discussie
intestinale obstructie is verantwoordelijk voor ongeveer 20% van alle chirurgische opnames voor acute buik in de Verenigde Staten, en de meerderheid hiervan is SBO.De etiologie van SBO wordt meestal toegeschreven aan verklevingen na eerdere electieve buik-en bekkenchirurgie. Hernia ‘ s en neoplasie zijn de volgende 2 belangrijke oorzaken in rijke landen, met kleinere bijdragen van infecties, inflammatoire darmziekten, darminvaginatie, en Galsteen ileus.,26 kleefstof SBO treft vaak relatief jonge patiënten en kan gedurende het leven van de patiënt terugkeren. Veel van deze patiënten hebben operatieve interventie nodig. Door gebruik te maken van NSQIP gegevens, hebben we de risicofactoren onderzocht die bijdragen aan de morbiditeit en mortaliteit van volwassenen die ofwel adhesiolyse of dunne darm resectie nodig hebben voor kleefstof SBO.
een aantal studies richt zich op de invloed van de oorspronkelijke indexoperatie op het verloop van de kleefstof SBO, de respons op conservatieve behandeling, de noodzaak van chirurgische interventie en recidief.,27-29 Matter et al29 vonden dat lijm SBO na een eerdere dunne darm resectie was meer kans om volledig te zijn en vereisen operatieve interventie dan een lijm SBO na chirurgie voor blindedarmresectie, colon resectie, maag resectie of reparatie, of gynaecologische resectie. Het interval tussen de recentste laparotomie van een patiënt en de eerste toelating voor adhesie wordt wijd verdeeld., In een reeks van >2000 patiënten gevolgd voor >10 jaar na abdominale chirurgie, merkte Ellis30 op dat 1% van de patiënten SBO secundair ontwikkelde aan verklevingen binnen 1 jaar na operatie. Echter, 20% van de patiënten die ooit SBO ontwikkeld had de diagnose meer dan 10 jaar later. Het tijdsinterval tot obstructie was meestal langer na appendectomie en herniorraphy dan na colorectale en gynaecologische procedures.,
hoewel de frequentie variabel is afhankelijk van de gerapporteerde reeks, hebben tot 30% van de patiënten met klevende SBO operatieve interventie nodig.9 het recidiefpercentage na initiële opname en ofwel niet-operatieve of operatieve behandeling van kleefstof SBO is ook variabel. Barkan et al31 vonden een recidiefpercentage van 5 jaar van ongeveer 20% na operatieve behandeling en 40% na niet-operatieve behandeling van initiële episodes., Landercasper et al15 meldden dat 10% van de patiënten die een operatie ondergingen en 17% van degenen die geen operatie ondergingen uiteindelijk een operatieve interventie voor SBO nodig hadden met een gemiddelde follow-uptijd van 4,4 jaar. De huidige gegevens kunnen geen rekening houden met het aantal patiënten dat in VA-ziekenhuizen is opgenomen voor niet-operatieve behandeling van kleefstof SBO. Echter, het percentage van een tweede laparotomie voor SBO in onze cohort over een periode van 10 jaar was 5% tot 6% in elke groep.
mortaliteit door SBO is de afgelopen 100 jaar gedaald van 50% naar<3%.,15 verschillende vorderingen op het gebied van niet-operationeel beheer hebben bijgedragen tot deze dramatische verbetering. In 1933 rapporteerden Wangensteen en Paine32 een operatieve techniek om een lange buis door het jejunum te bewegen tot aan het punt van obstructie. Dit verlichtte obstructie bij 80% van de patiënten zonder verdere behandeling. Deze techniek werd later bereikt door middel van een niet-operatieve techniek, met behulp van een buis die werd doorgegeven door de neus.33 het belangrijkste afschrikmiddel voor een wijdverbreide toepassing van deze techniek was de vertraging in de passage van de buis van de maag naar de twaalfvingerige darm., Dit probleem werd overwonnen in 1978 toen Douglas en Morrissey34 bovenste gastro-intestinale endoscopie gebruikten om de buizen in de dunne darm te bevorderen en daardoor de vertraging in de dunne darm decompressie te elimineren. Deze aanpak wordt nog steeds gebruikt voor geselecteerde patiënten. Gowen14 rapporteerde onlangs een succespercentage van 90% na een studie van lange buis decompressie gedurende 48 tot 72 uur.
een van de voor de hand liggende toepassingen van de NSQIP-gegevens is het vergelijken van de ervaring met het VAMC-systeem met gepubliceerde rapporten van andere instellingen en systemen., Het totale sterftecijfer van 30 dagen na chirurgie voor SBO in onze studie was 7,3% voor adhesiolyse en 9,7% voor dunne darm resectie, wat hoger is dan de gepubliceerde percentages van <3% in de literatuur.7-9, 12, 15 Dit is waarschijnlijk te wijten aan het feit dat de VA bestaat uit oudere volwassenen (gemiddelde leeftijd 65-66 jaar in deze studie) die meer kans hebben om te lijden aan medische comorbiditeiten in vergelijking met niet-VA patiënten met SBO en ook aan het feit dat veel series melding maken in het ziekenhuis mortaliteit, maar niet 30 dagen mortaliteit., Evenzo is een morbiditeitspercentage van 37% na adhesiolyse en een morbiditeitspercentage van 47% na resectie van de dunne darm voor SBO bij VA-patiënten iets hoger dan, maar vergelijkbaar met, de percentages gemeld in de recente literatuur van niet-VA-centra (18% -30% na adhesiolyse en 22% -40% na resectie van de dunne darm) wanneer de bovengenoemde leeftijd en comorbiditeitsfactoren worden overwogen.7-9, 12, 15 meer dan 60% van de huidige onderzochte VA-populatie viel in de hoogste risicocategorieën, 3-5,waar het voorspelde morbiditeitspercentage 40% tot 56% is en het voorspelde sterftecijfer 6% tot 24%.,
de meest voorkomende complicaties waargenomen in deze reeks in zowel adhesiolyse-als dunne darmresectiegroepen na chirurgische behandeling van SBO waren pneumonie, langdurig ileus, niet uit de beademing spenen voor >48 uur, ongeplande intubatie, oppervlakkige wondinfectie, urineweginfectie, systemische sepsis en wonddehiscentie. Langdurige ileus is de meest voorkomende complicatie gemeld in vele studies van chirurgie voor SBO.,3-5, 7-9, 12 de verhoogde frequentie van pneumonie, ongeplande intubaties en het niet spenen uit de beademing is waarschijnlijk secundair aan de toegenomen leeftijd van de VA-patiëntenpopulatie en de toegenomen prevalentie van roken in vergelijking met de niet-VA-populatie met SBO. Zoals echter al eerder is opgemerkt, zijn de methoden voor het verzamelen van gegevens die door NSQIP worden gebruikt, aanzienlijk betrouwbaarder dan in andere verslagen.,
het genereren van 30-dagen morbiditeits-en mortaliteitsrisicomodellen door stapsgewijze logistische regressieanalyse levert informatie op over de relatieve impact van significante risicofactoren zoals gemeten aan de hand van de relevante odds ratio ‘ s. De validiteit van sommige veronderstelde risicofactoren die in de opzet van het NSQIP-onderzoek zijn opgenomen, is door dit onderzoek bevestigd, terwijl andere bijwerkingen niet konden voorspellen., Preoperatieve factoren die de postoperatieve morbiditeit voorspelden, omvatten voorgeschiedenis van CHF, cerebrovasculair accident met neurologisch tekort, voorgeschiedenis van chronische obstructieve longziekte, preoperatieve WBC <4500/mm3, afhankelijke functionele gezondheidsstatus, preoperatieve creatinine >1,2 mg/dL en voortschrijdende leeftijd (in decennia). Intraoperatief, besmette of geïnfecteerde wondclassificatie en voortschrijdende ASA-classificatie waren ook voorspellend voor morbiditeit., Tot slot, het uitvoeren van een dunne darm resectie vergeleken met adhesiolysis alleen was ook voorspellend van morbiditeit.
preoperatieve factoren die duidelijk van invloed zijn op het waargenomen sterftecijfer zijn onder meer een voorgeschiedenis van gedissemineerde kanker, preoperatieve hematocriet <38%, preoperatieve natrium >145 mEq/L, preoperatieve creatinine >1,2 mg/dL, dyspneu en voortschrijdende leeftijd (in decennia). Intraoperatieve factoren die sterfte voorspellen omvatten geavanceerde ASA-klasse en besmette of geïnfecteerde wondclassificatie., Verhoogde WBC was geen onafhankelijke prognostische risicofactor voor morbiditeit en mortaliteit. Het vinden dat verhoogde WBC vaker voorkwam in gevallen van adhesiolyse dan resectie onderstreept de onbetrouwbare aard van leukocytose in het onderscheiden van ontsteking en infectie. Het gebrek aan leukocytose elimineert niet de noodzaak van darmresectie bij patiënten met SBO.
de mogelijke risico ‘ s van niet-operatieve behandeling van SBO zijn darmwurging, necrose en daaropvolgende peritoneale en systemische sepsis. Er zijn geen betrouwbare klinische of laboratorium tekenen van darm wurging., Als gevolg hiervan is een primair doel bij patiënten met SBO om te diagnosticeren of wurging duidelijk aanwezig is of wanneer de aanwezigheid ervan niet betrouwbaar kan worden uitgesloten. Een beperking van de NSQIP-gegevens is dat de gegevens geen rekening kunnen houden met de impact van niet-operationele managementbenaderingen op SBO. De NSQIP is ontworpen om gegevens te verzamelen over een breed scala aan grote chirurgische ingrepen en het was niet praktisch om alternatieve niet-chirurgische therapiegegevens in de database op te nemen.,
een tweede beperking is dat de NSQIP-gegevens geen onderscheid kunnen maken tussen patiënten met preoperatieve beeldvormingstests die duiden op volledige versus gedeeltelijke obstructie of bevindingen die wijzen op darmnecrose (dwz pneumatosis intestinalis). Een derde beperking is onvermogen om afzonderlijke regressiemodellen voor de groepen adhesiolysis en dunne darmresectie te construeren. De steekproefomvang van de NSQIP-database als geheel, hoewel groot, maakt slechts een beperkte schatting mogelijk van het werkelijke risico op nadelige resultaten voor sommige procedures.,
een vierde beperking is dat deze gegevens geen discriminatie mogelijk maken tussen de mogelijke redenen voor dunne darmresectie. Dat wil zeggen, patiënten met grove perforatie kunnen verhoudingsgewijs meer van de morbiditeit en mortaliteit dan patiënten die ofwel dunne darm resectie ondergaan voor niet-geperforeerde, maar ischemische, dunne darm of degenen wiens darm beschadigd was tijdens adhesiolyse maar was niet anders abnormaal., Ook de gegevens in hun huidige vorm maken het niet mogelijk om lekken of enterocutane fistels te identificeren, omdat elk monster uit de NSQIP-database alleen kan worden gekozen op basis van één diagnosecode (in dit geval SBO). Andere variabelen van belang die van invloed kunnen zijn op de behandelingsbeslissingen en dus op de resultaten, maar die niet beschikbaar zijn in de NSQIP-database, zijn preoperatieve koorts, fysieke bevindingen (vermoedelijke peritonitis) en vertraging bij het starten van een operatieve therapie. Zo erkennen we het potentieel voor selectie bias.,
een vijfde beperking is het feit dat er incidentele onnauwkeurigheden zijn in de gegevensverzameling (bijvoorbeeld de verkeerde indeling van 16% van de gevallen van darmresectie als “schoon”). De NSQIP erkent dit en er worden inspanningen geleverd om het personeel van de operatiekamer te informeren over dit punt.
een algemene beperking van het doen van onderzoek in het VA-systeem is dat de populatie voornamelijk bestaat uit oudere mannen die vaak meerdere comorbiditeiten hebben en een relatief lage sociaaleconomische status in vergelijking met de bevolking in het algemeen., Naarmate de NSQIP-database echter is gegroeid, is de statistische kracht van de afgeleide modellen toegenomen. Een van de grote sterke punten van de NSQIP is dat het een huidige, voortdurend groeiende database met de mogelijkheid om gelijke tred te houden met frequente veranderingen en vorderingen in chirurgische techniek en patiëntenzorg. De prospectieve aard van het verzamelen van gegevens en het gebruik van geavanceerde statistische modellering zal ons in staat stellen om het vermogen van onze patiënten om voorgestelde operaties te tolereren beter te voorspellen en nieuwe hypothesen voor verbeterde preoperatieve en intraoperatieve zorg te genereren., De NSQIP-methodologie wordt momenteel geïntroduceerd in niet-VAMC-ziekenhuizen. Toekomstige rapporten moeten uitwijzen of conclusies die zijn bereikt met behulp van VA NSQIP-gegevens generaliseerbaar zijn voor andere ziekenhuispopulaties.
een zesde en laatste kritiek op de NSQIP-databank was dat de 123 Vamc ‘ s die bijdragen aan de databank sterk variëren in omvang en in het volume van de jaarlijks uitgevoerde operaties. Bijvoorbeeld, slechts 4 van de Vamc ‘ s voeren >140 grote chirurgische gevallen per maand uit., Er is een veronderstelling door sommigen geweest dat betere chirurgische resultaten in ziekenhuizen met grotere chirurgische volumes worden bereikt.35-38 echter, Khuri et al39 analyseerden onlangs de relatie tussen chirurgische volume en resultaat in 8 vaak uitgevoerde operaties van intermediaire complexiteit in de Vamc ‘ s. Ze vonden dat er geen statistisch significante associaties waren tussen procedure of specialty volume en 30-dagen mortaliteit voor een van de geanalyseerde operaties., Hoewel deze bevindingen moeten worden gevalideerd door anderen buiten het VAMC-systeem, biedt het ondersteuning voor de stelling dat het zeer onwaarschijnlijk is dat het chirurgische volume bij individuele Vamc ‘ s een nauwkeurige maat is voor de kwaliteit van de uitgevoerde chirurgie.
De hier gepresenteerde morbiditeits-en mortaliteitsmodellen geven inzicht in de relatieve significantie van verschillende preoperatieve en intraoperatieve gebeurtenissen. De odds ratio ‘ s en de risk index waarden zijn verschillende manieren om het verhoogde risico van 30-dagen morbiditeit en mortaliteit voor elke individuele preoperatieve en intraoperatieve variabele te schatten., Het voordeel van de postoperatieve risico-indices is echter dat de punten gemakkelijk kunnen worden opgeteld en de kans op morbiditeit of mortaliteit van 30 dagen gemakkelijk kan worden bepaald (Tabel 6). Dit is een handig hulpmiddel voor artsen. De berekende postoperatieve risico-indices voor morbiditeit en mortaliteit van 30 dagen kunnen nuttig zijn om perioperatieve tests en ondersteunende zorg te richten op patiënten met een hoog risico. Toekomstige prospectieve studies zijn nodig om de veralgemening van deze nieuw ontwikkelde risico-index naar andere monsters te testen., Hoewel het waar is dat sommige risicofactoren voor patiënten niet kunnen worden gewijzigd, zoals steroïdgebruik, gezondheidsstatus, gedissemineerde kanker en chronische obstructieve longziekte, kunnen veel van de preoperatieve en intraoperatieve factoren die door de NSQIP worden geïdentificeerd, worden gewijzigd. Preoperatieve vochtreanimatie bij patiënten met hoge serumcreatininespiegels, bloedplaatjes-en versgevroren plasmatransfusies voor patiënten met lage bloedplaatjesspiegels of verlengde protrombinetijden, en preventie van intraoperatieve wondcontaminatie zijn enkele van de factoren die belangrijk zijn voor de preventie van morbiditeit en mortaliteit., We verwachten dat analyses zoals die in deze studie worden uitgevoerd, hypothesen zullen opleveren waarop toekomstige studies kunnen worden gebaseerd die zijn ontworpen om het risico op negatieve uitkomsten te verminderen.
