discussie
Junctional rhythm verschijnt wanneer er (a) Hoge vagale tonus is; (b) vertraging van de primaire atriale pacemaker, meestal de sinoatriale (SA) knoop; (c) versnelling van een secundaire pacemaker; (d) atrioventriculair (av) Of SA blok; of (e) een combinatie van oorzaken (b) en (d).,4,5 Breslow et al6 rapporteerden een geval waarin een versneld junctionaal ritme (ventriculaire snelheid >60 bpm) tijdens algemene anesthesie na intraveneuze injectie van propranolol (een niet-selectieve β-adrenerge blokker) terugkeerde naar het sinusritme. Zij suggereerden dat het versnelde junctional ritme het gevolg was van versnelling van AV nodale pacemaker cellen, zoals genoteerd in oorzaak (C), hierboven. De verhoogde automaticiteit van AV-knoopcellen wordt gemedieerd door verhoogde sympathische activiteit., Breslow et al6 veronderstelden dat het knooppuntritme terugkeerde naar het normale sinusritme omdat de SA-knoop elektrische preeminentie herwonnen als gevolg van propranolol-onderdrukte sympathische activiteit. Kunimatsu7 rapporteerde 2 gevallen van versneld junctionaal ritme geïnduceerd door adrenaline in een lokaal verdovingsmiddel toegediend onder algehele narcose. Kunimatsu7 suggereerde dat adrenaline de AV-geleidbaarheid kan beïnvloeden.
in dit geval werd een lokaal anestheticum met adrenaline toegediend voordat het versnelde junctional rhythm optrad., Wij geloven dat de AV nodale pacemaker cellen versneld als gevolg van de verhoogde sympathische activiteit als gevolg van de adrenaline, zoals opgemerkt in oorzaak (C), hierboven, waardoor de versnelde junctional ritme te verschijnen. In tegenstelling, junctional ritme met een langzame HR verscheen op de preoperatieve 12-lead ECG als ontsnapte beats als gevolg van vertraging van de primaire pacemaker, zoals opgemerkt in oorzaken (A) en (B), hierboven. Daarom denken we dat het preoperatieve junctional ritme en het junctional ritme dat verscheen tijdens algemene anesthesie waren te wijten aan verschillende oorzaken., We wisten niet waarom de primaire pacemaker van de patiënt preoperatief traag was. Hoewel het mogelijk is dat de patiënt een soort SA-knoopziekte had, konden we dit niet bevestigen, omdat er geen ander cardiaal onderzoek dan 12-lead ECG preoperatief werd uitgevoerd omdat de patiënt asymptomatisch was met een goede bloeddruk. Mocht deze patiënt in de toekomst een operatie onder algehele narcose nodig hebben, dan raden we aan dat ze uitgebreider cardiaal onderzoek ondergaat.
Junctional rhythm is een benigne aritmie waarvoor gewoonlijk geen behandeling nodig is.,1-3 ernstige hypotensie kan echter optreden als gevolg van verminderde ventrikelvulling veroorzaakt door verlies van samentrekking van het atrium (atriale trap) wanneer een laag knooppuntritme verschijnt tijdens algemene anesthesie, vooral in combinatie met bradycardie.1 laag knooppuntritme is wat verschijnt wanneer de impuls eerst het ventrikel bereikt en vervolgens het atrium (P-golf die het QRS-complex volgt of “verloren” in het QRS-complex).3 het knooppuntritme dat tijdens algemene anesthesie verscheen, was in dit geval een hoog knooppuntritme., Hoog knooppuntritme is wat verschijnt wanneer de impuls het atrium vóór het ventrikel bereikt (P-golf voorafgaand aan het QRS-complex).3 daarom wordt de atriale kick gehandhaafd, hoewel het niet ideaal kan worden gecoördineerd met ventriculaire contractie, en de bloeddruk van de patiënt blijft meestal stabiel. Omdat onze patiënt hemodynamisch stabiel was, besloten we dat behandeling voor dit knooppuntritme niet nodig was, en dat het in feite vanzelf oploste., Er was echter een melding van een geval waarin hoog knooppuntritme plotseling veranderde in laag knooppuntritme tijdens algemene anesthesie.1 Daarom is het noodzakelijk om de P-golfpositie zorgvuldig te observeren voor veranderingen wanneer een junctional ritme verschijnt. Als de patiënt symptomatisch wordt, of, als onder narcose, significante hypotensie of tekenen van hartverlamming vertoont, adviseren geavanceerde cardiovasculaire levensondersteuningsprotocollen 8 atropine bolussen of dopamine of adrenaline-infusies. Onder narcose kunnen andere medicijnen zoals efedrine worden overwogen., We achtten behandeling voor preoperatieve en intraoperatieve junctional ritmes met bradycardie onnodig omdat de patiënt in beide gevallen asymptomatisch was.
Er is gemeld dat junctional rhythm kan optreden bij sommige ernstige systemische ziekten (bijv. acuut myocardinfarct, instabiele angina pectoris, sick sinus syndroom, acute reumatische koorts) en het gebruik van sommige geneesmiddelen (bijv. digitalisintoxicatie, na langdurige behandeling met verapamil).9,10 daarom is het noodzakelijk om deze factoren te overwegen wanneer een junctional ritme verschijnt, vooral als het niet preoperatief werd genoteerd., Zeker, krachtige inhalatie verdovingsmiddelen en andere verdovingsmiddelen die sympathische activiteit onderdrukken kunnen causatief zijn.
concluderend, ervoeren we 2 episodes van junctional rhythm bij een patiënt tijdens de perioperatieve periode die we veronderstellen afgeleid van verschillende oorzaken. Het begrijpen van de oorzaak van een junctional ritme kan leiden tot meer geschikte behandeling, indien nodig., Bijvoorbeeld, efedrine of atropine kan worden gebruikt om een junctional ritme te behandelen in de aanwezigheid van een langzame HR,3 terwijl propranolol of β1-selectieve Blokker (bijvoorbeeld, esmolol) effectief kan zijn als een versneld junctional ritme verschijnt dat behandeling vereist. Daarom vinden wij het belangrijk om de oorzaak van het knooppuntritme voorafgaand aan de behandeling te identificeren, indien mogelijk.
