Good Mood

wiedza na temat epidemiologii udaru zwiększyła się w ciągu ostatnich dziesięcioleci, chociaż dobrze ustalono, że udar jest związany z wysokim ryzykiem śmierci, zwłaszcza w pierwszych kilku tygodniach po ataku. Badania zachorowalności i śmiertelności wykazały, że wskaźniki śmiertelności przypadków znacznie różnią się między populacjami.,1,2 opublikowano kilka badań dotyczących długoterminowych prognoz po udarze mózgu i są one nieco niejednorodne pod względem celów badania, projektu i badanych tematów.

badania determinant i prawdopodobieństwa przeżycia oraz w różnych okresach po udarze wskaźnikowym obejmowały wszystkie udary,3 pierwszy udar,4-6 lub udar niedokrwienny,7-10 z naciskiem na Podtyp udaru,11 wiek,12 lub miejsce leczenia.,13 bezwzględne ryzyko śmierci po udarze jest odpowiednią zmienną w analizach czynników prognostycznych, ale wnioski, które należy wyciągnąć z bezwzględnego prawdopodobieństwa przeżycia mogą być ograniczone, ponieważ większość pacjentów po udarze miała 70 lub 80 lat. niewiele badań opartych na społeczności uwzględniło porównanie śmiertelności po udarze z śmiertelnością i przyczynami zgonów w populacji ogólnej w tym samym wieku i płci.,4-6,14

w tym artykule opisujemy długoterminowe bezwzględne i względne ryzyko śmierci oraz przyczyny śmierci dużej, niezbieranych, społeczności kohorty pacjentów po udarze mózgu zarejestrowanych w Duńskiej części projektu Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) MONICA (Monitoring Trends and Determinants in Cardiovascular Disease) i porównujemy je z populacją tła, z której kohorta została narysowana.,

tematy i metody

w ramach badań populacyjnych Glostrup w 1982 r.ustanowiono rejestr udarów mózgu, którego celem było monitorowanie przypadków udaru mózgu w społeczności w okresie 10 lat15 i dostarczenie danych do projektu who MONICA.1,2

populacja duńska została określona jako liczba mieszkańców (około 330 000) z 11 gmin w okręgu Kopenhaga. Zdarzenia udaru zostały zarejestrowane wśród subpopulacji w wieku 25 lat lub starszych (około 210 000) i zatwierdzone, niezależnie od statusu przeżycia i miejsca występowania oraz sposobu postępowania., Wielokrotne i nakładające się źródła zostały wykorzystane do identyfikacji udarów zarówno wśród pacjentów hospitalizowanych, jak i niehospitalizowanych. W ostatnim czasie opisano szczegóły dotyczące rozpoznania sprawy.Udar definiowano jako szybko rozwijające się objawy ogniskowych (lub globalnych) zaburzeń czynności mózgu trwających >24 godziny (chyba że przerwano je operacją lub śmiercią), bez widocznej przyczyny nienaczyniowej; w badanej populacji uwzględniono pacjentów z objawami podmiotowymi i podmiotowymi wskazującymi na krwotok podpajęczynówkowy, krwotok śródmózgowy lub zawał mózgu.,

pod koniec 1991 roku, kiedy zakończono rejestr udarów, w ciągu 10 lat zarejestrowano 5262 zdarzenia udarowe. Zdarzenia podzielono na pierwsze lub nawracające oraz na śmiertelne lub niezarobkowe, przy czym śmiertelny udar definiowano jako taki, w którym zgon nastąpił w ciągu 28 dni. Wszyscy pacjenci byli obserwowani pod kątem stanu życiowego przez co najmniej 5,5 roku (zakres od 5,5 do 15,5 roku) oraz przyczyn zgonów przez co najmniej 4 lata (zakres od 4 do 14 lat)., Dane uzyskano poprzez powiązanie zapisu z duńskim systemem rejestracji cywilnej i rejestrem przyczyn zgonu na podstawie unikalnego indywidualnego numeru osoby (10-cyfrowy kod zawierający datę urodzenia). Dane dotyczące zgonów i przyczyn zgonów w populacji ogólnej objętej rejestrem udaru mózgu (duńska populacja MONICA), podzielone według płci, wieku i roku kalendarzowego, pochodzą z tych samych oficjalnych rejestrów., Oczekiwaną liczbę zgonów w populacji ogólnej oszacowano dla każdej płci, obliczając wiek i czas obserwacji osoby lat pomnożony przez podobny wiek i czas zgonów populacji. Oszacowano standaryzowane współczynniki śmiertelności (SMRs) i wskaźniki nadmiernej śmiertelności (EDRs) oraz ustalono limity ufności na 95% po założeniu, że liczba zgonów podążała za rozkładem Poissona. SMR jest ilorazem obserwowanej do oczekiwanej liczby zgonów, a EDR jest obserwowana minus oczekiwana liczba zgonów na 1000 osobolat., SMR jest odpowiedni do porównywania wskaźników śmiertelności wśród pacjentów po udarze z wskaźnikami populacji ogólnej, podczas gdy EDR jest miarą nadmiernej liczby zgonów z powodu choroby ponad oczekiwaną. SMR i EDR zostały obliczone dla wszystkich przyczyn śmierci, a SMR zostały obliczone dla konkretnych przyczyn śmierci: chorób układu krążenia, raka, innych chorób, wypadków i samobójstw. Informacje na temat przyczyny śmierci po udarze mózgu (tj. wśród 28-dniowych ocalałych) były dostępne dla 1828 pacjentów, którzy zmarli przed 1 stycznia 1996; brak informacji w 11 takich przypadkach.,

w przypadku pacjentów, którzy przeżyli co najmniej 28 dni, ale dla których dokładna data wystąpienia udaru nie została określona, przyjęto, że nastąpiło to 15 dnia miesiąca. Sto siedemdziesięciu trzem pacjentom z udarem zakończonym zgonem przydzielono losowo czas przeżycia od 0 do 27 dni, gdy znany był tylko miesiąc początku i zgon nastąpił przed 28 dniem następnego miesiąca.

udar mózgu został zdefiniowany klinicznie w protokole projektu MONICA., Podtyp udaru zarejestrowano u pacjentów z udarem zakończonym zgonem, którzy byli badani pośmiertnie oraz u pacjentów z zastosowaniem technik neuroobrazowania w ciągu 28 dni od wystąpienia udaru. Przypadki z niewystarczającymi danymi na temat podtypu udaru mózgu zostały oznaczone jako ” ostry, ale źle zdefiniowany udar.”Ponieważ udar został zdefiniowany jako zdarzenie trwające 28 dni, zdecydowaliśmy się traktować udar mózgu jako przyczynę zgonu w przypadku zdarzeń śmiertelnych. Dlatego analizowaliśmy krótkotrwałe przeżycie w odniesieniu do podtypu udaru mózgu, ale nie badaliśmy bezpośredniej przyczyny zgonu w tych przypadkach., Ponieważ protokół projektu MONICA nie zawierał danych klinicznych dotyczących nasilenia udaru lub współwystępowania u poszczególnych pacjentów, nasze dane nie pozwalają na analizę uwarunkowań przeżycia.

trendy czasowe w prawdopodobieństwie przeżycia do 5 lat po udarze zostały przeanalizowane w modelu regresji Coxa, który obejmował współzmienne płeć, wiek w momencie wystąpienia udaru i czas., Zmiany wskaźników umieralności w populacji ogólnej zostały uwzględnione poprzez włączenie oczekiwanej liczby zgonów do modelu z zakładką „zmienna offsetowa” w procedurze „proc phreg” w pakiecie oprogramowania SAS.16

wyniki

do analizy zakwalifikowano łącznie 4162 pacjentów z pierwszym udarem. Tabela 1 przedstawia proporcje udaru śmiertelnego i udaru niezarobkowego według płci i grupy wiekowej.

krótkotrwałe przeżycie według podtypu udaru mózgu

ważne informacje na temat podtypu udaru mózgu były dostępne dla 1887 (45, 3%) pacjentów., Podtypy obejmowały zawał mózgu w 1318 roku, pierwotny krwotok śródmózgowy w 331, a krwotok podpajęczynówkowy w 238. Pozostałe 2275 sklasyfikowano jako słabo zdefiniowane udary. Pacjenci z krwotokiem podpajęczynówkowym byli młodsi niż inni pacjenci (średni wiek, 53,1 lat), podczas gdy pacjenci z udokumentowanym zawałem mózgu lub pierwotnym krwotokiem śródmózgowym byli w podobnym wieku, średni wiek wynosił odpowiednio 61,4 lat i 62,8 lat., Wystarczające informacje na temat podtypu udaru były dostępne częściej u pacjentów młodszych niż u pacjentów w podeszłym wieku: średni wiek pacjentów z źle zdefiniowanym udarem wynosił 74,0 lat. Rycina 1 przedstawia oszacowanie Kaplana-Meiera prawdopodobieństwa przeżycia dla każdego podtypu udaru i źle zdefiniowanego udaru. Prawdopodobieństwo krótkotrwałego przeżycia było wyraźnie najlepsze w przypadku zawału mózgu i najbiedniejsze w przypadku pierwotnego krwotoku śródmózgowego. Prawdopodobieństwo przeżycia u pacjentów z nieprawidłowo zdefiniowanym udarem mózgu było podobne do prawdopodobieństwa przeżycia u pacjentów ze znanym zawałem mózgowym, pomimo znacznie większego wieku.,

Rysunek 1. Krótkoterminowe prawdopodobieństwo przeżycia (oszacowanie Kaplana-Meiera)po pierwszym udarze według podtypu. SAH wskazuje krwotok podpajęczynówkowy; PICH, pierwotny krwotok śródmózgowy; CI, zawał mózgu; i IDS, źle zdefiniowany udar.

długotrwałe przeżycie

w sumie 2990 pacjentów (72%) przeżyło swój pierwszy udar do> 27 dni, a 2448 (59%) przeżyło jeszcze rok po udarze; tak więc 41% zmarło po 1 roku., Ryzyko zgonu w okresie od 4 tygodni do 12 miesięcy po pierwszym udarze wynosiło 18,1% (95% CI, 16,7% do 19,5%). Po pierwszym roku roczne ryzyko zgonu wynosiło około 10% i pozostawało prawie stałe.

szacowane skumulowane ryzyko zgonu wynosiło odpowiednio 60%, 76% i 86% po 5, 10 i 15 latach od udaru mózgu.

Rysunek 2 przedstawia długoterminowe prawdopodobieństwo przeżycia u osoby w wieku 65 lat w czasie pierwszego udaru niezarobkowego. Rokowanie było lepsze w przypadku krwotoku podpajęczynówkowego niż w przypadku pozostałych 3 kategorii (P< 0.,001, dostosowane do wpływu płci i wieku). Nie stwierdzono różnic w długoterminowym przeżycie dla pozostałych 3 kategorii (P=0,16).

Rysunek 2. Prawdopodobieństwo długotrwałego przeżycia u pacjentów w wieku 65 lat po pierwszym udarze niezarobkowym według podtypu (regresja Coxa). Skróty są określone na rysunku 1.

Tabela 2 przedstawia SMRs i EDRs dla mężczyzn i kobiet w różnych okresach po udarze mózgu., Ci, którzy przeżyli swój początkowy udar o 4 tygodnie mieli prawie 5-krotnie większe ryzyko zgonu w ciągu 1 roku po udarze niż osoby w tym samym wieku i płci w populacji ogólnej w tym samym obszarze geograficznym. Nadmierne ryzyko zgonu było znacznie większe u kobiet niż u mężczyzn w pierwszym roku po udarze, ale nie różniło się znacząco między płciami po pierwszym roku.

średni wiek po udarze wynosił 67,2 lat w latach 1982-1986 i 68,7 lat w latach 1987-1991., Prawdopodobieństwo przeżycia znacznie poprawiło się w okresie obserwacji u pacjentów z zawałem lub źle zdefiniowanym udarem. Rysunek 3 przedstawia, jako przykład, prawdopodobieństwo przeżycia osoby w wieku 65 lat z początkiem zawału mózgu lub źle zdefiniowanego udaru mózgu w latach 1982-1986 w porównaniu z 1987-1991. Różnica jest istotna statystycznie (p<0,01). Krzywe przeżycia pokazują, że ryzyko ostrej i wczesnej śmierci nie różniło się, ale prawdopodobieństwo długotrwałego przeżycia wzrosło po pierwszym roku po udarze wskaźnikowym.,

Rysunek 3. Długoterminowe prawdopodobieństwo przeżycia u pacjentów w wieku 65 lat po pierwszym zawale mózgu lub źle zdefiniowanym udarze mózgu według okresu ataku (regresja Coxa).

przyczyny zgonu

dwie trzecie pacjentów z udarem niezarobkowym zmarło w następstwie chorób naczyniowych (Tabela 3). Śmiertelność z powodu wszystkich chorób układu krążenia była prawie 4 razy wyższa niż w populacji podstawowej (Tabela 4)., Więcej pacjentów zmarło z powodu choroby naczyń mózgowych niż z powodu choroby serca, zwłaszcza kobiet. Ryzyko zgonu naczyniowo-mózgowego było 8 do 9 razy większe niż w populacji ogólnej, ale nadmierna śmiertelność nie ograniczała się do chorób naczyniowych, ponieważ wskaźniki zachorowań na raka, inne choroby, wypadki i samobójstwa były również znacznie wyższe niż oczekiwano. Choroba niedokrwienna serca i inne choroby naczyniowe były ponad dwa razy częściej przyczyną śmierci niż oczekiwano, ale choroby naczyniowe inne niż udar przyczyniły się tylko nieznacznie bardziej niż inne choroby do ogólnej nadmiernej śmiertelności., Częstość występowania innych chorób, wypadków i samobójstw jako przyczyny śmierci była około dwukrotnie większa niż w populacji ogólnej, a osoby, które przeżyły udar mózgu, miały statystycznie istotny 26% wzrost ryzyka zgonu z powodu raka.,

dyskusja

w tym badaniu społecznościowym, w którym obserwowaliśmy niezbranych pacjentów z pierwszym udarem przez wystarczająco długi czas i w wystarczająco dużej liczbie, aby uzyskać dokładne statystyki dotyczące bezwzględnego i względnego długoterminowego ryzyka śmierci, nasze wyniki są zgodne z wynikami poprzednich badań, pokazując, że największe ryzyko śmierci występuje w ostrej fazie udaru, a następnie stopniowo maleje., Ponad rok po pierwszym udarze wydaje się, że nadmierna śmiertelność zmniejsza się, a ryzyko zgonu jest około dwa razy większe niż w populacji ogólnej. W ramach projektu Oxfordshire Community Stroke,5 675 pacjentów z pierwszym udarem było obserwowanych przez okres do 6,5 roku, a względne ryzyko zgonu wahało się od 1,1 do 2,9 w 2 do 6 lat po udarze. W badaniu Perth Community Stroke Study,4, w którym 362 pacjentów z pierwszym udarem było obserwowanych przez 5 lat, względne ryzyko zgonu powyżej 1 roku po udarze wynosiło od 2,0 do 2,3., Loor et al6 obserwowali 221 pacjentów do 3 lat i zgłaszali względne ryzyko zgonu 2,0 w odstępie 2 do 3 lat po udarze. Znaleźliśmy SMR ≥2,0 tak długo, jak 10 do 15 lat po początkowym udarze. W związku z tym wnioskujemy, że osoby, które przeżyły udar, mają nadal nadmierne ryzyko śmierci, które pozostaje co najmniej dwukrotnie większe niż w populacji w tle.

wskaźniki śmiertelności przypadków znacznie różnią się między populacjami,1 i często stwierdzono, że znormalizowane pod względem wieku wskaźniki śmiertelności przypadków są wyższe dla kobiet niż dla mężczyzn., Okazało się, że po 4 tygodniach, kobiety nadal mają większe ryzyko śmierci niż mężczyźni tak długo, jak 1 rok po udarze. Ofiary udaru były starsze niż mężczyźni, ale wpływ wieku był kontrolowany w analizach, a nasze dane nie dają żadnego wyjaśnienia różnicy. Podobną różnicę stwierdzono w badaniu przeprowadzonym w Holandiach6; w innych badaniach wspólnotowych oszacowania ryzyka nie były zgłaszane według płci.

najczęstszą przyczyną zgonów u pacjentów z udarami niedojrzałymi były choroby układu krążenia (choroba naczyń mózgowych lub choroba serca)., Rozkład przyczyn zgonów jest podobny do tego, jaki stwierdzono wśród 30-dniowych osób, które przeżyły w innych badaniach: choroby naczyń mózgowych stanowiły 43%, a inne przyczyny naczyniowe 26% zgonów w Holandii, 6, A odpowiednie liczby wyniosły 36% I 34% W Oxfordshire5 oraz 27% i 31% w Perth w Australii.4 odkryliśmy, że 32,1% zgonów po udarze niezarobkowym było spowodowane chorobą naczyń mózgowych, a 22,7% chorobą niedokrwienną serca., W porównaniu z populacją podstawową ryzyko zgonu z powodu chorób sercowo-naczyniowych innych niż udar mózgu było ponad dwukrotnie większe niż oczekiwane (Tabela 4), A szacowane ryzyko zgonu z powodu chorób naczyń mózgowych było ponad 8-krotnie większe niż oczekiwane. Choroba niedokrwienna serca i choroby naczyniowe inne niż udar przyczyniły się niewiele więcej niż Kategoria „Inne choroby” do ogólnej nadmiernej śmiertelności. Względny podział przyczyn zgonów może być jednak tendencyjny., Ponieważ nasze analizy opierały się na oficjalnych statystykach śmierci, jest prawdopodobne, że SMR dla choroby naczyń mózgowych są zawyżone, ponieważ lekarze certyfikujący mogą łatwiej odnotować „chorobę naczyń mózgowych” jako przyczynę śmierci, gdy nie było historii udaru mózgu i nie ma bardziej oczywistej konkretnej przyczyny. Z tego samego powodu można lekceważyć współczynniki chorób serca i innych chorób, podczas gdy na rejestrację zgonów na raka, wypadków i samobójstw ma mniejszy wpływ.,

stwierdzenie, że śmierć z powodu raka była częstsza, może odzwierciedlać związek z udarem mózgu w wyniku wspólnych czynników ryzyka, takich jak palenie tytoniu. Stwierdzono tendencję do zwiększonej śmiertelności z powodu raka płuc u mężczyzn, ale nie u kobiet po udarze (dane nie zostały pokazane), natomiast zgony z powodu przewlekłego zapalenia oskrzeli i rozedmy płuc występowały częściej u kobiet, ale nie u mężczyzn (Dane nie zostały pokazane).,

stopień niepełnosprawności po udarze mózgu, który sprawił, że pacjent nie kwalifikował się do leczenia przeciwnowotworowego, mógł również odegrać rolę w nadmiernej śmiertelności z powodu raka, a czynnik ten mógł również ograniczyć możliwości skutecznego leczenia innych schorzeń, w ten sposób rozliczając się częściowo z nadmiernej śmiertelności. W badaniu w Perth, niepełnosprawność fizyczna przed udarem zwiększyła ryzyko śmierci pacjentów z udarem; Zakładamy, że niepełnosprawność po udarze mózgu może mieć podobny efekt.

Osoby niepełnosprawne mogą również mieć większe ryzyko wypadków, w szczególności upadków., W badaniu Loor et al, 6 stwierdzono, że 5 z 62 zmarłych pacjentów (8%) zmarło z powikłań po złamaniu kości udowej. Można tylko spekulować, że depresja po udarze mózgu może prowadzić do samobójstwa.

biorąc pod uwagę definicję w protokole projektu WHO zdarzenia udaru mózgu, przeanalizowaliśmy prawdopodobieństwo przeżycia po śmiertelnym udarze po podtypie udaru, a nie bezpośrednich lub pośrednich przyczyn zgonu., W badaniach, w których zbadano bezpośrednią przyczynę zgonu w ciągu 30 dni po pierwszym udarze, u 91% pacjentów w ramach projektu Oxfordshire Community Stroke Project i u 85% w Perth Community Stroke Study zgon był spowodowany chorobą naczyń mózgowych. Loor et al6 stwierdzili, że tylko 1 z 58 pacjentów nie zmarło z powodu udaru wskaźnikowego. Badanie przeprowadzone w Rochester, Minn, 10 obejmowało udar o niepewnym typie w analizie zawału mózgu, ponieważ założono, że zdecydowana większość pacjentów miała zawał mózgu., Skusiliśmy się, aby dojść do podobnego wniosku dla naszej kategorii źle zdefiniowanego udaru, ponieważ krzywe przeżycia dla zweryfikowanego zawału mózgu i źle zdefiniowanego udaru były prawie identyczne. Kohorta powstała jednak w okresie, gdy neuroobrazowanie było rzadziej stosowane niż obecnie. Dokładna diagnoza była ustalana częściej u młodszych niż u starszych pacjentów i zakładano, że pełne badanie było wykonywane częściej u pacjentów z ciężkimi objawami i podejrzewanych o krwawienie wewnątrzczaszkowe.,

ponieważ niektóre diagnozy zostały ustalone pośmiertnie, krótkoterminowe wskaźniki przeżycia pacjentów z konkretnymi podtypami udaru mózgu są tendencyjne. Przyjęto, że rokowanie krótkoterminowe jest lepsze u wszystkich pacjentów z zawałem mózgowym niż u tych, u których rozpoznano ten podtyp. Tylko wskaźniki przeżycia pacjentów z krwotokiem podpajęczynówkowym można uznać za bezstronne. Pacjenci ci stanowili 6% ogółu i uważamy, że jest mało prawdopodobne, aby było wiele przypadków tego podtypu wśród źle zdefiniowanych udarów.,

nasze wyniki jasno pokazują, że udar mózgu jest stanem zagrożenia medycznego z wysokim ryzykiem zgonu krótko po jego wystąpieniu. Błąd wyboru w szacunkach ryzyka dla podtypów udaru nie zmienia faktu, że udar krwotoczny jest częściej śmiertelny niż zawał mózgu, co ilustruje, dlaczego stosunkowo niewiele przypadków powikłań krwotocznych może zrównoważyć korzyści terapeutyczne szybkiego leczenia zawału mózgu.,

nasze wyniki sugerują, że prawdopodobieństwo długotrwałego przeżycia było znacznie lepsze u pacjentów z niedokrwiennym lub źle zdefiniowanym udarem w latach 1987-1991 niż u pacjentów z początkiem udaru na początku okresu badania. Podobną poprawę przeżywalności w czasie stwierdzono w północnej Szwecji.17 we wcześniejszych analizach wszystkich udarów mózgu 15 nie stwierdzono pozytywnej tendencji czasowej w krótkotrwałym przeżywaniu: wskaźniki śmiertelności 28-dniowych przypadków dostosowane do wieku nie zmieniły się znacząco w latach 1982-1991, a poprawa była ograniczona do tych, którzy przeżyli dłużej., Nasze dane nie oferują żadnego konkretnego wyjaśnienia, ponieważ nie mieliśmy informacji na temat nasilenia udaru lub współwystępowania. Wiemy jednak, że częstość występowania udaru spadła.15 uważamy, że jest to częściowo wynikiem poprawy profilaktyki pierwotnej, w szczególności kontroli nadciśnienia tętniczego., Świadomość środków zapobiegania chorobom sercowo-naczyniowym w ogóle wzrosła w 1980 roku, i to było pod koniec tej dekady, że warfaryna okazała się skuteczna w zapobieganiu udaru u pacjentów z migotaniem tętnic; był to również czas, kiedy koncepcja dedykowanych jednostek udaru została wprowadzona. Taka jednostka nie była dostępna dla pacjentów włączonych do niniejszego badania, ale jesteśmy głęboko przekonani, że skupienie się na odpowiednim leczeniu udaru miało pozytywny wpływ na opiekę nad pacjentem.,

wskazaliśmy niepełnosprawność związaną z udarem mózgu jako możliwe Wyjaśnienie nadmiernej śmiertelności z powodu innych chorób, raka, wypadków i samobójstw. Jeśli to założenie jest prawdziwe, podkreśla potrzebę poprawy rehabilitacji, aby zminimalizować niepełnosprawność po udarze mózgu. Najważniejszym ryzykiem osób, które przeżyły udar jest nawracająca choroba naczyń mózgowych, która była >8 razy większa niż w populacji podstawowej i znacznie bardziej wyraźna niż nadmierne ryzyko śmierci z innych przyczyn, w tym choroby niedokrwiennej serca., Naszym zdaniem jest to silny argument przemawiający za kontynuowaniem i zwiększaniem wysiłków w dziedzinie zapobiegania wtórnemu udarowi mózgu.

częstość występowania udaru zmniejszyła się,15, a obecne wyniki sugerują, że długoterminowe przeżycie poprawiło się w Danii w czasie, gdy stało się jasne, że udar jest problemem zdrowia publicznego. Poprawa ta może być wynikiem lepszej profilaktyki, lepszego zarządzania lub, co bardziej prawdopodobne, kombinacji tych dwóch czynników.

Przypisy