Welcome to Our Website

Occlusie van het linker Atriumaanhangsel

Posted on by admin

in dit korte overzicht bespreken we de reden voor occlusie van het linker atriumaanhangsel (LAA) en ondersteunende gegevens over resultaten na sluiting van het LAA.

atriumfibrilleren (AF) is de meest voorkomende significante hartritmestoornissen, die wereldwijd meer dan 33 miljoen personen treffen.1 de incidentie neemt in frequentie toe naarmate de populatie ouder wordt en de screeningsprogramma ‘ s asymptomatisch AF documenteren. Dit is een uiterst belangrijke aritmie en betrokken als tweede gemeenschappelijkste etiologie voor slag., Hoewel orale anticoagulatie gunstig is voor het verlagen van het risico op beroerte, heeft 1 op de 10 patiënten een contra-indicatie voor behandeling met warfarine.Bovendien stopte 1 op de 5 patiënten in gerandomiseerde klinische studies ter preventie van beroerte met het gebruik van nieuwe orale anticoagulantia tijdens de follow-up, waardoor deze personen onbeschermd bleven. Bij patiënten die warfarine of nieuwe orale anticoagulantia verdragen, leiden ernstige of terugkerende bloedingen, intracraniale bloedingen en dergelijke vaak tot onderbreking van de anticoagulatie., Bijna 40% van de patiënten met een risico op een beroerte krijgt dus geen anticoagulatie als gevolg van contra-indicatie, bloeding of voorkeuren van patiënt/arts.3 eerdere studies hebben gemeld dat >90% van de cardiale embolie bij niet-valvulair atriumfibrilleren (NVAF) afkomstig is van de LAA.LAA-occlusie is dus naar voren gekomen als een alternatief voor de preventie van een beroerte bij patiënten met een verhoogd risico op een beroerte (gebaseerd op CHADS2 of vaker CHA2DS2-VASc score) die voldoende rationeel zijn voor het vermijden van orale anticoagulatie.,

het WATCHMAN-apparaat (Boston Scientific; Natick, MA) is het meest uitgebreid bestudeerde en het enige door de FDA goedgekeurde percutane LAA-sluitingsapparaat dat beschikbaar is in de Verenigde Staten. Het bestaat uit een semi-sferisch nitinolframe met een polyethyleentereftalaat membraancoating om trombusembolisatie te blokkeren en 10 fixatiehaken die het apparaat verankeren in de LAA., Het apparaat wordt transseptaal ingezet met behulp van een speciale 14 Fr-schede en een 12 Fr-afleveringskatheter, meestal onder transesophageale echocardiografie en fluoroscopische begeleiding, maar het kan ook worden geplaatst met behulp van intracardiac echocardiografie. De pivotal PROTECT AF (WATCHMAN Left Atrial Appendage System for Embolic Protection in Patients With Atrial Fibrillation) trial gerandomiseerde 707 patiënten met NVAF en een extra risicofactor voor beroerte naar dosis-aangepaste warfarine of LAA sluiting met WATCHMAN op een 2:1 manier.,Het primaire eindpunt van beroerte, systemische embolie en cardiovasculair of onverklaarbaar overlijden kwam voor bij 3% in de WATCHMAN-groep versus 4,9% (percentage per 100 patiëntjaren) in de warfarinegroep (risicoratio 0,62; 95% betrouwbaarheidsinterval , 0,35-1,25). Hemorrhagic beroertes waren lager met de bewaker apparaat. Er was ook een vermindering van het samengestelde eindpunt van invaliderende beroerte of overlijden in de WATCHMAN-arm (RR 0,41; 95% BI, 0,22-0,82). Er was echter een toename in primaire veiligheidsgebeurtenissen in de WATCHMAN-arm (RR 1,69; 95% BI, 1,01-3.,19), waaronder ernstige pericardiale effusie bij 5% van deze patiënten. Vanwege de bezorgdheid over het potentiële veiligheidsrisico vooraf, werden aanvullende gegevens vereist voor de goedkeuring van de FDA.

in de follow-up PREVAIL (Evaluation of the Watchman LAA Closure Device in Patients With Atrial Fibrillation Versus Long Term warfarine Therapy) studie werden 407 patiënten (met een relatief hogere CHADS2 score van 2,6 vergeleken met PROTECT-AF) op een 2:1 manier gerandomiseerd naar WATCHMAN en warfarine., Het eerste primaire eindpunt van beroerte, systemische embolie of onverklaarbaar overlijden voldeed niet aan de vooraf gespecificeerde non-inferioriteitsmarge. Het tweede co-primaire eindpunt van beroerte of systemische embolie >7 dagen na randomisatie voldeed echter aan de statistische non-inferioriteitsmarge.Procedurele complicaties daalden tot 4,2% vergeleken met 8,7% in PROTECT AF (p = 0,004). Patiëntniveau meta-analyse van de PROTECT, PREVAIL en continued access registergegevens heeft verder een lagere hemorragische beroerte aangetoond (0,15 VS.0.,96 voorvallen per 100 patiëntjaren van follow-up), cardiovasculair/onverklaarbaar overlijden (1,1 Versus 2,3 voorvallen per 100 patiëntjaren, p = 0,006) en niet-procedurele bloedingen (6 versus 11,3 voorvallen per 100 patiëntjaren, hazard ratio 0,51, p = 0,006) met het WATCHMAN-apparaat vergeleken met warfarine.7

de patiënten moeten gedurende ten minste 45 dagen na de WATCHMAN warfarine gebruiken. Dit regime werd gekozen om endothelialisatie van het apparaat mogelijk te maken. Patiënten kunnen vervolgens worden overgezet op clopidogrel en aspirine (voor nog eens 4.,Een recent gepubliceerd retrospectieve multicenter studie toonde aan dat het gebruik van nieuwe orale anticoagulantia in de post-WATCHMAN periode geassocieerd werd met vergelijkbare aantallen bloedingen (0,5 vs.0,9%, p = 0,6) en composiet van apparaatgerelateerde trombose of trombo-embolie (1,4 vs. 0,9%, p = 1) vergeleken met ononderbroken warfarine.,Er zijn geen gerandomiseerde gegevens om de werkzaamheid van het WATCHMAN-apparaat te vergelijken bij patiënten die zelfs korte-termijn-anticoagulatie niet verdragen. Echter, in het ASAP (Asa Plavix Feasibility Study With Watchman Left Atrial Appendix Closure Technology) onderzoek was het percentage beroerte door alle oorzaken of systemische embolie (2,3% per jaar) bij patiënten met het Watchman Device >60% lager dan verwacht in een populatie met een gemiddelde CHADS2-score van 2,8 behandeld met plaatjesaggregatieremmers.,Er is een speciale gerandomiseerde klinische studie (ASAP TOO ) gestart met patiënten met NVAF met een verhoogd risico op een beroerte, maar die geen kandidaat zijn voor anticoagulatie, waarbij patiënten gerandomiseerd werden naar Watchman en aspirine/clopidogrel of conservatieve medische therapie alleen met aspirine en/of clopidogrel.sommige van de andere percutane apparaten zijn een amplatzer cardiale plug of het amulet amulet (St. Jude Medical; St. Paul, MN) en het WaveCrest apparaat (Cohesex Medical; Salt Lake City, UT), die beide beschikbaar zijn in Europa., De amplatzer cardiale plug bestaat uit een zelfuitzettend nitinol frame met een distale kwab verbonden met een proximale schijf door een gelede taille en 6-10 paar stabiliserende draden rond de distale omtrek. De grootste beschikbare literatuur over dit hulpmiddel (n = 1.047) toonde een jaarlijks risico op beroerte van 2,3% (59% lager dan verwacht op basis van patiëntrisicoscores).10 een nieuwere iteratie van dit apparaat (AMPLATZER Amulet apparaat) wordt gemeld om een lagere snelheid van periprocedural lekken zonder risico van dislodgment hebben., WaveCrest bestaat uit een nitinol frame en een geëxpandeerde polytetrafluorethyleen cover en is een relatief kort apparaat ontworpen voor proximale inzet. De resultaten van de lopende gerandomiseerde proeven voor beide apparaten worden verwacht.

het LARIAT-Hechtsysteem (SentreHEART, Inc.; Redwood City, CA) en in-trial Aegis device (Aegis Medical Innovations, Inc.; Vancouver, Canada) bieden een alternatieve epicardiale benadering van LAA-occlusie, vooral bij patiënten die geen anticoagulatie kunnen verdragen of die geen geschikte LAA-anatomie hebben voor endocardiale occlusie., In de grootste gepubliceerde series voor LARIAT (n = 712) werd het procedurele succes bereikt in 95,5%.11,12 procedurele veiligheidsproblemen blijven bij LARIAT vanwege mogelijke LAA perforatie en tamponade die een dringende hartoperatie vereisen. Het Aegis-apparaat is tot nu toe alleen bestudeerd in hondenmodellen.

zowel open als minimaal invasieve thoracoscopische technieken zijn gebruikt voor chirurgische LAA occlusie, hoewel eerdere gegevens beperkt waren en onvolledige sluiting Een punt van zorg was. Nieuwere apparaten zoals het epicardiale Atriclip-systeem (AtriCure, Inc.,; Mason, OH) kan een superieure mate van effectieve occlusie bieden. De huidige richtlijnen van de European Society of Cardiology and American Heart Association/American College of Cardiology suggereren dat chirurgische excisie van de LAA kan worden overwogen bij patiënten die een hartoperatie of thoracoscopische atriumfibrilleren chirurgie (graad IIB) ondergaan.Enkele van de belemmeringen voor het wijdverbreide gebruik van Laa-occlusie zijn onder meer technische vaardigheden, risico op complicaties, gebrek aan directe vergelijkende gegevens met betrekking tot nieuwe orale anticoagulantia, en kwesties met betrekking tot prijs/vergoeding., De ervaring van de Operator met het WATCHMAN-apparaat wordt verbeterd, en het aantal complicaties is laag geweest, zelfs met nieuwe operators in de echte wereld post-FDA-goedkeuring ervaring.14 meer vergelijkende gegevens zullen beschikbaar zijn over Laa occlusies versus nieuwe orale anticoagulantia naarmate de resultaten van lopende studies beschikbaar komen.Bovendien hebben meerdere studies eerder de kosteneffectiviteit van Laa-occlusie voor NVAF16 nog meer aangetoond dan nieuwe orale anticoagulantia.,Concluderend, LAA occlusie biedt een gevestigde procedure voor NVAF patiënten die niet in aanmerking komen voor langdurige anticoagulatie.

  1. Chugh SS, Havmoeller R, Narayanan K, et al. Worldwide epidemiology of atrial fibrillation: a Global Burden of Disease 2010 Study. Oplage 2014; 129: 837-47.O’ Brien EC, Holmes DN, Ansell je, Allen LA, Hylek E, Kowey PR, et al. Artsenpraktijk met betrekking tot contra-indicaties voor orale anticoagulatie in atriumfibrilleren: bevindingen uit het Outcomes register voor een beter geïnformeerde behandeling van atriumfibrilleren (ORBIT-AF) register., Am Heart J 2014; 167: 601-9.e1.
  2. Kakkar AK, Mueller I, Bassand JP, et al. Risicoprofielen en antitrombotische behandeling van patiënten die nieuw gediagnosticeerd zijn met atriumfibrilleren met een risico op beroerte: perspectieven uit het internationale, observationele, prospectieve GARFIELD register. PLoS One 2013; 8: e63479.
  3. Blackshear JL, Odell JA. Uitwisbaarheid van het aanhangsel om beroerte te verminderen bij hartchirurgische patiënten met atriumfibrilleren. Ann Thorac Surg 1996; 61: 755-9.
  4. Reddy VY, Doshi SK, Sievert H, et al., Percutane sluiting van het linker atriumaanhangsel voor beroerte profylaxe bij patiënten met atriumfibrilleren: 2,3-jaar Follow-up van de PROTECT AF (Watchman Left Atrium Appendage System for Embolic Protection in patiënten met atriumfibrilleren) studie. Oplage 2013; 127: 720-9.Holmes DR. Jr, Kar S, Price MJ, et al. Prospectieve gerandomiseerde evaluatie van de Watchman Left Atrial Appendage Closure device bij patiënten met atriumfibrilleren versus langdurige warfarine therapie: the PREVAIL trial. J Am Coll Cardiol 2014; 64: 1-12.Holmes DR Jr, Doshi SK, Kar s, et al., Left Atrial Appendage Closure als alternatief voor warfarine voor beroerte preventie in atriumfibrillatie: een patiënt-niveau Meta-analyse. J Am Coll Cardiol 2015; 65: 2614-23.
  5. Enomoto Y, Gadiyaram VK, Gianni C, et al. Gebruik van niet-warfarine orale anticoagulantia in plaats van warfarine tijdens sluiting van het linker atriumaanhangsel met het Watchman-apparaat. Hartritme 2017; 14: 19-24.
  6. Reddy VY, Mobius-Winkler s, Miller MA, et al., Sluiting van het linker atriumaanhangsel met het Watchman-hulpmiddel bij patiënten met een contra-indicatie voor orale anticoagulatie: de ASAP-studie (Asa Plavix-haalbaarheidsstudie met Watchman-technologie voor het sluiten van het linker Atriumaanhangsel). J Am Coll Cardiol 2013; 61: 2551-6.
  7. Tzikas A, Shakir s, Gafoor s, et al. Occlusie van het linker atriumaanhangsel voor preventie van beroerte bij atriumfibrilleren: multicenter ervaring met de cardiale Amplatzerplug. Eurointerventie 2016; 11: 1170-9.
  8. Lakkireddy D, Afzal MR, Lee RJ, et al., Korte en lange termijn resultaten van percutane linker atriale appendage hechting ligation: resultaten van een Amerikaanse multicenter evaluatie. Hartritme 2016; 13: 1030-6.
  9. Price MJ, Gibson DN, Yakubov SJ, et al. Early safety and efficacy of percutaneous left atrial appendage suture ligation: resultaten van het Amerikaanse transcatheter LAA ligation consortium. J Am Coll Cardiol 2014; 64: 565-72.
  10. januari CT, Wann LS, Alpert JS, et al., 2014 AHA/ACC/hrs guideline for the management of patients with atrial fibrillation: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines and the Heart Rhythm Society. Oplage 2014; 130: 2071-104.
  11. Reddy VY, Gibson DN, Kar s, et al. Post-goedkeuring Amerikaanse ervaring met linker atrium aanhangsel sluiting voor beroerte preventie in Atrium fibrilleren. J Am Coll Cardiol 2017; 69: 253-61.
  12. sluiting van het linker Atriumaanhangsel vs. nieuwe Anticoagulatiemiddelen in atriumfibrilleren (Praag-17) (ClinicalTrials.gov website)., 2016. Toegang 12/15/16. Beschikbaar op: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02426944.Reddy VY, Akehurst RL, Armstrong SO, et al. Kosteneffectiviteit van sluiting van het linker atriumaanhangsel met het Watchman-apparaat voor patiënten met atriumfibrilleren met absolute contra-indicaties voor warfarine. Europace 2016; 18: 979-86.Reddy VY, Akehurst RL, Armstrong SO, Amorosi SL, Beard SM, Holmes DR Jr.Time to Cost-Effectiveness Following Stroke Reduction Strategies in AF: warfarine Versus NOACs Versus LAA Closure. J Am Coll Cardiol 2015; 66: 2728-39.,hy and Intervention, Noninvasive Imaging, Pericardial Disease, Anticoagulation Management and Atrial Fibrillation, Atrial Fibrillation/Supraventricular Arrhythmias, Interventions and Imaging, Angiography, Echocardiography/Ultrasound, Nuclear Imaging

    Keywords: Anticoagulants, Aspirin, Atrial Appendage, Atrial Fibrillation, Echocardiography, Transesophageal, Pericardial Effusion, Polyethylene Terephthalates, Polytetrafluoroethylene, Risk Factors, Stroke, Thromboembolism, Thrombosis, Ticlopidine, Warfarin, Angiography, Heart Atria

    < Back to Listings

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *