Good Mood

In diesem kurzen Überblick diskutieren wir die Gründe für die Okklusion des linken Vorhofsanhangs (LAA) und unterstützende Daten zu den Ergebnissen nach dem LAA-Verschluss.

Vorhofflimmern (AF) ist die häufigste signifikante Herzrhythmusstörung, von der weltweit mehr als 33 Millionen Menschen betroffen sind.1 Die Inzidenz nimmt mit zunehmendem Alter der Bevölkerung und während Screening-Programme asymptomatische AF dokumentieren, mit zunehmender Häufigkeit zu. Dies ist eine äußerst wichtige Arrhythmie und als zweithäufigste Ätiologie für Schlaganfall verwickelt., Obwohl die orale Antikoagulation das Schlaganfallrisiko senkt, hat 1 von 10 Patienten eine Kontraindikation für die Warfarin-Therapie.2 Darüber hinaus setzte 1 von 5 Patienten in randomisierten klinischen Studien zur Schlaganfallprävention während der Nachsorge neuartige orale Antikoagulanzien ab und ließ diese Personen ungeschützt. Bei Patienten, die entweder Warfarin oder neuartige orale Antikoagulanzien vertragen, führen schwere oder wiederkehrende Blutungen, intrakranielle Blutungen und dergleichen häufig zu einer Unterbrechung der Antikoagulation., Fast 40% der schlaganfallgefährdeten Patienten erhalten daher aufgrund von Kontraindikationen, Blutungen oder Präferenzen von Patienten/Ärzten keine Antikoagulation.3 Frühere Studien haben berichtet, dass >90% der Herzembolien bei nichtvalvulärem Vorhofflimmern (NVAF) aus der LAA stammen.4 Die LAA-Okklusion hat sich somit als Alternative zur Schlaganfallprävention bei Patienten mit erhöhtem Schlaganfallrisiko (basierend auf CHADS2 oder häufiger CHA2DS2-VASc-Score) herausgestellt, die über geeignete Methoden zur Vermeidung einer oralen Antikoagulation verfügen.,

Das WATCHMAN-Gerät (Boston Scientific; Natick, MA) ist das am weitesten untersuchte und einzige in den USA erhältliche perkutane LAA-Verschlussgerät der Food and Drug Administration (FDA). Es besteht aus einem halbkugelförmigen Nitinolrahmen mit einer Polyethylenterephthalatmembranbeschichtung zur Blockierung der Thrombusembolisation und 10 Fixierstangen, die das Gerät in der LAA verankern., Das Gerät wird transkopal unter Verwendung einer dedizierten 14-Fr-Hülle und eines 12-Fr-Abgabekatheters eingesetzt, normalerweise unter transösophagealer Echokardiographie und fluoroskopischer Anleitung, kann aber auch unter Verwendung der intrakardialen Echokardiographie platziert werden. Die zentrale PROTECT-AF (WATCHMAN Left Atrial Appendage System for Embolic Protection in Patients With Atrial Fibrillation) – Studie randomisierte 707 Patienten mit NVAF und einem zusätzlichen Risikofaktor für einen Schlaganfall zu Dosis-angepasst warfarin oder LAA Verschluss mit WACHMANN in einem 2:1-Mode.,5 Der primäre Endpunkt von Schlaganfall, systemischer Embolie und kardiovaskulärem oder ungeklärtem Tod trat bei 3% in der WATCHMAN-Gruppe gegenüber 4,9% (Prozent pro 100 Patientenjahre) in der Warfarin-Gruppe auf (Risikoverhältnis 0,62; 95% Konfidenzintervall , 0,35-1,25). Hämorrhagische Schlaganfälle waren mit dem WATCHMAN-Gerät geringer. Es gab auch eine Verringerung des zusammengesetzten Endpunkts der Deaktivierung von Schlaganfall oder Tod im Wächterarm (RR 0,41; 95% CI, 0,22-0,82). Es gab jedoch einen Anstieg der primären Sicherheitsereignisse im Wachmannarm (RR 1.69; 95% CI, 1.01-3.,19), einschließlich schwerer Perikarderguss bei 5% dieser Patienten. Aufgrund von Bedenken hinsichtlich des potenziellen Sicherheitsrisikos im Vorfeld waren zusätzliche Daten für die FDA-Zulassung erforderlich.

In der Studie PREVAIL (Evaluation of the WATCHMAN LAA Closure Device in Patients With Atrial Fibrillation Versus Long Term Warfarin Therapy) wurden 407 Patienten (mit einem relativ höheren CHADS2-Score von 2.6 im Vergleich zu PROTECT-AF) in ähnlicher Weise randomisiert 2: 1 gegenüber WATCHMAN und Warfarin., Der erste primäre Endpunkt eines Schlaganfalls, einer systemischen Embolie oder eines ungeklärten Todes erfüllte nicht die vorgegebene Nicht-Minderwertigkeitsspanne. Der zweite co-primäre Endpunkt eines Schlaganfalls oder einer systemischen Embolie >7 Tage nach der Randomisierung erfüllte jedoch seine statistische Nicht-Minderwertigkeitsspanne.6 Prozedurale Komplikationen verringerten sich auf 4,2% gegenüber 8,7% bei PROTECT AF (p = 0,004). Die Metaanalyse auf Patientenebene der PROTECT -, PREVAIL-und Continued Access-Registrierungsdaten hat weiterhin einen niedrigeren hämorrhagischen Schlaganfall gezeigt (0.15 vs. 0.,96 Ereignisse pro 100 Patientenjahre Nachbeobachtungszeit), kardiovaskulärer / ungeklärter Tod (1,1 vs. 2,3 Ereignisse pro 100 Patientenjahre, p = 0,006) und nicht-prozedurale Blutung (6 vs. 11,3 Ereignisse pro 100 Patientenjahre, Gefahrenverhältnis 0,51, p = 0,006) mit dem WATCHMAN-Gerät im Vergleich zu Warfarin.7

Die Patienten müssen mindestens 45 Tage nach dem WÄCHTER auf Warfarin sein. Dieses Regime wurde gewählt, um eine Endothelialisierung des Geräts zu ermöglichen. Patienten können dann auf Clopidogrel und Aspirin umgestellt werden (für weitere 4.,5 Monate und dann Aspirin 325 mg auf unbestimmte Zeit danach), wenn das Restleck bei der transösophagealen Echokardiographie nach 45 Tagen <5 mm beträgt. Eine kürzlich veröffentlichte retrospektive multizentrische Studie ergab, dass die Verwendung neuartiger oraler Antikoagulanzien in der Zeit nach dem WACHMANN mit ähnlichen Raten von Blutungsereignissen (0,5 vs. 0,9%, p = 0,6) und Symptomen von gerätebedingter Thrombose oder Thromboembolie (1,4 vs. 0,9%, p = 1) im Vergleich zu unterbrechungsfreien warfarin.,8 Es liegen keine randomisierten Daten zum Vergleich der Wirksamkeit des WATCHMAN-Geräts bei Patienten vor, die selbst eine kurzfristige Antikoagulation nicht vertragen. In der ASAP-Studie (ASA Plavix Feasibility Study With Watchman Left Atrial Appendage Closure Technology) war die Rate eines Schlaganfalls oder einer systemischen Embolie (2,3% pro Jahr) bei Patienten mit dem Watchman-Gerät jedoch >60% niedriger als erwartet in einer Population mit einem mittleren CHADS2-Score von 2,8, der mit einer Thrombozytenaggregationstherapie behandelt wurde.,9 Eine spezielle randomisierte klinische Studie (AUCH ASAP ) mit Patienten mit NVAF mit erhöhtem Schlaganfallrisiko, die jedoch keine Antikoagulationskandidaten sind, wurde eingeleitet, in der Patienten entweder zu Watchman und Aspirin/Clopidogrel randomisiert wurden oder konservative medizinische Therapie allein mit Aspirin und/oder Clopidogrel.

Einige der anderen perkutanen Geräte umfassen einen AMPLATZER-Herzstopfen oder das AMPLATZER-Amulettgerät (St. Jude Medical; Saint Paul, MN) und das WaveCrest-Gerät (Coherex Medical; Salt Lake City, UT), die beide in Europa erhältlich sind., Der AMPLATZER-Herzstopfen besteht aus einem sich selbst ausdehnenden Nitinolrahmen mit einem distalen Lappen, der durch eine gelenkige Taille mit einer proximalen Bandscheibe verbunden ist, und 6-10 Paaren stabilisierender Drähte um den distalen Umfang. Die größte verfügbare Literatur zu diesem Gerät (n = 1,047) zeigte ein jährliches Schlaganfallrisiko von 2.3% (59% niedriger als erwartet, basierend auf Patientenrisikobewertungen).10 Es wird berichtet, dass eine neuere Iteration dieses Geräts (AMPLATZER-Amulettgerät) eine niedrigere Rate periprozeduraler Lecks aufweist, ohne dass das Risiko einer Dislodgment besteht., WaveCrest besteht aus einem Nitinolrahmen und einer expandierten Polytetrafluorethylen-Abdeckung und ist ein relativ kurzes Gerät für den proximalen Einsatz. Ergebnisse aus laufenden randomisierten Studien für beide Geräte werden erwartet.

Das LARIAT Suture Delivery Device (SentreHEART, Inc.; Redwood City, CA) und in-trial Aegis-Gerät (Aegis Medical Innovations, Inc.; Vancouver, Kanada) bieten einen alternativen epikardialen Ansatz zur LAA-Okklusion, insbesondere bei Patienten, die keine Antikoagulation vertragen oder keine geeignete LAA-Anatomie für die endokardiale Okklusion haben., In der größten veröffentlichten Serie für LARIAT (n = 712) wurde ein Verfahrenserfolg in 95,5% erzielt.11,12 Verfahrenssicherheitsbedenken bleiben bei LARIAT bestehen, da eine mögliche LAA-Perforation und Tamponade eine dringende Herzoperation erfordert. Das Aegis-Gerät wurde bisher nur in Hundemodellen untersucht.

Für die chirurgische LAA-Okklusion wurden sowohl offene als auch minimal invasive thorakoskopische Techniken angewendet, obwohl frühere Daten begrenzt waren und ein unvollständiger Verschluss ein Problem darstellte. Neuere Geräte wie die epicardial Atriclip system (AtriCure, Inc.,; Mason, OH), könnte bieten höchsten raten der effektiven Okklusion. Die aktuellen Richtlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie und der American Heart Association/des American College of Cardiology legen nahe, dass eine chirurgische Exzision der LAA bei Patienten in Betracht gezogen werden kann, die sich einer Herzoperation oder einer thorakoskopischen Vorhofflimmern-Operation (Grad IIB) unterziehen.13

Einige der Hindernisse für die weit verbreitete Verwendung von LAA-Okklusion sind technische Fähigkeiten, Komplikationsrisiko, Mangel an direkten Vergleichsdaten gegen neuartige orale Antikoagulanzien und Preis – /Erstattungsprobleme., Die Erfahrung des Betreibers mit dem WATCHMAN-Gerät verbessert sich, und die Komplikationsrate war selbst bei neuen Betreibern in der realen Erfahrung nach der FDA-Zulassung niedrig.14 Weitere Vergleichsdaten zu LAA-Okklusionen im Vergleich zu neuartigen oralen Antikoagulanzien werden verfügbar sein, sobald Ergebnisse laufender Studien vorliegen.15 Darüber hinaus haben mehrere Studien zuvor die Wirtschaftlichkeit der LAA-Okklusion für NVAF16 noch mehr als neuartige orale Antikoagulanzien gezeigt.,17 Zusammenfassend bietet die LAA-Okklusion ein gut etabliertes Verfahren für NVAF-Patienten, die keine Kandidaten für eine langfristige Antikoagulation sind.

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3. Kakkar AK, Müller I, Bassand JP, et al. Risikoprofile und antithrombotische Behandlung von Patienten, bei denen neu Vorhofflimmern mit Schlaganfallrisiko diagnostiziert wurde: Perspektiven aus dem internationalen, beobachtenden und prospektiven GARFIELD-Register. PLoS One 2013;8:e63479.
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6. Holmes DR Jr, Kar S, Price MJ, et al. Prospektive randomisierte Auswertung des Watchman Left Atrial Appendage Closure Device bei Patienten mit Vorhofflimmern im Vergleich zur Langzeittherapie mit Warfarin: Die PREVAIL-Studie. J Am Coll Cardiol 2014;64:1-12.
7. Holmes DR Jr, Doshi SK, Kar S, et al., Verschluss des linken Vorhofsanhangs als Alternative zu Warfarin zur Schlaganfallprävention bei Vorhofflimmern: Eine Metaanalyse auf Patientenebene. J Am Coll Cardiol 2015;65:2614-23.
8. Enomoto Y, Gadiyaram VK, Gianni C, et al. Verwendung von Nicht-Warfarin-oralen Antikoagulanzien anstelle von Warfarin während des Verschlusses des linken Vorhofsanhangs mit dem Watchman-Gerät. Herzrhythmus 2017;14: 19-24.
9. Reddy VY, Mobius-Winkler S, Miller MA, et al., Verschluss des linken Vorhofsanhangs mit dem Watchman-Gerät bei Patienten mit einer Kontraindikation für die orale Antikoagulation: die ASAP-Studie (ASA Plavix Machbarkeitsstudie mit Watchman-Technologie zum Verschluss des linken Vorhofsanhangs). J Am Coll Cardiol 2013;61:2551-6.
10. Tzikas Ein, Shakir S, Gafoor S, et al. Linker Vorhofflimmern-Verschluss zur Schlaganfallprävention bei Vorhofflimmern: multizentrische Erfahrung mit dem AMPLATZER Herzstopfen. EuroIntervention 2016;11:1170-9.
11. Lakkireddy D, Afzal MR, Lee RJ, et al., Kurz – und langfristige Ergebnisse der perkutanen linksatrialen Anhängsel-Nahtligation: Ergebnisse einer US-multizentrischen Bewertung. Herzrhythmus 2016;13: 1030-6.
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17. Reddy VY, Akehurst RL, Armstrong, SO, Amorosi SL, BART SM, Holmes DR Jr, der Zeit, der Kosten-Wirksamkeit nach einem Schlaganfall Strategien zur Reduzierung der im AF: Warfarin Versus NOACs Gegenüber LAA-Verschluss. J Am Coll Cardiol 2015;66:2728-39.,hy and Intervention, Noninvasive Imaging, Pericardial Disease, Anticoagulation Management and Atrial Fibrillation, Atrial Fibrillation/Supraventricular Arrhythmias, Interventions and Imaging, Angiography, Echocardiography/Ultrasound, Nuclear Imaging

    Keywords: Anticoagulants, Aspirin, Atrial Appendage, Atrial Fibrillation, Echocardiography, Transesophageal, Pericardial Effusion, Polyethylene Terephthalates, Polytetrafluoroethylene, Risk Factors, Stroke, Thromboembolism, Thrombosis, Ticlopidine, Warfarin, Angiography, Heart Atria

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