streszczenie

Tło: częstość występowania raka pęcherza moczowego została oszacowana na 61 420 w Stanach Zjednoczonych w 2006 roku, a odsetek ten wzrasta wraz ze starzeniem się populacji. Badania wykazały, że 6% do 12% ocen krwiomoczu daje diagnostykę raka urotelialnego (UC) i guzów górnych dróg oddechowych., Ta korelacja przekłada się na 500 000 do 1 000 000 ocen krwiomoczu rocznie w Stanach Zjednoczonych, z odpowiednim kosztem 500 milionów dolarów do 1 miliarda dolarów rocznie. Ponieważ żadne badania nie uwzględniały kosztów ekonomicznych oceny krwiomoczu, przeanalizowaliśmy nasze doświadczenia z obecnym zalecanym podejściem diagnostycznym i przedstawiliśmy związane z tym koszty medyczne związane z oceną krwiomoczu w naszej instytucji.

metody: przeprowadzono retrospektywną ocenę 744 kolejnych pacjentów, u których wykonano ocenę krwiomoczu ogólnego lub mikroskopowego., Spośród tych pacjentów, 373 pacjentów poddano cystoskopii i ct urogram i pobrano mocz do badania macierzy jądrowej protein-22 (NMP-22) i cytologii. Stawki refundacji Medicare od stycznia 1, 2006 zostały uzyskane dla każdego z powyższych sposobów. Test Mcnemara został użyty do porównania czułości i swoistości w parach.

wyniki: dzieląc bezpośredni koszt leczenia każdej modalności przez obserwowaną czułość, ustaliliśmy koszt diagnozy NMP-22 ($39.82), cytologii ($54.96), cystoskopii ($430.14) i ct urogram ($989.06)., Cystoskopia okazała się bardziej wrażliwa niż tomografia komputerowa, cytologia i NMP-22 w diagnostyce UC (P < 0,05), a łączenie cystoskopii z innymi testami nie dało statystycznie istotnej poprawy czułości.

wniosek: pokazaliśmy, że praca krwiomocz pod względem kosztów finansowych nie jest nieistotna. Cystoskopia okazała się najskuteczniejszą metodą w diagnozowaniu UC, z 96% czułością i 97% swoistością., Chociaż obrazowanie jest ważną częścią oceny górnych dróg oddechowych, rozwój i wykorzystanie lepszych markerów moczowych może uzupełniać tańsze sposoby obrazowania z mniejszą ekspozycją na promieniowanie.

słowa kluczowe: Urothelial carcinoma, NMP-22, ct urogram, porównanie kosztów

korespondencja: Louis S. Liou, Boston University School Of Medicine, Department of Pathology, 720 Harrison Avenue, Boston, MA 02118, [email protected]

zacytować Ten artykuł: Berookhim BM, Sethi AS, Wen CC, Cui J, Liou LS., Porównanie kosztów metod diagnostycznych stosowanych w wykrywaniu raka Urotelialnego u chorych poddawanych ocenie krwiomoczu. UIJ. W Prasie. podoba mi się! do obserwowanych nr:1038341939-4810.2008. 12. 01

wprowadzenie

Rak pęcherza moczowego jest jednym z najczęstszych nowotworów urologicznych, z szacowaną częstością 61 420 w Stanach Zjednoczonych w 2006 roku. Jest czwartym najczęściej występującym nowotworem u mężczyzn i dziewiątym najczęściej występującym u kobiet . Jest to choroba osób w podeszłym wieku, z około 80% przypadków diagnozowanych u pacjentów powyżej 60 roku życia., Najczęściej występującym objawem jest krwiomocz, który jest zazwyczaj przerywany, makroskopowy (brutto) lub mikroskopowy i bezbolesny. Badania wykazały, że 6% do 12% ocen krwiomoczu daje diagnozy raka urotelialnego (UC) .

znaczenie oceny krwiomoczu zostało dobrze ugruntowane ze względu na wskazanie istotnych chorób urologicznych . American Urological Association Best Practice Guidelines for evaluation of microscopic hematuria zaleca stosowanie obrazowania górnych dróg oddechowych, cystoskopii i cytologii moczu u pacjentów z czynnikami ryzyka UC ., Markery moczowe, takie jak Nuclear matrix protein-22 (NMP-22), wykazały przydatność w ocenie krwiomoczu, jak również . Pomimo tego wszystkiego, obszerny przegląd literatury w odniesieniu do oceny krwiomoczu wykonany przez Rodgers et al. wskazuje, że do tej pory żadne pojedyncze badanie nie zajmowało się kompletnym procesem diagnostycznym krwiomoczu, ani nie oceniano skuteczności tych algorytmów diagnostycznych, a wreszcie nie badano żadnych kosztów finansowych.,

pierwsza prezentacja krwiomoczu ogólnego lub wielu epizodów krwiomoczu mikroskopowego wymaga pełnej oceny urologicznej (obrazowanie górnych dróg oddechowych, cystoskopia, cytologia moczu) ze względu na wskazanie potencjalnie istotnych chorób urologicznych . Skany CT są często używane jako górny tryb obrazowania dróg z wyboru. Badania biomarkera moczu, w tym testy na NMP-22, okazały się przydatne w diagnostyce UC, jak również . Szacuje się 500,000 do 1,000,000 oceny krwiomoczu są wykonywane rocznie ze względu na procent, które dają diagnozę UC., Zakładając, że tomografia komputerowa, cystoskopia i cytologia moczu są wykonywane i uzyskiwane od wszystkich pacjentów, szacujemy, że bezpośrednie koszty medyczne oceny krwiomoczu wynoszą od 518 milionów do 1,04 miliarda dolarów rocznie w Stanach Zjednoczonych. W niniejszym badaniu oceniamy nasze doświadczenia z aktualnym podejściem diagnostycznym i bezpośrednimi kosztami medycznymi związanymi z oceną krwiomoczu w populacji miejskiej, oceną wrażliwości, swoistości i opłacalności.,

metody

przeprowadziliśmy retrospektywną ocenę 744 kolejnych pacjentów, którzy od października 1999 r.do kwietnia 2005 r. przeszli wstępną ocenę krwiomoczu ogólnego lub mikroskopowego w naszej placówce. Mikroskopowe krwiomocz jest zdefiniowany przez American Urological Association Best Practice Guidelines jako 3 lub więcej krwinek czerwonych na pole o dużej mocy w mikroskopowej ocenie z 2 z 3 próbek moczu . Dane kliniczne dotyczące tych pacjentów uzyskano poprzez przegląd wykresów i zapytań naszej bazy krwiomoczu zatwierdzonej przez instytucjonalną komisję rewizyjną., Spośród 744 osób do analizy włączono 373 kolejnych pacjentów, którzy poddali się cystoskopii, ct urogram i którym wysłano próbki moczu do cytologii oraz NMP-22. Inne badania (USG nerek, dożylny pyelogram (IVP), MRI itp.) były wykonywane w razie potrzeby. Stawki refundacji Medicare od stycznia 1, 2006 zostały wykorzystane jako podstawa do bezpośrednich kosztów medycznych dla każdego z tych sposobów. Cytologia została pobrana od okazów pustych lub barbotagowanych, podczas gdy NMP – 22 została pobrana tylko od okazów pustych.,

wyniki cytologii zgłosili patolodzy z naszej placówki. Tylko wyniki cytologii zgłoszone jako „pozytywne” zostały zdefiniowane jako pozytywne dla UC. Wszystkie inne wyniki, w tym brak komórek nowotworowych oraz nietypowa, podejrzana, umiarkowana lub ciężka dysplazja, zostały określone jako wyniki negatywne. Dodatnia wartość dla NMP-22 została ustalona na poziomie większym lub równym 10 J./ml . Urogramy CT zostały zinterpretowane przez pracowników radiologów z naszej placówki.

wyniki

nasza analiza obejmowała 373 pacjentów (Tabela 1)., Mediana wieku populacji wynosiła 52 lata, w przedziale od 18 do 87 lat, a 209 pacjentów stanowili mężczyźni, a 164 kobiety. Spośród 373 pacjentów 157 miało krwiomocz całkowity, a 216-mikrohematurię. U 131 pacjentów stosowano tytoń w przeszłości, U 19 z rakiem gruczołu krokowego w przeszłości (u 13 z radioterapią, U 2 z prostatektomią i U 1 z brachyterapią), a U 21 z rakiem gruczołu krokowego w przeszłości.

U 26 pacjentów (7%; 20 mężczyzn, 6 kobiet) stwierdzono ostateczne rozpoznanie. Stwierdzono 25 przypadków UC w pęcherzu moczowym i 1 przypadek UC w miednicy nerkowej., Wyniki te zostały również stratyfikowane według stopnia zaawansowania i stopnia zaawansowania (Tabela 2 i Tabela 3). U 24 z tych pacjentów stwierdzono krwiomocz całkowity, a u 2 krwiomocz mikroskopowy. Było 9 palaczy z 20 paczki rocznie lub więcej historii, podczas gdy pozostali byli Niepalący. 19 pacjentów było powyżej 60 roku życia.

Pozostałe diagnozy obejmowały kamienie (68 pacjentów), łagodny przerost gruczołu krokowego (34), zapalenie pęcherza moczowego (18), zakażenie dróg moczowych (16), raka gruczołu krokowego (3), gruczolak nerkowy (1), schistosomiozę pęcherza moczowego (1), gruczolakorak moczowodu (1) i krwiomocz idiopatyczny (231)., U pacjenta z schistosomiozą stwierdzono ujemną cytologię i NMP-22, natomiast u pacjenta z gruczolakorakiem moczowodu nietypową cytologię i ujemny wynik NMP-22.

w diagnostyce UC czułość i swoistość cystoskopii wynosiły odpowiednio 96% i 97% (Tabela 4). Było to lepsze niż czułość cytologii (27%), NMP-22 (73%) i ct urogram (62%). Różnice w czułości dla CT urogramu( P = 0,003), NMP-22 (P = 0,0339) i cytologii (p = <0,0001) były istotne statystycznie w porównaniu z cystoskopią., Nie stwierdzono jednak statystycznie istotnej różnicy w swoistości pomiędzy każdym z pojedynczych testów. Sama cystoskopia nie ominęła żadnego przypadku UC pęcherza moczowego w naszej próbce. Pojedynczy UC górnego odcinka drogi został pominięty przez wszystkie drogi z wyjątkiem NMP-22. Cytologia moczu była najbardziej specyficzną metodą diagnostyczną, z wynikiem pozytywnym wskazującym na 100% czasu UC w naszej próbce. Podobnie jego dodatnia wartość predykcyjna wynosiła również 100%, co wskazuje na jego możliwą przydatność w weryfikacji przypadków UC. MNP-22 i ct urogram charakteryzowały się swoistością odpowiednio 76% i 98%., Ct urogram dał również diagnozy dla innych patologii, wymienionych w (Tabela 5).

połączenie cystoskopii z innymi badaniami nie powodowało statystycznie istotnej poprawy wrażliwości w porównaniu z samą cystoskopią. Specyficzność każdego połączenia badań była niższa niż w przypadku samej cystoskopii (z wyjątkiem cystoskopii i (lub) cytologii), co wskazuje na zwiększenie liczby fałszywie dodatnich badań.

jeśli chodzi o koszty, cytologia moczu miała bezpośredni koszt leczenia oparty na harmonogramie refundacji Medicare 2006 $14.84., NMP-22 miał bezpośredni koszt leczenia $29.07, cystoskopia koszt $ 412.93 ,a ct urogram (opłata jako ct brzucha i miednicy) był $607.64 (Tabela 6). Poprzez podzielenie bezpośredniego kosztu medycznego każdej modalności przez obserwowaną czułość, koszt diagnozy NMP – 22 został określony jako $39.82, cytologia $54.96, cystoskopia $430.14, A ct urogram $989.06.

dyskusja

jak pokazano w naszych wynikach, cystoskopia jest jedynym najdokładniejszym sposobem oceny krwiomoczu w naszej placówce., Jednak wizualizacja zmian za pomocą cystoskopii u pacjentów ze znacznym krwiomoczem lub z płaską nowotworami jest trudna i nie można jej wykorzystać do oceny górnych dróg moczowych. Ze względu na te ograniczenia, badania moczu odgrywają integralną rolę w pracy krwiomocz. W metaanalizie 42 badań wykazano, że markery moczowe, w tym NMP-22, antygen guza pęcherza moczowego (BTA) i telomeraza, mają wyższą czułość i niższą swoistość niż w cytologii do wykrywania UC ., Poprzedni naukowcy wykazali, że zarówno cytologia, jak i NMP-22 są wrażliwe na wykrywanie wysokiej klasy UC . Ponadto wykazano, że UC górnych dróg moczowych jest często wyższym stadium choroby i wyższym stopniu niż UC pęcherza moczowego . W związku z tym przypadki UC górnych dróg moczowych mogą być wykryte wcześniej w ich przebiegu za pomocą kombinacji markerów moczowych i cytologii.

w naszej populacji pacjentów wszystkie przypadki UC rozpoznano przy użyciu kombinacji cystoskopii i NMP-22, przy czym NMP-22 jest jedyną metodą, która wskazywała na obecność 1 górnego odcinka UC (Stopień 2, Stadium Ta)., Należy zauważyć, że w tym przypadku wykazano atypię na cytologii moczu, a w połączeniu z wynikami badania NMP-22 wywołało dalsze badania górnych dróg moczowych u tego pacjenta. Obecnie markery pęcherza moczowego nie są powszechnie stosowane przez urologów ze względu na zwiększone koszty bez znaczącej poprawy swoistości w porównaniu z cytologią. Jednak jego użyteczność jest jasna w przypadkach takich jak guz górnych dróg oddechowych. Markery te mogą dać praktykującemu dalsze dowody na poparcie stosowania bardziej rozbudowanych metod diagnostycznych u pacjentów z innymi normalnymi badaniami.,

wiele instytucji wybrało tomografię komputerową jako metodę obrazowania górnych dróg oddechowych, ponieważ jest to wybór radiologicznych praktyk klinicznych i ze względu na jego potencjał do diagnozowania innych chorób, w tym kamicy moczowej, infekcji nerek i okołonerkowych oraz związanych z nimi powikłań. Dodatkowo, ostatnie dowody wskazują na wyższość urografii CT do urografii wydalniczej w początkowej ocenie krwiomoczu dla wszystkich możliwych przyczyn, w tym UC . W odniesieniu do górnego odcinka UC, Albani i in., odnotowano, że wśród 259 pacjentów poddanych badaniu urogramowemu ct, 6 przypadków masy miednicy nerkowej zostało dokładnie zdiagnozowanych, przewyższając wyniki obserwowane w odmiedniczce dożylnej (IVP), podczas gdy jedyna masa miednicy nerkowej pozostała niewykryta. Wskazując na jego skuteczność, oznacza to 2,3% częstość występowania UC górnych dróg moczowych wśród wszystkich pacjentów ocenianych pod kątem krwiomoczu. Jest to znacznie powyżej zbadanych szacunków i wskazuje, że 0,5% wszystkich guzów urothelial znajdują się w górnych drogach oddechowych ., Jest to prawdopodobnie spowodowane populacją pacjentów wysokiego ryzyka obserwowaną w Cleveland Clinic i może stanowić różnicę w wynikach w porównaniu z naszym badaniem. Autorzy konkludują, że ct urogram może być najlepiej stosowany u pacjentów z wysokim ryzykiem choroby, ponieważ oczekiwana czułość i swoistość obrazowania będzie dość niska z niską wydajnością u pacjentów bez żadnych czynników ryzyka UC.

ct urogram okazał się przydatny w wykrywaniu kamicy moczowej i innych schorzeń, jak pokazano w tabeli 5., Co ciekawe, wśród 373 pacjentów analizowanych w tym badaniu nie stwierdzono przypadków mas nerkowych z zastosowaniem tomografii komputerowej. Pacjenci z masą nerkową zostali prawdopodobnie wykluczeni z naszego badania w oparciu o nasze parametry włączenia wymagające zastosowania wszystkich 4 metod diagnostycznych. Z większej puli 744 pacjentów stwierdzono, że 2 ma masy nerkowe. Nasze wyniki wskazują, że tomografia komputerowa może być kosztowną częścią oceny krwiomoczu u pacjentów i może być bardziej selektywnie stosowana w populacji wysokiego ryzyka dla UC.,

znaczące koszty związane z oceną krwiomoczu zostały wcześniej opisane, ale na ogół obejmowały starsze metody obrazowania . Koszt pełnej oceny obejmującej wszystkie 4 testy u tych pacjentów wynosi $1064.48 (Rysunek 1). Zastosowanie obecnych stawek refundacji do naszej próbki wskazuje, że te 4 testy doprowadziły do bezpośrednich kosztów medycznych $397,051 ($1064,48 x 373 pacjentów), z których $226,650 został rozliczony w tomografii komputerowej, co nie daje unikalnych informacji w diagnostyce UC.,

w naszej populacji pacjentów zastosowanie ultrasonografii, czyli USG nerek (bezpośrednie koszty leczenia = $94.52), może okazać się bardziej opłacalne niż tomografia komputerowa, gdy jest stosowane w połączeniu z cystoskopią i markerami moczowymi w ocenie górnych i dolnych dróg moczowych u wybranych pacjentów z krwiomoczem. Wykazano to również w badaniu Rodgersa, ze znacznie lepszą opłacalnością przy użyciu ultrasonografii nerek nad tomografią u pacjentów o niskim ryzyku wystąpienia znaczących chorób urologicznych., Analiza wykazała również, że stosowanie ultrasonografii, a następnie tomografii komputerowej, jest tańsze niż stosowanie samego tomografii komputerowej w diagnozowaniu istotnej choroby u pacjentów wysokiego ryzyka (pacjenci z prawdopodobieństwem choroby ≥ 30%). Należy jednak zauważyć, że nie przeprowadzono badań dotyczących wyników z powodu opóźnienia w obrazowaniu za pomocą tomografii komputerowej. Korzystanie z USG nerek zamiast tomografii komputerowej przyniosłoby bezpośrednie koszty medyczne oceny krwiomoczu do $551.36, o 48% tańsze niż obecny standard.,

biorąc pod uwagę te wyniki, uważamy, że pacjenci z niskim ryzykiem wystąpienia UC na podstawie prezentacji (krwiomocz mikroskopowy z brakiem czynników ryzyka wystąpienia UC) powinni być oceniani za pomocą cystoskopii, markerów moczowych, cytologii i sonografii nerek w przeciwieństwie do ct urogram. Jednak biorąc pod uwagę aktualne dane dotyczące czułości i swoistości NMP-22, nie uważamy, że stosowanie markerów moczowych z USG może zastąpić stosowanie urogramu CT u pacjentów wysokiego ryzyka., Dalsze ulepszenia markerów moczowych pod względem czułości i swoistości, a także zmniejszenie kosztów tych badań, są konieczne przed wdrożeniem ich rutynowego stosowania i zastąpieniem stosowania drogiego, ale potężnego obrazowania radiograficznego, takiego jak CT. Randomizowane, prospektywne badania muszą być wykonywane w celu zbadania innych metod w pracy krwiomocz w celu obniżenia kosztów tego wspólnego jeszcze potencjalnie poważnego wskaźnika znaczącej choroby.,

istnieją wyraźne ograniczenia związane z tym badaniem, w tym jego retrospektywny projekt, mały rozmiar próby i przedstawienie doświadczenia jednej instytucji. Trudno jest wyciągnąć jednoznaczne wnioski na podstawie niewielkiej podgrupy pacjentów. Należy jednak zwrócić uwagę na pytania dotyczące opłacalności powszechnie stosowanych metod oceny krwiomoczu., Pytania te mogą prowadzić do dalszych prospektywnych badań w celu zbadania skuteczności i opłacalności algorytmu diagnostycznego krwiomoczu w przewidywaniu rosnących kosztów diagnostyki klinicznej krwiomoczu starzejącej się populacji.

wnioski

pokazujemy, że opracowanie krwiomoczu pod względem kosztów finansowych nie jest bez znaczenia. W naszej populacji pacjentów cystoskopia była najbardziej wrażliwą i specyficzną metodą. Ct urogram przyczynił się do rozpoznania wielu stanów urologicznych, ale większość z nich była pochodzenia łagodnego., To jednak dodać najwięcej do kosztów badań diagnostycznych, nie przyczyniając się znacząco do identyfikacji UC u naszych pacjentów, ponieważ tylko jeden pacjent miał TCC górnych dróg oddechowych. NMP – 22 był jedyną modalnością, która zdiagnozowała guz górnego odcinka przewodu pokarmowego, ale miała niższą swoistość niż którykolwiek z pozostałych 3 testów.