadiëring. Ze vonden dat ongeveer 88% van de patiënten met milde tot matige AUD met succes werden behandeld als poliklinische patiënten zonder complicaties ., Een groot Universitair Ziekenhuis in Noorwegen bestudeerde 244 patiënten met AUD, waarvan 177 zonder antibiotica werden behandeld . Zij bevestigden dat behandeling van AUD zonder antibiotica veilig is, aangezien slechts 4% falen van de behandeling met slechts 1 fistels (< 1%) had als complicatie bij deze patiënten die falen van de behandeling . Soortgelijke bevindingen werden gezien door Mali et al. de who evalueerde de werkzaamheid van de nonantibiotische behandeling van AUD in een follow-upperiode van 30 dagen. Hun studie bleek dat van 161 patiënten, geen ontwikkelde ingewikkelde diverticulitis of vereiste chirurgische interventie ., Bovendien werd 87% als poliklinische patiënten behandeld en had slechts 3% intramurale ziekenhuiszorg nodig . Dit roept een andere belangrijke vraag in de zorg van AUD patiënten: of poliklinische behandeling is veilig, haalbaar, en effectief, en verschillende studies suggereren dat de behandeling van AUD veilig kan worden gedaan als een poliklinische. Mizuki et al. geëvalueerd 70 patiënten met lichte tot matige AUD. Deze patiënten werden behandeld als poliklinische patiënten met orale antibiotica gedurende 10 dagen samen met dieet wijziging. Achtenzestig patiënten voltooiden hun behandelingsprotocol zonder complicaties ., Een andere grote cohort van patiënten uit de regio Kaiser Permanente Zuid-Californië werd geëvalueerd voor de effectiviteit van poliklinische behandeling na de eerste episode van diverticulitis. Etzioni et al. onderzocht 693 patiënten en vond een percentage van 6% falen van de behandeling. Ze waren in staat om hun cohort te analyseren voor voorspellers van poliklinische behandeling falen en vond dat patiënten met vrije lucht op de eerste CT-scan waren het hoogste risico voor de behandeling falen . Interessant is dat de leeftijd, het aantal witte bloedcellen en de duur van de behandeling met antibiotica niet voorspelden dat de behandeling zou mislukken .,

wie moet antibiotica krijgen?

ondanks het gebrek aan bewijs is er waarschijnlijk overeenstemming dat bepaalde patiëntenpopulaties met AUD definitief antibiotica moeten krijgen. Immuungecompromitteerde patiënten zijn een unieke populatie waarbij AUD wordt geassocieerd met slechtere resultaten en hoge mortaliteit als gevolg van het onvermogen van deze patiënten om een geschikte en effectieve immuunrespons op te zetten ., Daarom moeten zwangere patiënten, patiënten met chronische nierziekte, patiënten met collageen-vasculaire ziekte, die op chronische corticosteroïd therapie, en septische patiënten over het algemeen worden behandeld met antibiotica wanneer presenteren met AUD . Voor overigens gezonde patiënten, echter, met een niet-toxische presentatie van AUD, antibioticum gebruik moet selectief zijn en waarschijnlijk beoordeeld met een gesprek met de patiënt.

conclusie

Er is een recente paradigmaverschuiving geweest in de behandeling van AUD met nieuw bewijs dat nonantibiotische therapieschema ‘ s ondersteunt., Een aantal Europese richtlijnen, evenals de meest recente American Gastroenterological Association Institute Guidelines on the Management of Acute Diverticulitis, pleiten voor het selectieve gebruik van antibiotica, in plaats van routinematig gebruik, bij patiënten met AUD . We hebben ook brede parameters voorgesteld om deze conservatieve benadering te overwegen.

openbaarmakingsverklaring

De auteurs verklaren dat zij geen belangenconflicten hebben.

financieringsbronnen

Er zijn geen financieringsbronnen voor dit artikel.,