cognitieve revalidatietechnieken
in de afgelopen 40 jaar hebben verschillende onderzoeksgroepen vastgesteld of patiënten met hemianopie in staat zijn om hun velddefect te compenseren met behulp van oogbewegingen, hoofdbewegingen en extrastrictief zicht. Sommige hebben deze informatie geïntegreerd in opleidingstechnieken die gericht zijn op het systematisch versterken van compenserende oculomotorische strategieën, waardoor het zoekgebied wordt versterkt en uitgebreid., Andere groepen, geïnspireerd door het succes van dierfysiologen in het herstellen van het verloren gezichtsveld van niet-menselijke primaten, probeerden de resultaten bij mensen te reproduceren met behulp van soortgelijke trainingstechnieken.
compenserende oculomotorische strategieën
Deze vergroten het vermogen van patiënten om hun blinde hemifield te verkennen. Scanning oogbewegingen zijn normaal bij slechts een minderheid van de hemianopische patiënten., Hun zoektijden zijn meestal langer als gevolg van de herhaling van zoek saccades en fixaties, wat resulteert in langere, onsystematische scanpaths3536 (scanpaths zijn series van saccades en fixaties ondernomen bij het bekijken van een gestructureerde scène). Bovendien blijven ze stilstaan bij hun intacte hemifield en hun saccades zijn minder regelmatig, minder nauwkeurig en te klein om snel, georganiseerd scannen of lezen mogelijk te maken. Bijgevolg worden objecten of relevante delen van een scène in de getroffen zijde weggelaten.,in 1987 analyseerden Ishiai et al 37 de oogfixaties van patiënten die naar eenvoudige patronen keken en vonden dat, terwijl normale controles voornamelijk naar het centrum keken, hun hemianopische patiënten paradoxaal genoeg geconcentreerd waren op de blinde kant. Net als Chédru et al 35 en Gassel en Williams38 beschouwden zij dit als compensatie, aangezien het afwijken van het fixatiepunt naar de hemianopische kant het hele patroon in het ziende hemifield brengt. Patiënten met extra verwaarlozing ontbrak deze compensatie., Meienberg et al 39 registreerden de oogbewegingen van hemianopen naar visuele doelen gepresenteerd op een onvoorspelbare manier. Zij benadrukten een aantal compenserende strategieën die patiënten gebruiken wanneer ze worden geconfronteerd met onvoorspelbare targets die complementair zijn aan Ishiai et al ‘ S37 observatie. Een strategie bestaat uit het wachten op het doel met de ogen in de middenpositie, het maken van herhaalde zoekbewegingen naar de blinde kant; de andere strategie is om de ogen naar de blinde kant te richten en te wachten op het doel waar het verwacht wordt te verschijnen., In een verdere strategie, vonden ze dat wanneer gepresenteerd met een doel, normale proefpersonen zal een enkele saccade direct aan het te maken; maar patiënten met hemianopie die informatie over doelen in hun blinde hemifield ontbreekt moeten zoeken naar hen. De meerderheid maakt gebruik van een trappenstrategie die bestaat uit een reeks veilige maar langzame stapsgewijze saccadische zoekbewegingen om het doelwit in het zichtveld te brengen (stairstepstrategie)., Minder vaak nemen patiënten een alternatieve, efficiëntere strategie aan om te proberen het doel te’ vangen ‘ met een grote saccade die het doel overschrijdt, maar het in het ziende hemifield brengt. Ze maken dan een corrigerende glissade om het te foveate (overshoot strategie).
bepaalde groepen probeerden vervolgens patiënten te trainen om compenserende oculomotorische strategieën te volgen, voornamelijk gericht op visuele exploratie en lezen.
visuele verkenning
aangezien hemianopen zowel kleine amplitude als onsystematische saccades gebruiken om te scannen, omvatten de meeste trainingstechnieken twee opeenvolgende stappen., Ten eerste oefenen patiënten het maken van grote, snelle saccades (van amplitude 30º tot 40º) in hun blinde veld, om de overshoot te verbeteren in plaats van de eerder beschreven stairstep strategie. Vervolgens wordt hen geleerd om op geprojecteerde dia ‘ s (van excentriciteit 30º tot 40º) op systematische wijze te scannen naar doelwitten, met behulp van een visueel zoekparadigma om de ruimtelijke organisatie van hun oogbewegingen te verbeteren. Het succes van deze systematische training wordt beoordeeld door de mate van normalisatie van de oogbewegingen en de mate van herstel van het visuele zoekveld., Het zoekveld wordt gedefinieerd als het perimetrisch gemeten gebied dat een patiënt actief kan scannen via oogbewegingen, maar zonder hoofdbewegingen, bij het zoeken naar een bovengrensprikkel. Het verwerven van compenserende oculomotorische strategieën lijkt afhankelijk te zijn van een soort systematische stimulatie en praktijk, aangezien de Algemene stimulatie van dagelijkse activiteiten en zelfs ergotherapie niet hetzelfde effect heeft.in 1988 trainde Zihl40 30 hemianopen door hen te leren Grote oogbewegingen te maken., Binnen vier tot acht sessies was hun aangetaste visuele zoekveld blijkbaar toegenomen van 10º tot 30º. Kerkhoff et al 41 beoordeelden deze resultaten met 92 hemianopische patiënten en 30 met extra hemineglect. Hun training begon met het beoefenen van grote saccades naar doelen in hun blind hemifield, die voor een variabele duur werden gepresenteerd. Zij werden aangemoedigd om een systematische scanstrategie te volgen, waarbij horizontale of verticale scanning wordt gebruikt. Daarna oefenden ze het zoeken naar doelen op geprojecteerde dia ‘ s., Na ongeveer 30 sessies (6 weken) nam de gemiddelde grootte van het zoekveld toe van 15º tot 35º in de hemianope-groep. Degenen met extra verwaarlozing vereist 25% meer training over 2-3 maanden om een vergelijkbaar resultaat te bereiken. Deze verbeteringen traden alleen op tijdens de behandelingsfase van het onderzoek en bij de gemiddelde follow-up 22 maanden later waren er geen verdere significante veranderingen. Interne controles toonden aan dat de omvang van de winst onafhankelijk was van variabelen zoals etiologie, tijd sinds laesie, type velddefect, veldbesparing en leeftijd van de patiënt., Patiënten met de ernstigste gebreken profiteerden het meest van training. Interessant is dat het gemiddelde aantal vereiste behandelingssessies dramatisch toenam met de frequentie en omvang van hoofdbewegingen tijdens de training. Dit is duidelijk in tegenspraak met de veronderstelling dat hoofdbewegingen nuttig zijn voor de compensatiemechanismen voor hemianopen, zoals soms wordt beweerd 42 en ondersteunt de opvatting dat ze schadelijk zijn.43 in een verdere studie, Kerkhoff et al 44 gekwantificeerd het functionele voordeel van het herstellen van oculomotorische functies., Na ongeveer 25 behandelingssessies vertoonden hun 22 patiënten een 50% vermindering van de tijd die nodig was om voorwerpen op een tafel te vinden (table test), als aanvulling op de subjectieve verbetering in een vragenlijst waarin hun eigen handicap werd beoordeeld. Na de behandeling hervatte 91% van deze groep deeltijdwerk. Zihl36 leverde verdere bijdragen op dit gebied door de oogbewegingen van acht patiënten voor en na een soortgelijke behandeling te registreren. Hij trainde hen om grote saccades te maken en te oefenen met het zoeken naar doelen. Na ongeveer 26 sessies verbeterden de prestaties van de patiënten tot binnen het normale bereik., Hij toonde aan dat de kortere zoektijden na de training voornamelijk te wijten waren aan minder fixaties en minder herhaling van het scanpad en van fixaties. Hij concludeerde dat patiënten zich met succes kunnen aanpassen aan hun hemianopie met training.
lezen
lezen is de focus van revalidatiepogingen sinds het begin van deze eeuw, toen Poppelreuter20 Eerste Wereldoorlog veteranen met hersenbeschadiging trainde om leesproblemen te overwinnen.
patiënten met hemianopie hebben leesproblemen die evenredig zijn aan de omvang van hun veldverlies., Terwijl de fovea de scherpte bezit die nodig is om letters en woorden te onderscheiden met voldoende duidelijkheid om te lezen, verwerkt het parafoveale gezichtsveld komende tekst voorafgaand aan de fovea, om oogbewegingen tijdens het lezen soepel te begeleiden. Verlies van het parafoveale veld ruïneert deze ‘perceptuele scan’ en resulteert in een karakteristieke leesstoornis genaamd ‘hemianopische dyslexie’. Links veldverlies belemmert de terugkeer van de oogbewegingen die nodig zijn om het begin van een nieuwe lijn te vinden., Rechtszijdige hemianopie, echter, is over het algemeen meer storend in onze cultuur, omdat we lezen van links naar rechts, en wordt kenmerkend geassocieerd met langdurige fixaties, ongepast kleine amplitude saccades naar rechts en vele regressieve saccades.384546 met opleiding, kunnen de patiënten het lezen van oogbewegingen verbeteren., In principe leren ze elk woord als een geheel waar te nemen voordat ze het lezen: linkszijdige hemianopen worden gedwongen om hun blik eerst te verschuiven naar het begin van de regel en de eerste letter van elk woord in die regel, terwijl rechtszijdige hemianopen worden ontmoedigd om een woord te lezen voordat ze hun blik naar het einde ervan hebben verschoven. Een elektronisch leessysteem op basis van computers zou zich gemakkelijk lenen voor deze vorm van opleiding. Een dergelijk systeem, ontworpen door Zihl, werd gebruikt om een groep van 96 patiënten te trainen (Geciteerd in Zihl en Kennard47). Wanneer getraind, konden ze sneller lezen met minder fouten., Oogbewegingen opnamen toonden aan dat de verbetering voornamelijk te wijten was aan de opkomst van superieure oculomotorische strategieën met minder fixaties, Grotere saccadic sprongen en kortere fixatieperioden. Zoals men zou verwachten, waren rechtszijdige hemianopen meer gehandicapt dan links, die meer trainingssessies nodig hadden (33 tegenover 26), en nooit helemaal hetzelfde niveau van verbetering bereikten.Met behulp van een identiek protocol had Kerkhoffet al 49 hetzelfde succes met een groep van 56 hemianopische patiënten na ongeveer 3 weken (gemiddeld 13 sessies) training., Beide groepen bevestigden dat bij follow-up (6 maanden tot 2 jaar) de verbeterde leesprestatie van hun patiënten stabiel bleef. Andere studies suggereren dat patiënten met extra verwaarlozing geen adaptieve oculomotorische leesstrategieën ontwikkelen.50
