Good Mood

” What do I see, hear, and reuk when I walk into the room?”Terwijl de mondelinge besturen je uitdagen om het fysieke onderzoek op een bepaalde manier uit te voeren, kan het dagelijkse onderzoek van patiënten enorm variëren. Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), echter, heeft fysieke examenrichtlijnen voor facturering die voldoen aan noch het examen dat je geleerd als student geneeskunde, noch degene die je hebt verfijnd als inwoner., Deze verschillen tussen wat je doet en hoe je gevraagd wordt om het te documenteren, kunnen leiden tot grafieken die vaak down-gecodeerd zijn of risico lopen als ze gecontroleerd worden. De volgende discussie probeert te ontrafelen een aantal van deze verdraaide regelgeving en zal tips en trucs over hoe u uw fysieke examen documentatie voor codering en facturering te verbeteren.

” Er zijn geen rechte ruggen, geen symmetrische gezichten, veel wrange neuzen en geen gelijkmatige benen. Wij zijn een krom en pervers geslacht.,”- Sir William Osler

Er worden twee zeer verschillende normen gebruikt om CMS en/of verzekeringsmaatschappijen te factureren: de CMS-richtlijnen van 1995 en 1997. Over het geheel genomen is 1995 te vaag, 1997 te specifiek, en de verantwoordelijkheid om de ene of de andere te kiezen ligt bij uw codering afdeling.

in de richtsnoeren van 1995 worden lichaamsgebieden en orgaansystemen aangewezen als een kader voor het documenteren van het fysieke onderzoek, maar wordt niet aangegeven wat onder beide in kaart moet worden gebracht.

in de richtsnoeren van 1997 worden verplichte fysieke examenelementen gedefinieerd en worden deze Bullets genoemd., Een uitgebreid examen vereist alle opsommingstekens te worden onderzocht, en ten minste 2 per systeem te worden gedocumenteerd. De volledige lijst van kogels is in de bijlage aan het einde van dit bericht. Deze richtlijnen beschrijven ook enkel orgaan systeem onderzoeken, die zich richten op een primair orgaan systeem, maar vereisen kogels van andere systemen. Doe geen moeite op zoek naar deze up-in het algemeen, een uitgebreide single organ systeem onderzoek is ingewikkelder uit te voeren en te documenteren dan een uitgebreide multi-systeem examen.,

* 1995 guidelines allow a combination of systems& body areas for PF, EPF,& gedetailleerde onderzoeken. ** 1997 multi-system examen vereist specifieke kogels voor elk systeem.

Werk slimmer, niet Harder: reanimeren van het fysieke examen

• Ontwikkel een gestructureerd, uitgebreid examen dat u op bijna elke patiënt kunt uitvoeren, en gebruik de normale bevindingen voor dit examen als documentatiesjabloon., Als uw afdeling gebruik maakt van de 1997 richtlijnen, Lees door de kogels en kies 2 per systeem op te nemen in uw examen.
• uw examen maakt deel uit van uw besluitvorming. De hoofdklacht zal aangeven dat bepaalde positieve of negatieve bevindingen moeten worden gedocumenteerd.
• bij veel EMR ‘ s worden vitale functies meestal automatisch in uw notitie getrokken. Naast het beoordelen van alle vitale functies als onderdeel van goede patiëntenzorg, voeg een verklaring in uw documentatie dat de opgenomen vitale functies werden beoordeeld.,

Monstersjabloon voor normaal uitgebreid lichamelijk onderzoek

vitale functies: P / BP / RR / SpO2 / T
Ik heb de vitale functies van de triage onderzocht.

de tien genoemde posten hebben betrekking op zowel de richtsnoeren van 1995 als de richtsnoeren van 1997. De rode cijfers tussen haakjes zijn de kogels voor de richtsnoeren van 1997. Het * geldt als systeem / gebied in de richtsnoeren van 1997.

Final Tips

• hoewel technisch aanvaardbaar volgens de richtsnoeren van 1995, vermijd het in kaart brengen van alleen “normaal” of “abnormaal” in een systeem, in plaats daarvan een lijst van specifieke abnormale of pertinente normale bevindingen.,
• Ontdek welke richtlijnen uw programmeurs gebruiken: de lijst van orgaansystemen is grotendeels hetzelfde, maar de regels van 1997 vereisen veel meer specifieke informatie.
• vanuit een ethisch en medisch juridisch perspectief, als u het documenteert, bestudeer het! Pas uw slimme zinnen of macro ‘ s aan op een lijst met normalen die u op betrouwbare wijze uitvoert op elke patiënt, elke keer, en voeg tijdelijke aanduidingen toe zodat u patiëntspecifieke informatie kunt toevoegen.
• als uw afdeling scribes gebruikt (of aantekeningen van medische studenten bevat), neem dan een extra seconde om hun documentatie te controleren op volledigheid en nauwkeurigheid.,

Meer Lezen

• Beoordeling & Management Services Guide (augustus 2015, PDF)

De volgende 12 orgaansystemen zijn in 1995 en 1997 Richtlijnen, 1997 Opsommingstekens weergegeven voor elke:

Constitutionele

• de Vitale functies (enige 3 van de volgende): zittend of staand BP, rug-BP, hartslag & regelmaat, de ademhaling, de temperatuur, hoogte, gewicht
• Algemene Uiterlijk, bijvoorbeeld, gezicht)
  Hals
  Kist (waaronder borst-en axillae)
  Buik
  Genitaliën, de liezen, billen
  Terug (inclusief rug)
  Extremiteit (elk uiteinde) telt als één deel van het lichaam)
  
  • Bio
  • Twitter
  • Laatste Berichten

  

  Ted-Fan, MD

  in de Spoedeisende Geneeskunde Chief Resident
  de Afdeling van de Spoedeisende Geneeskunde
  George Washington University

  

  @LeDroitParkEP

  ER-doc, nieuwe puppy pap, NPR +WaPo verslaafde.,ember 2, 2016

• ED kaart te brengen en de Codering: de Geschiedenis van de Huidige Ziekte & Afgelopen Medische, Familiale, Sociale Geschiedenis – September 5, 2016