ABSTRACT
achtergrond: de incidentie van blaaskanker werd geschat op 61.420 in de Verenigde Staten in 2006, en het percentage neemt toe naarmate de populatie ouder wordt. Studies hebben aangetoond dat 6% tot 12% van hematuria evaluaties opbrengst diagnoses van urothelial carcinoma (UC) en bovenste darmkanaal tumoren., Deze correlatie vertaalt zich in 500.000 tot 1.000.000 hematuria evaluaties per jaar in de Verenigde Staten, met een overeenkomstige kosten van $ 500 miljoen tot $ 1 miljard per jaar. Omdat er geen studies hebben gekeken naar de economische kosten van hematurie evaluatie, we beoordeeld onze ervaring met de huidige aanbevolen diagnostische aanpak en verslag van de gerelateerde medische kosten in verband met hematurie evaluatie bij onze instelling.
methoden: een retrospectieve beoordeling werd uitgevoerd bij 744 opeenvolgende patiënten die een evaluatie ondergingen voor grove of microscopische hematurie., Van deze patiënten ondergingen 373 patiënten cystoscopie en CT urogram en werden urine verzameld voor nuclear matrix protein-22 (NMP-22) testen en cytologie. De Medicare terugbetaling tarieven vanaf januari 1, 2006 werden verkregen voor elk van de bovenstaande modaliteiten. De McNemar-test werd gebruikt voor een paarsgewijze vergelijking van gevoeligheid en specificiteit.
resultaten: door de directe medische kosten van elke modaliteit te delen door de waargenomen gevoeligheid, bepaalden we de kosten per diagnose van NMP-22 ($39,82), cytologie ($54,96), cystoscopie ($430,14) en CT urogram ($989,06)., Cystoscopie bleek gevoeliger te zijn dan CT-scan, cytologie en NMP-22 bij de diagnose UC (P < 0,05), en het combineren van cystoscopie met andere testen leverde geen statistisch significante verbeteringen in gevoeligheid op.
conclusie: we hebben aangetoond dat het werk van hematurie in termen van financiële kosten niet onbelangrijk is. In onze specifieke patiëntreeks bleek cystoscopie de meest effectieve modaliteit te zijn bij het diagnosticeren van UC, met 96% gevoeligheid en 97% specificiteit., Hoewel beeldvorming een belangrijk onderdeel is van de evaluatie van de bovenste luchtwegen, kan de ontwikkeling en het gebruik van betere urinemarkers de minder dure beeldvormingsmodaliteiten aanvullen met minder blootstelling aan straling.trefwoorden: Urothelial carcinoma, NMP-22, CT urogram, Cost comparison correspondentie: Louis S. Liou, Boston University School Of Medicine, Department of Pathology, 720 Harrison Avenue, Boston, MA 02118, [email protected]
om dit artikel te citeren: Berookhim BM, Sethi AS, Wen CC, Cui J, Liou LS., Een kostenvergelijking van de diagnostische modaliteiten die worden gebruikt bij de detectie van Urotheliaal carcinoom bij patiënten die evaluatie ondergaan voor hematurie. UIJ. In De Pers. doi: 10.3834 / uij.1939-4810. 2008. 12.01
Inleiding
blaaskanker is een van de meest voorkomende urologische kankers, met een geschatte incidentie van 61.420 in de Verenigde Staten in 2006. Het is de vierde meest voorkomende kanker bij mannen en de negende meest voorkomende bij vrouwen . Het is een ziekte bij ouderen, waarbij ongeveer 80% van de gevallen wordt gediagnosticeerd bij patiënten ouder dan 60 jaar., De meest voorkomende presenteren symptoom is hematurie, die meestal intermitterend, macroscopisch (bruto) of microscopisch, en pijnloos. Studies hebben aangetoond dat 6% tot 12% van hematuria evaluaties opbrengst diagnoses van urothelial carcinoom (UC) .
het belang van de evaluatie van hematurie is duidelijk vastgesteld vanwege de indicatie van significante urologische ziekten . De American Urological Association Best Practice Guidelines for evaluation of microscopic hematuria adviseert het gebruik van bovenste tractaat beeldvorming, cystoscopie, en urine cytologie in patiënten met risicofactoren voor UC ., Urinaire tellers, zoals nucleaire matrijseiwit-22 (NMP-22), hebben nut in de evaluatie van hematuria ook getoond . Ondanks dit alles, een uitgebreid overzicht van de literatuur met betrekking tot hematuria evaluatie uitgevoerd door Rodgers et al. geeft aan dat geen enkele studie tot nu toe het volledige diagnostische proces voor hematurie heeft aangepakt, noch heeft een studie de effectiviteit van deze diagnostische algoritmen geëvalueerd, en tot slot, geen financiële kosten zijn onderzocht.,
de eerste presentatie van macroscopische hematurie of meerdere episodes van microscopische hematurie rechtvaardigt een volledige urologische evaluatie (beeldvorming van de bovenste tractus, cystoscopie en cytologie van de urine) vanwege de indicatie van mogelijk significante urologische ziekten . CT-aftasten worden vaak gebruikt als de bovenste tractaatweergave modaliteit van keuze. De urinaire biomarkeranalyses, met inbegrip van tests voor NMP-22, hebben nuttig in de diagnose van UC ook bewezen . Een geschatte 500.000 tot 1.000.000 hematuria evaluaties worden uitgevoerd per jaar vanwege de percentages die een diagnose van UC opleveren., Ervan uitgaande dat CT-scans, cystoscopieën en urinecytologieën worden uitgevoerd en verkregen van alle patiënten, schatten we de directe medische kosten van de evaluatie van hematurie tussen de $518 miljoen aan $1,04 miljard per jaar in de Verenigde Staten. In deze studie evalueren we onze ervaring met de huidige diagnostische aanpak en directe medische kosten in verband met de evaluatie van hematurie in een stedelijke bevolking, waarbij we gevoeligheid, specificiteit en kosteneffectiviteit evalueren.,
methoden
we voerden een retrospectieve beoordeling uit van 744 opeenvolgende patiënten die een eerste evaluatie ondergingen voor grove of microscopische hematurie in onze instelling van oktober 1999 tot April 2005. Microscopische hematurie wordt gedefinieerd door de American Urological Association Best Practice Guidelines als 3 of meer rode bloedcellen per high-power veld op microscopische evaluatie van 2 van 3 urineonderzoek specimens . Klinische gegevens over deze patiënten werden verkregen door een overzicht van grafieken en vragen van onze hematuria database goedgekeurd door een institutionele review board., Van de 744 personen werden 373 opeenvolgende patiënten die cystoscopie, CT urogram ondergingen en urinemonsters voor cytologie en NMP-22 hadden ondergaan, opgenomen voor analyse. Andere studies (renale echografie, intraveneus pyelogram( IVP), MRI, enz.) werden naar behoefte uitgevoerd. Medicare vergoeding tarieven vanaf januari 1, 2006 werden gebruikt als basis voor de directe medische kosten voor elk van deze modaliteiten. De cytologie werd verzameld van of vernietigde of barbotaged specimens, terwijl NMP-22 slechts van vernietigde specimens werd verzameld.,
cytologische resultaten werden gerapporteerd door pathologen van het personeel van onze instelling. Alleen als “positief” gerapporteerde cytologische resultaten werden gedefinieerd als positief voor UC. Alle andere resultaten, waaronder het ontbreken van tumorcellen en atypische, verdachte, matige of ernstige dysplasie, werden gedefinieerd als negatieve resultaten. Een positieve waarde voor NMP-22 werd vastgesteld op meer dan of gelijk aan 10 E/ml . CT urograms werden geà nterpreteerd door stafradiologen van onze instelling.
resultaten
onze analyse omvatte 373 patiënten (Tabel 1)., De mediane leeftijd van de populatie was 52, met een bereik van 18 tot 87 jaar, en 209 patiënten waren man en 164 waren vrouw. Van de 373, hadden 157 patiënten bruto hematurie, terwijl 216 patiënten microhematurie hadden. 131 patiënten hadden een voorgeschiedenis van tabaksgebruik, 19 hadden een voorgeschiedenis van prostaatkanker (13 patiënten met bestralingstherapie, 2 met prostatectomie en 1 met brachytherapie) en 21 patiënten hadden een voorgeschiedenis van stenen.
UC was de definitieve diagnose bij 26 patiënten (7%; 20 mannen, 6 vrouwen). Er waren 25 gevallen van UC in de blaas en 1 geval van UC in het nierbekken., Deze resultaten werden ook gestratificeerd naar graad en stadium (Tabel 2 en Tabel 3). Van deze patiënten vertoonden 24 ernstige hematurie en 2 met microscopische hematurie. Er waren 9 rokers met een 20 pack per jaar of meer geschiedenis, terwijl de rest waren niet-rokers. 19 patiënten waren ouder dan 60 jaar.
de overige diagnoses omvatten stenen (68 patiënten), benigne prostaathypertrofie (34), cystitis (18), urineweginfectie (16), prostaatkanker (3), nefrogeen adenoom (1), schistosomiasis van de blaas (1), urachal adenocarcinoom (1) en idiopathische hematurie (231)., De patiënt met schistosomiasis had een negatieve cytologie en NMP-22, terwijl de patiënt met urachal adenocarcinoom een atypische cytologie en een negatief NMP-22 resultaat had.
bij de diagnose UC waren de gevoeligheid en specificiteit van cystoscopie respectievelijk 96% en 97% (Tabel 4). Dit was beter dan de gevoeligheid van cytologie (27%), NMP-22 (73%) en CT-urogram (62%). De verschillen in gevoeligheid voor CT urogram (P = 0,003), NMP-22 (P = 0,0339) en cytologie (P = <0,0001) waren statistisch significant in vergelijking met cystoscopie., Er was echter geen statistisch significant verschil in specificiteit tussen elk van de afzonderlijke tests. Cystoscopie alleen miste geen gevallen van blaas UC in ons monster. De enkelvoudige UC van de bovenste tractus werd gemist door alle modaliteiten behalve voor NMP-22. Urine cytologie was de meest specifieke diagnostische modaliteit, met een positief resultaat dat aangeeft UC 100% van de tijd in ons monster. Evenzo was de positieve voorspellende waarde ook 100%, wat aangeeft dat het mogelijk nuttig is bij het verifiëren van gevallen van UC. NMP-22 en CT urogram hadden specifieke kenmerken van respectievelijk 76% en 98%., CT urogram leverde ook diagnoses op voor andere pathologieën, zoals vermeld in Tabel 5.
De combinatie van cystoscopie met andere tests leverde geen statistisch significante verbeteringen in gevoeligheid op in vergelijking met die van alleen cystoscopie. De specificiteit van elke combinatie van tests was lager dan die van cystoscopie alleen (met uitzondering van cystoscopie en/of cytologie), wat wijst op een toename van vals-positieven met aanvullende tests.
met betrekking tot de kosten, urine cytologie had een directe medische kosten gebaseerd op Medicare ‘ s 2006 terugbetaling schema van $14,84., NMP-22 had een directe medische kosten van $ 29,07, cystoscopie kosten $ 412,93, en CT urogram (opgeladen als CT buik en bekken) was $607,64 (Tabel 6). Door de directe medische kosten van elke modaliteit door de waargenomen gevoeligheid te verdelen, werden de kosten per diagnose van NMP-22 bepaald als $39.82, was de cytologie $54.96, was de cystoscopie $430.14, en CT urogram $989.06.
discussie
zoals blijkt uit onze resultaten, is cystoscopie de meest nauwkeurige modaliteit voor de evaluatie van hematurie in onze instelling., Echter, de visualisatie van laesies met cystoscopie bij patiënten met significante hematurie of met platte neoplasie is moeilijk en kan niet worden gebruikt om de bovenste urinewegen te evalueren. Wegens deze beperkingen, urinetests spelen een integrale rol in de hematuria work-up. Urinaire markers, waaronder NMP-22, blaastumorantigeen (BTA) en telomerase, hebben allemaal een hogere gevoeligheid en een lagere specificiteit dan cytologie voor de detectie van UC in een meta-analyse van 42 studies ., De vorige onderzoekers hebben aangetoond dat zowel cytologie als NMP-22 gevoelig zijn voor het ontdekken van hoogwaardige UC . Bovendien is aangetoond dat UC in het bovenste deel van het darmkanaal vaak een hoger stadium en hogere graad ziekte is dan UC in de blaas . Gevallen van UC in de bovenste luchtwegen kunnen daarom eerder in hun verloop worden gedetecteerd met het gebruik van een combinatie van urinemarker(s) en cytologie.
in onze patiëntenpopulatie werden alle gevallen van UC gediagnosticeerd met behulp van een combinatie van cystoscopie en NMP-22, waarbij NMP-22 de enige modaliteit was die wees op de aanwezigheid van UC in het bovenste deel van het darmkanaal (graad 2, Stadium Ta)., Opgemerkt moet worden dat dit geval aangetoond atypie op urine cytologie, en in combinatie met de NMP-22 bevindingen, leidde tot verdere workup van de bovenste traktaten bij deze patiënt. Momenteel, worden blaastellers niet algemeen gebruikt door urologen wegens de verhoogde kosten zonder significante verbetering van specificiteit wanneer vergeleken bij cytologie. Nochtans, is zijn nut duidelijk in gevallen zoals de bovenste darmkanaal tumor. Deze tellers kunnen de beoefenaar verder bewijsmateriaal ter ondersteuning van het gebruik van uitgebreidere diagnostische modaliteiten in patiënten met anders normale werkups geven.,
een aantal instellingen heeft de CT-scan gekozen als de gekozen beeldvormingsmodaliteit van de bovenste tractus, omdat het de keuze is van radiologische klinische praktijken en vanwege de mogelijkheid om andere aandoeningen te diagnosticeren, waaronder urolithiase, nier-en perirenale infectie en bijbehorende complicaties. Bovendien, recent bewijsmateriaal wijst op de superioriteit van CT urografie aan excretie urografie in de eerste evaluatie van hematurie voor alle mogelijke oorzaken met inbegrip van UC . Met betrekking tot UC, Albani et al. , gemeld dat van de 259 patiënten geëvalueerd met CT urogram, 6 gevallen van nierbekkenmassa ‘ s nauwkeurig werden gediagnosticeerd, superieur aan de resultaten gezien met intraveneuze pyelografie (IVP), terwijl de enige nierbekkenmassa onopgemerkt bleef. Hoewel de werkzaamheid ervan wordt aangegeven, impliceert dit een incidentie van 2,3% van UC in de bovenste luchtwegen bij alle patiënten die zijn geëvalueerd voor hematurie. Dit is ruim boven bestudeerde schattingen en wijst erop dat 0,5% van alle urotheliale tumoren in het bovenste deel van het darmkanaal worden gevonden ., Dit is waarschijnlijk te wijten aan de hoog-risico populatie van patiënten gezien in de Cleveland Clinic en kan verantwoordelijk zijn voor het verschil in resultaten in vergelijking met onze studie. De auteurs concluderen dat CT urogram het beste kan worden gebruikt bij patiënten met een hoog risico op de ziekte, aangezien de verwachte gevoeligheid en specificiteit van beeldvorming naar verwachting vrij laag is met een lage opbrengst bij patiënten zonder risicofactoren.
CT urogram bleek nuttig bij de detectie van urolithiasis en andere aandoeningen zoals gezien in Tabel 5., Interessant is dat bij de 373 patiënten die in deze studie werden geanalyseerd, geen gevallen van niermassa ‘ s werden gediagnosticeerd met het gebruik van CT-scan. Patiënten met niermassa ‘ s werden waarschijnlijk uitgesloten van onze studie op basis van onze inclusieparameters die het gebruik van alle 4 diagnostische modaliteiten vereisen. Van de grotere groep van 744 patiënten bleken er 2 niermassa ‘ s te hebben. Onze resultaten geven aan dat CT-scan een duur onderdeel kan zijn van de hematuria evaluatie voor patiënten en selectiever kan worden gebruikt in een hoger risico populatie voor UC.,
de significante kosten in verband met de evaluatie van hematurie zijn eerder beschreven, maar omvatten over het algemeen oudere beeldvormingsmodaliteiten . De kosten van een volledige evaluatie inclusief alle 4 testen bij deze patiënten zijn $1064,48 (figuur 1). Het toepassen van de huidige terugbetalingstarieven op onze steekproef geeft aan dat deze 4 tests hebben geleid tot directe medische kosten van $397.051 ($1064.48 x 373 patiënten), waarvan $226.650 werd verantwoord door de CT-scan, die geen unieke informatie opleverde in de diagnose van UC.,
in onze patiëntenpopulatie kan het gebruik van echografie, namelijk renale echografie (directe medische kosten = $94,52), kosteneffectiever blijken dan CT-scan wanneer gebruikt in combinatie met cystoscopie en urinaire markers bij de evaluatie van de bovenste en onderste urinewegen bij geselecteerde patiënten met hematurie. Dit is ook getoond in de Rodgers studie, met een dramatisch verbeterde kosteneffectiviteit gebruikend nier ultrasone klank over CT-aftasten in patiënten met laag risico voor significante urologische ziekten., De analyse heeft ook aangetoond dat het gebruik van echografie gevolgd door CT-scan goedkoper is dan het gebruik van CT-scan alleen bij het diagnosticeren van significante ziekten bij patiënten met een hoog risico (patiënten met een kans op ziekte ≥ 30%). Opgemerkt moet echter worden dat er geen onderzoek is uitgevoerd met betrekking tot de resultaten als gevolg van een vertraging in beeldvorming met behulp van CT-scan. Met behulp van renale echografie in plaats van CT-scan zou de directe medische kosten van een hematurie evaluatie te brengen tot $ 551,36, 48% minder duur dan de huidige standaard.,
gezien deze bevindingen zijn wij van mening dat patiënten met een laag risico op UC gebaseerd op presentatie (microscopische hematurie met afwezigheid van risicofactoren voor UC) geëvalueerd moeten worden met behulp van cystoscopie, urinemarkers, cytologie en renale sonografie in tegenstelling tot CT urogram. Gezien de huidige gegevens met betrekking tot de gevoeligheid en specificiteit van NMP-22 geloven we echter niet dat het gebruik van urinemarkers met sonografie het gebruik van CT urogram bij patiënten met een hoog risico kan vervangen., Verdere verbeteringen in urinemarkers met betrekking tot gevoeligheid en specificiteit, evenals daling van de kosten van deze tests, zijn noodzakelijk alvorens hun routinematig gebruik te implementeren en het gebruik van dure maar krachtige radiografische beeldvorming zoals CT te vervangen. Gerandomiseerd, moeten prospectieve studies worden uitgevoerd om andere modaliteiten in de hematuria workup te onderzoeken om de kosten van deze gemeenschappelijke nog potentieel ernstige indicator van significante ziekte te drijven.,
Er zijn duidelijke beperkingen inherent aan deze studie, met inbegrip van de retrospectieve opzet, kleine steekproefomvang en de weergave van de ervaring van een enkele instelling. Het is moeilijk om harde conclusies te trekken op basis van een kleine subgroep van patiënten. Het is echter belangrijk om de vragen op te merken die worden gesteld met betrekking tot de kosteneffectiviteit van veelgebruikte modaliteiten bij de evaluatie van hematurie., Deze vragen zouden tot verdere prospectieve studies kunnen leiden om de doeltreffendheid en kosteneffectiviteit van het diagnostische algoritme hematuria in de anticipatie van de stijgende kosten van klinische diagnostiek in hematuria van de het verouderen bevolking te onderzoeken.
conclusies
We tonen aan dat het werk van hematurie in termen van financiële kosten niet onbelangrijk is. In onze patiëntenpopulatie was cystoscopie de meest gevoelige en Specifieke modaliteit. CT urogram droeg bij aan de diagnose van vele urologische ziektestaten, maar de meeste waren van goedaardige oorsprong., Het heeft echter het meeste toegevoegd aan de kosten van de diagnostische workup zonder significant bij te dragen aan de identificatie van UC in onze patiënten, aangezien slechts één patiënt bovenste tractus TCC had. NMP-22 was de enige modaliteit die de tumor van het bovenste kanaal diagnosticeerde, maar had een lagere specificiteit dan een van de andere 3 tests.
