us Pharm. 2011; 36(1): HS2-HS11.
Syncope is een tijdelijk bewustzijnsverlies geassocieerd met een verlies van de posturale tonus als gevolg van een verminderde cerebrale perfusie. Het optreden treedt plotseling, snel op en wordt meestal gevolgd door een onmiddellijk en volledig spontaan herstel.1-3 het is een veel voorkomend en mogelijk invaliderend incident dat kan worden geassocieerd met een risico op plotselinge dood.4,5 bij 30% van de patiënten zijn terugkerende syncopale episodes gemeld, die kunnen leiden tot verhoogde morbiditeit (d.w.z.,, snijwonden, kneuzingen, breuken en orgaanschade als gevolg van trauma).6,7
prevalentie
Syncope is verantwoordelijk voor 1% tot 6% van de ziekenhuisopnames en 3% van de bezoeken aan spoedeisende hulpdiensten.De totale incidentie wordt geschat op 3,3% bij jongere volwassenen en zou met de leeftijd toenemen, tot 6% bij instellingen voor langdurige gezondheidszorg.6,9 het ervaren bewustzijnsverlies wordt vaak veroorzaakt door factoren zoals pijn, lichaamsbeweging, stressoren, plotselinge veranderingen in lichaamspositie, mictie, ontlasting, hitte, uitdroging, zweten en uitputting., Bovendien kunnen talrijke hart -, neurologische, psychiatrische, metabolische en longaandoeningen bijdragen aan een syncopale episode.1,10 patiënten melden vaak een prodromale toestand van licht gevoel in het hoofd, hoofdpijn, misselijkheid, warmte, zweten, zwakte en/of visuele stoornissen.De prognose is sterk afhankelijk van de etiologie. Niet-cardiac oorzaken van syncope worden geassocieerd met een mortaliteit van 5% tot 10%, terwijl cardiale oorzaken hebben een jaarlijkse mortaliteit van 20% tot 30%.,Daarom is tijdige identificatie van de onderliggende oorzaak(en) van deze aandoening belangrijk voor een passende behandeling en evaluatie van het risico op plotselinge hartdood.
Neurocardiogene syncope is de meest voorkomende vorm van syncope bij kinderen en volwassenen, goed voor maximaal 50% van de gevallen.13,14 het wordt meestal gekenmerkt door een presyncopale waarschuwingsperiode van warmte, zwakte, diaforese, misselijkheid, licht gevoel in het hoofd, duizeligheid en/of visuele stoornissen. Neurocardiogenic syncope is een self-limiting voorwaarde veroorzaakt door een abnormale of overdreven autonome reactie op bepaalde stimuli., Verdere classificaties van dit specifieke type syncope omvatten situationele, carotis sinus, en vasovagale syncope.
situationele syncope verwijst naar neuraal gemedieerde syncope die vaak geassocieerd wordt met hoesten, mictie en ontlasting. Carotis sinus syncope wordt gedefinieerd als syncope als gevolg van de manipulatie van de carotis sinussen (d.w.z., rotatie/draaien van het hoofd of druk geplaatst op de carotis sinussen) die kan worden gereproduceerd door carotis sinus massage.,
vasovagale syncope is verantwoordelijk voor de meeste neurocardiogene gevallen; daarom wordt het vaak synoniem gebruikt met de term neurocardiogene syncope. Het wordt vaak neergeslagen door emotionele situaties, pijn, bloedverlies, uitdroging of langdurig staan. Hoewel het exacte mechanisme van dit type syncope niet volledig wordt begrepen, wordt aangenomen dat het optreedt als gevolg van reflexgemedieerde veranderingen in vasculaire tonus en/of hartslag.Excessieve perifere veneuze pooling (voornamelijk in de onderste ledematen) leidt tot een plotselinge afname van de perifere veneuze terugkeer., Stimulatie van de vagale efferente vezels treedt uiteindelijk op waardoor een vasodepressor en/of cardioinibitory respons, naast sympathische terugtrekking.Voorbijgaande hypotensie is het gevolg van de perifere vasodilatatie en bradycardie, wat leidt tot een vermindering van de cerebrale bloedstroom en bewustzijnsverlies, die gewoonlijk enkele seconden duurt en gevolgd wordt door herstel zonder geheugenverlies of sensorische stoornissen. Andere voorgestelde mechanismen van vasovagale syncope omvatten serotonine, vasopressine, endorfine en epinefrine routes.,10
diagnose
onmiddellijke identificatie van de onderliggende oorzaak van een syncopale episode is essentieel voor het bepalen van prognose en beheersstrategieën. Grondige geschiedenissen en lichamelijk onderzoek zijn noodzakelijk om cardiale, neurologische of andere etiologieën uit te sluiten. In de meeste gevallen (tot 50%) hebben patiënten die syncope ervaren geen exacte oorzaak, ondanks uitgebreide evaluatie. Er wordt echter aangenomen dat 50% tot 66% van deze patiënten daadwerkelijk neurocardiogene syncope ervaren.,10,12
elektrocardiogrammen (ECG ‘ s) en elektro-encefalogrammen kunnen worden gebruikt bij de eerste presentatie postsyncope om cardiale en neurologische oorzaken (d.w.z. aritmieën en epileptische aanvallen) uit te sluiten. Een holtermonitor kan ook gedurende 24 tot 48 uur worden gebruikt om continu het ritme en de snelheid van het hart te controleren en te beoordelen. Dit apparaat registreert gegevens zonder activering van de patiënt., Een continu-lus event monitor wordt soms met tussenpozen gedragen gedurende een periode van 30 dagen om continu gegevens op te nemen; gegevens worden echter alleen geregistreerd wanneer het apparaat wordt gevraagd door de patiënt bij het ervaren van symptomen van hartkloppingen of syncope. Bij bepaalde patiënten, meestal patiënten met recidiverende syncope, kunnen subcutane geïmplanteerde recorders worden gebruikt om ECG-gegevens bij te houden voor langetermijnevaluatie van zeldzame voorvallen die vaak worden gemist door kortetermijnmonitoring en gegevensbeoordeling.,
een hoofd-rechtop, kanteltafeltest wordt ook vaak gebruikt om een diagnose van neurocardiogene syncope te stellen wanneer voorgeschiedenis, lichamelijk onderzoek en andere maatregelen onvoldoende informatie verschaffen over de etiologie van syncope. Deze test wordt uitgevoerd gebruikend een hoek van 60 tot 80 graden met of zonder farmacologische stressoren zoals isoproterenol, nitraten, of adenosine (die worden verondersteld om de kenmerkende opbrengst te verhogen). Een persoon met een normale autonome functie zal in staat zijn om de test te tolereren zonder plotselinge dalingen van de hartslag en/of bloeddruk., De test heeft een relatief hoge gevoeligheid, lage specificiteit en gebrek aan reproduceerbaarheid, waardoor het nut ervan wordt beperkt. Opgemerkt dient te worden dat de resultaten van de tilt-table test niet noodzakelijk leiden tot of een beheersstrategie bieden voor neurocardiogene syncope.11,13,17
Management
de behandeling van neurocardiogene syncope, met name terugkerende episodes van het vasovagale type, kan moeilijk zijn vanwege de onduidelijke etiologie. Verschillende niet-farmaceutische en farmacologische behandelingsopties zijn voorgesteld om de incidentie van syncope en mogelijke gevolgen (d.w.z., vallen, verwondingen, en ander trauma).
Nietfarmacologische metingen
voordat farmacologische middelen worden gebruikt, moeten niet -farmacologische interventies worden overwogen bij alle patiënten die vasovagale syncope ervaren. Het opleiden van patiënten is de sleutel tot vroege identificatie en preventie van syncopale episodes. Controleer met patiënten de bovengenoemde waarschuwingssignalen en symptomen, evenals hen leren hoe precipiterende factoren te vermijden, indien mogelijk., Als waarschuwingssignalen en symptomen worden ervaren, kan het aanbevelen dat men de arm-en beenspieren strakker maakt en ontspant, helpen bij het voorkomen van een gebeurtenis door de veneuze terugkeer tijdens het zitten positief te beïnvloeden. Bij het staan moet de patiënt de liggende positie aannemen en de benen verheffen om de terugkeer van veneus bloed te verhogen. In een studie uitgevoerd door Krediet et al, werden 21 mannelijke patiënten in de leeftijd van 17 tot 74 jaar geëvalueerd na het spannen van hun beenspieren en het oversteken van hun benen gedurende 30 seconden vlak voor een tilt-table–geïnduceerde syncopale episode.,Toen de geïnstrueerde oefeningen werden uitgevoerd, verdwenen de waarschuwingssignalen en symptomen bij alle patiënten. In vervolginterviews meldden 13 van de patiënten een verdere verlichting van de symptomen met de manoeuvre.
verhoogde vocht-en zoutinname voorkomt en vermindert ook het aantal syncopale episodes. In een studie van El-Sayd en Hainsworth werden 21 patiënten met syncope in het verleden en geen cardiovasculaire of neurologische aandoeningen willekeurig toegewezen aan 120 mmol zout of placebo gedurende 8 weken.,19 van de patiënten die zout kregen, meldde 70% een verbetering in orthostatische intolerantie in vergelijking met 30% van degenen die placebo kregen.
bovendien kan het gebruik van taillehoge steunkousen met een minimum van 30 mmHg enkel tegendruk helpen om syncopale episodes te verminderen en te voorkomen.1,10 Medicatiebeoordelingen moeten ook worden uitgevoerd om die te herkennen, te verminderen of te verwijderen die een syncopale gebeurtenis kunnen veroorzaken., In het bijzonder is het staken van angiotensin-converting enzyme (ACE)-remmers, calciumkanaalblokkers, langwerkende nitraten en diuretica bij patiënten die vasovagale syncope ervaren, in verband gebracht met een vermindering van de positieve tilt-table testresultaten.
farmacologische behandeling
een aantal farmacologische middelen heeft enige belofte laten zien in de behandeling van neurocardiogene syncope; momenteel heeft echter geen enkele goedkeuring voor deze indicatie door de FDA., Enkele gemeenschappelijkere farmacologische agenten die in het beheer en de preventie van deze voorwaarde worden gebruikt omvatten bètablokkers (bètablokkers), selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI ‘ s), mineralocorticoïden, en vasoconstrictoren (tabel 1). Verslagen van succes met deze agenten worden gemengd wegens het gebrek aan beschikbare gegevens met consistente methodologieën, proefpopulaties, en optimaal ontwerp. Andere farmacologische middelen die worden onderzocht voor hun potentiële voordelen bij de behandeling van vasovagale syncope zijn theofylline, scopolamine en methylfenidaat.,
bètablokkers: deze middelen behoorden tot de eerste die werden geëvalueerd op hun potentiële rol bij de behandeling van vasovagale syncope. Ze zijn acuut toegediend door IV, evenals Oraal voor chronisch gebruik.15 hun voorgestelde mechanisme omvat het tegengaan van de verhoging van serumepinefrine die vóór een syncopale episode plaatsvindt.11,15 bètablokkers worden verondersteld om de Bezold-Jarisch reflex ook te beà nvloeden, die cardiovasculaire en neurologische reacties impliceert., Bovendien is voorgesteld dat agenten van deze klasse gunstige effecten kunnen bieden door het remmen van myocardiale contractiliteit. Bètablokkers kunnen echter ook syncope verergeren vanwege hun vermogen om orthostatische hypotensie bij sommige patiënten te induceren.
verschillende onderzoeken zijn uitgevoerd om de werkzaamheid van bètablokkers bij de behandeling van neurocardiogene syncope te bepalen. Tot op heden bestaat er geen overtuigend bewijs om één bètablokker te bevoordelen bij de behandeling van neurocardiogene syncope., Niettemin wordt cardioselectiviteit verondersteld essentieel te zijn bij het overwegen van de selectie van een middel om bepaalde bijwerkingen en gebeurtenissen te voorkomen. De meest bestudeerde bètablokkers zijn metoprolol, pindolol en atenolol.
in een studie van Mahanonda et al, bleek zowel atenolol 50 als 100 mg werkzaam te zijn bij patiënten met onverklaarbare syncope en een positieve rechtopstaande tilt-table test.Het onderzoek slaagde er echter niet in de benodigde duur van de therapie en eventuele voordelen op lange termijn vast te stellen.,
Madrid et al voerden ook een klein onderzoek uit waarin atenolol werd vergeleken met placebo bij patiënten met een voorgeschiedenis van vasovagale syncope.Deze gerandomiseerde, dubbelblinde, placebo-gecontroleerde studie omvatte follow-up beoordeling na 1 jaar. Er werden geen statistische verschillen gemeld tussen de atenolol-en placebogroepen. De auteurs concludeerden dat de enigszins goedaardige aard van neurocardiogene syncope patiënten een vals gevoel van werkzaamheid van het geneesmiddel en het verdwijnen van de symptomen kan geven.
Sheldon et al voerden een niet-gerandomiseerd onderzoek uit met verschillende bètablokkers voor syncope recidief.,Afhankelijk van de individuele voorzorgsmaatregelen en/of contra-indicaties werden patiënten aangewezen om atenolol, metoprolol, propranolol, nadolol, timolol of pindolol te krijgen. De auteurs meldden recidief bij 17 van de 52 patiënten die bètablokkertherapie kregen en bij 28 van de 101 patiënten die geen medicatie kregen. Er werd geconcludeerd dat bètablokkers na een positieve isoproterenol-tilt-test geen significant effect hadden op het voorkomen van een recidief van syncope., Hierbij dient te worden opgemerkt dat de patiënten niet werden behandeld met de maximale dosis van de geselecteerde bètablokker, maar met doses die vergelijkbaar waren met die in eerdere studies.
in een studie door Flevari et al, hebben de onderzoekers prospectief de patiënten gerandomiseerd in een propranolol -, nadolol-of placebogroep.Na een korte beoordelingsperiode van 3 maanden stelden de auteurs vast dat propranolol, nadolol en placebo allen even werkzaam waren bij de behandeling van vasovagale syncope.,
In de Prevention of Syncope Trial (POST) werden in totaal 208 patiënten gerandomiseerd naar metoprolol 25 tot 200 mg of placebo.Een focus van deze studie was de invloed van leeftijd op de mogelijke effecten van bètabloktherapie bij de behandeling van syncope. Er werd geen significant verschil gemeld in het aantal syncopale episodes tussen de groepen. Daarom werden geen voordelen van bètablokkertherapie gemeld voor personen jonger dan 42 jaar en werden geen significante trends waargenomen voor patiënten ouder dan 42 jaar.,
selectieve serotonineheropnameremmers: SSRI ‘ s, zoals sertraline, fluoxetine en paroxetine, zijn geëvalueerd en worden geacht nuttig te zijn bij de behandeling van vasovagale syncope. Serotonine is gedacht om sympathische neurale uitstroom te remmen terwijl het verhogen van bijnier sympathische stimulatie. Er zijn drie belangrijke serotonine (5-hydroxytryptamine ) receptoren-5-HT1, 5-HT2, en 5-HT3. De remming blijkt gunstig te zijn bij de behandeling alleen met de heropname bij 5-HT1 en 5-HT2 receptoren. Remming van de 5-HT3 receptoren is in feite geassocieerd met het veroorzaken van vasovagale syncope.,
Het eerste onderzoek naar deze klasse van geneesmiddelen bij syncope werd voltooid door Grubb et al.Het was bedoeld om de effecten van fluoxetine te evalueren in vergelijking met placebo. Hoewel deze studie relatief klein was, concludeerden de auteurs dat bij de behandeling van Tilt-table–induced syncope fluoxetine 20 mg een effectieve optie kan zijn voor patiënten die niet reageren op andere therapieën.
in een volgende studie uitgevoerd door Di Girolamo et al, werd het gebruik van paroxetine bij patiënten met een positieve tilt-table test onderzocht in een gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde benadering.,26 patiënten in de studie hadden gefaald bij eerdere behandelingen, die werden gestaakt voordat paroxetine werd gestart. Voorafgaand aan de behandeling rapporteerde de placebogroep gemiddeld 7,2 syncopale episodes, terwijl de paroxetine-groep gemiddeld 8,1 episodes rapporteerde. Recidief van spontane syncope tijdens de 2 jaar durende follow-up werd gemeld als 17,6% in de paroxetine-groep in vergelijking met 52,9% in de placebogroep. Slechts één patiënt in dit onderzoek verzocht om stopzetting van de behandeling vanwege bijwerkingen., een paar jaar later voerden Theodorakis et al een studie uit waarin fluoxetine 20 mg per dag werd vergeleken met propranolol 10 tot 40 mg driemaal daags en placebo.28 van de 94 in totaal beoordeelde patiënten in deze studie gedurende een periode van 6 maanden, ondervonden 13 syncope: 3 in de fluoxetine-groep, 5 in de propranolol-groep en 5 in de placebogroep. Er werden geen significante verschillen tussen de groepen opgemerkt; daarom konden de auteurs niet concluderen of er enig voordeel was aan het gebruik van fluoxetine ten opzichte van de andere middelen voor syncope.,
fludrocortison: Volumeonevenwichtigheden, zoals waargenomen bij gedehydrateerde patiënten en patiënten met elektrolytenonevenwichtigheden, kunnen het aantal syncopale voorvallen dat patiënten ervaren sterk beïnvloeden. Fludrocortison is een synthetische mineralocorticoid die natrium en vochtbehoud verhoogt. Het wordt vaak gebruikt bij patiënten zonder onderliggende hart-en vaatziekten. Het is bestudeerd in zowel pediatrische als geriatrische populaties.
in een onderzoek met Scott et al werden 59 patiënten (gemiddelde leeftijd, 13 jaar) gerandomiseerd naar atenolol 25 tot 50 mg of fludrocortison 0,3 mg gedurende 7 dagen gevolgd door 0.,1 mg per dag.De auteurs meldden geen verschil in werkzaamheid tussen de twee groepen. Van de 59 patiënten meldden 7 in de atenololgroep bijwerkingen (d.w.z. depressie, zelfmoordgedachten, verhoogde prikkelbaarheid, hoofdpijn of hypotensie) in tegenstelling tot 3 in de fludrocortisongroep (d.w.z. zwelling van het gezicht, opgeblazen gevoel of slapeloosheid).
Hussain et al. bestudeerden later de tolerantie van fludrocortison bij ouderen,30 omdat deze populatie vaak fludrocortison kan krijgen voor de behandeling van hypotensieve stoornissen, waaronder neurocardiogene syncope., De auteurs concludeerden dat dit middel tijdens langdurige behandeling slecht wordt verdragen, zelfs bij lage doses. Bijwerkingen omvatten systolische hypertensie, hypokaliëmie, hartfalen en zelfs overlijden. Fludrocortisone kan een betere optie voor jongere individuen zonder hartgeschiedenis of autonome mislukkingen zijn.10,15
Disopyramide: dit medicijn, gebruikt bij de behandeling van aritmieën, is nog een ander potentieel nuttig middel bij de behandeling van vasovagale syncope. De voordelen van dit medicijn worden verondersteld te wijten te zijn aan zijn vermogen om de contractiliteit van het hart te verminderen en de hartslag te beheren., Nochtans, zijn er bepaalde mogelijke bijwerkingen die zijn gebruik zoals drug-veroorzaakte Qt-intervalverlenging, urinewegobstructie, en glaucoom kunnen beperken. In twee kleine studies is gebleken dat disopyramide effectief is bij gebruik in hoge dalconcentraties, maar dit verhoogt het daaruit voortvloeiende anticholinerge potentieel.17
Kelly et al. maten disopyramideconcentraties bij 15 patiënten om te bepalen of de bloedspiegels correleerden met de werkzaamheid van het geneesmiddel.De initiële doses werden getitreerd van 450 tot 600 mg/dag tot een uiteindelijke dosis van 450 tot 1.200 mg/dag, afhankelijk van de bloedspiegels., De gemiddelde disopyramideconcentratie bij patiënten die positief waren voor de tilt-table test was significant lager dan bij patiënten die een negatieve test ondergingen. De auteurs concludeerden dat hogere bloedspiegels nodig kunnen zijn om een succesvolle behandeling van syncope te bereiken.
Midodrine: deze alfa1-adrenerge agonist wordt gebruikt bij de behandeling van symptomatische orthostatische hypotensie. Het is bekend dat het arteriolaire vernauwing veroorzaakt en veneuze pooling vermindert.15 initiële niet-gelabelde doses die worden gebruikt voor vasovagale syncope zijn 2,5 tot 5 mg driemaal daags., Misselijkheid, hoofdpijn en systolische hypertensie zijn gemeld bij het staken van de behandeling en worden beschouwd als mild en zeldzaam.
in een studie uitgevoerd door Sra et al, werden in totaal 11 patiënten (gemiddelde leeftijd, 34 jaar) met recidiverende vasovagale syncope ondanks behandeling met conventionele geneesmiddelen geëvalueerd en gedurende gemiddeld 17 weken gevolgd met midodrine.Eén patiënt staakte de behandeling vanwege hoofdpijn en hypertensie., Van de overige patiënten bleven er 5 asymptomatisch tijdens de follow-up en 4 meldden verbetering van de symptomen gedurende die periode in vergelijking met een baselineperiode voorafgaand aan het onderzoek.
in een ander onderzoek trachtten Ward et al het voordeel van midodrine te bepalen op basis van de frequentie van neurocardiogene symptomen en reacties op hoofd-up, tilt-table–test.Zestien patiënten (gemiddelde leeftijd, 56 jaar) met een voorgeschiedenis van frequente hypotensieve symptomen werden maandelijks geëvalueerd in deze gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde studie., Patiënten die midodrine kregen, hadden significant meer asymptomatische dagen (7,3 meer symptoomvrije dagen) dan degenen die placebo kregen. Metingen van de kwaliteit van leven lieten ook meer verbetering zien in de midodrinegroep. Daarnaast ondervonden 14 patiënten die placebo kregen een tilt-table–geïnduceerde syncope vergeleken met de 6 patiënten die midodrine kregen. De auteurs concludeerden dat midodrine kan worden aanbevolen voor de behandeling van neurocardiogene syncope bij patiënten met frequente symptomen.,
conclusie
Neurocardiogene syncope is een aandoening die zorgvuldige evaluatie, diagnose en behandeling vereist. Het is essentieel om elke onderliggende cardiale, neurologische of andere orgaansysteem oorzaken uit te sluiten om het risico op ernstige complicaties (d.w.z., risico op plotselinge dood) te minimaliseren. Patiënten dienen advies te krijgen over een voor natrium geschikt dieet, adequate hydratatie, behoud van het bloedvolume en de waarschuwingssignalen van syncope. Farmacologische behandeling kan op individuele basis worden overwogen. Geen medicijnklassen zijn zonder bepaalde bijwerkingen en risico ‘ s., Daarom moeten een grondige anamnese, lichamelijk onderzoek en diagnostische screening worden uitgevoerd voor alle patiënten voordat een geschikte behandelingsstrategie wordt gekozen om terugkerende syncopale episodes en de mogelijke gevolgen ervan te voorkomen of te beperken, waardoor de kwaliteit van leven wordt verbeterd.
1. Grubb BP. Neurocardiogene syncope en gerelateerde aandoeningen van orthostatische intolerantie. Circulatie. 2005;111:2997-3006.
2. Brignole M, Alboni P, Benditt L, et al. Richtlijnen voor de behandeling (diagnose en behandeling) van syncope. EUR Hart J. 2004; 25: 2054-2072.
3., Hoefnagels WA, Padberg GW, weg J, et al. Tijdelijk verlies van bewustzijn: de waarde van de geschiedenis voor het onderscheiden van aanvallen van syncope. J Neurol. 1991;238:39-43.
4. Day SC, Cook EF, Funkenstein H, Goldman L. Evaluation and outcome of emergency room patients with transient loss of consciousness. Am J Med. 1982;73:15-23.
5. Linzer M, Pontinen M, Gold DT, et al. Verminderde fysieke en psychosociale functie bij recidiverende syncope. J Clin Epidemiol. 1991;44:1037-1043.
6. Lipsitz LA, Wei JY, Rowe JW., Syncope bij ouderen, geïnstitutionaliseerde populatie: prevalentie, incidentie en geassocieerd risico. Q J Med. 1985;55:45-54.
7. Kapoor W, Peterson J, Wieand HS, Karpf M. Diagnostic and prognostic implications of recursives in patients with syncope. Am J Med. 1987;83:700-708.
8. Kapoor WN. Evaluatie en resultaat van patiënten met syncope. Geneesmiddel. 1990;69:160-175.
9. Savage DD, Corwin L, McGee DL, et al. Epidemiologische kenmerken van geïsoleerde syncope: de Framingham studie. Slag. 1985;16:626-629.
10. Kapoor WN. Syncope. N Engl J Med. 2000;343:1856-1862.
11. Grubb BP., Neurocardiogene syncope. N Engl J Med. 2005;352:1004-1010.
12. Manolis AS, Linzer M, Salem D, Estes M. Syncope: huidige diagnose, evaluatie en management. Ann Stagiair Med. 1990;112:850-863.
13. Strickberger SA, Benson DW, Biaggioni I, et al. AHA / ACCF wetenschappelijke verklaring over de evaluatie van syncope. J Am Coll Cardiol. 2006;47:473-484.
14. Chen LY, Gersh BJ, Hodge DO, et al. Prevalentie en klinische resultaten van patiënten met meerdere mogelijke oorzaken van syncope. Mayo Clin Proc. 2003;78:414-420.
15. Benditt DG, Gahy GJ, Luire KG, et al., Farmacotherapie van neuraal gemedieerde syncope. Circulatie. 1999;100:1242-1248.
16. Abboud FM. Neurocardiogene syncope. N Engl J Med. 1993;328:1117-1120.
17. Wit CM, Tsikouris JP. Een overzicht van de pathofysiologie en behandeling van patiënten met vasovagale syncope. Farmacotherapie. 2000;20:158-165.
18. Krediet CT, van Dijk N, Linzer M, et al. Behandeling van vasovagale syncope. Het beheersen of afbreken van flauwvallen door het kruisen van de benen en het spannen van de spieren. Circulatie. 2002;106:1684-1689.
19. El-Sayd H, Hainsworth R., Zoutsupplement verhoogt het plasmavolume en de orthostatische Tolerantie bij patiënten met onverklaarbare syncope. Hart. 1996;75:134-140.
20. Gaggioli G, Bottoni N, Muredu R, et al. Effecten van chronische vasodilatatortherapie om de gevoeligheid voor vasovagale syncope te vergroten tijdens het testen van rechtop kantelen. Am J Cardiol. 1997;80:1092-1094.
21. Madrid AH, Ortega J, Rebollo JG, et al. Gebrek aan werkzaamheid van atenolol voor de preventie van neuraal gemedieerde syncope in een zeer symptomatische populatie: een prospectieve, dubbelblinde, gerandomiseerde en placebogecontroleerde studie. J Am Coll Cardiol. 2001;37:554-559.
22., Mahanonda N, Bhuripanyo K, Kangkagate C, et al. Gerandomiseerd, dubbelblind, placebogecontroleerd onderzoek met oraal atenolol bij patiënten met onverklaarbare syncope en positieve testresultaten voor rechtop kantelen. Am Heart J. 1995; 130: 1250-1253.
23. Sheldon R, Rose S, Flanagan P, et al. Effect van bètablokkers op de tijd tot de eerste syncope recidief bij patiënten na een positieve isoproterenol tilt table test. Am J Cardiol. 1996;78:536-539.
24. Flevari P, Livanis E, Theodorakis GN, et al., Vasovagale syncope: een prospectieve, gerandomiseerde, crossover evaluatie van het effect van propranolol, nadolol en placebo op syncope recidief en het welzijn van patiënten. J Am Coll Cardiol. 2002;40:499-504.
25. Sheldon R, Connolly S, Rose S, et al. Prevention of Syncope Trial (POST): een gerandomiseerde, placebo-gecontroleerde studie van metoprolol in de preventie van vasovagale syncope. Circulatie. 2006;113:1164-1170.
26. Di Girolamo E, Di Iorio C, Sabatini P, et al., Effecten van paroxetine hydrochloride, een selectieve serotonine heropnameremmer, op refractaire vasovagale syncope: een gerandomiseerde, dubbelblinde, placebo-gecontroleerde studie. J Am Coll Cardiol. 1999;33:1227-1230.
27. Grubb BP, Wolfe DA, Samoil D, et al. Nut van fluoxetine hydrochloride voor preventie van weerstand rechtop kantelen geïnduceerde syncope. Pacing Clin Electrofysiol. 1993;16:458-464.
28. Theodorakis GN, Leftheriotis D, Livanis E, et al. Fluoxetine vs. propranolol bij de behandeling van vasovagale syncope: een prospectieve, gerandomiseerde, placebogecontroleerde studie. Europace. 2006;8:193-198.
29., Scott W, Pongiglione G, Bromberg B, et al. Gerandomiseerde vergelijking van atenolol en fludrocortisonacetaat in de behandeling van pediatrische neuraal gemedieerde syncope. Am J Cardiol. 1995:76:400-402.
30. Hussain RM, McIntosh S, Lawson J, et al. Fludrocortison bij de behandeling van hypotensieve stoornissen bij ouderen. Hart. 1996;76:507-509.
31. Kelly PA, Mann de, Adler SW, et al. Lage dosis disopyramide vaak niet in slaagt om neurogene syncope te voorkomen tijdens head-up tilt testen. Pacing Clin Electrofysiol. 1994;17:573-576.
32. Perez-Lugones A, Schweikert R, Pavia S, et al., Nut van midodrine bij patiënten met ernstig symptomatische neurocardiogene syncope: een gerandomiseerd controleonderzoek. J Cardiovasc Electrofysiol. 2001;12:935-938.
33. Sra J, Maglio C, Biehl M, et al. Werkzaamheid van midodrine hydrochloride in neurocardiogene syncope refractair voor standaardtherapie. J Cardiovasc Electrofysiol. 1997;8:42-46.
34. Ward C, Gray J, Gilroy J, Kenny R. Midodrine: a role in the management of neurocardiogenic syncope. Hart. 1998;79:45-49.
