ARTICULO ORIGINAL

Costos del tratamiento de VIH/SIDA en México

Sergio Bautista-Arredondo, MScI; Tania Dmytraczenko, phdii; Gilbert Kombe, MD, mphii; Stefano m Bertozzi, MD, phdi, III, IV

iHealth Economics division at the National Institute of public health (insp), Cuernavaca, Mexico
Iiphrplus. Abt Associates Sp. Z O. O.,, Washington, DC, USA
IIICIDE (Centro de Investigación y Docencia Económicas), Mexico City
IVUniversity of California, Berkeley, USA

ABSTRACT

Cel: określenie wpływu netto wprowadzenia wysoce aktywnego leczenia antyretrowirusowego (HAART) w Meksyku na całkowite roczne koszty leczenia HIV/AIDS, z uwzględnieniem potencjalnych oszczędności wynikających z leczenia zakażeń oportunistycznych i hospitalizacji.,
Materiał i metody: przeprowadzono wieloośrodkowy, retrospektywny przegląd Wykresów pacjentów i zbieranie danych o kosztach jednostkowych w celu opisania wykorzystania usług i oszacowania kosztów opieki nad 1003 dorosłymi pacjentami z HIV + w sektorze publicznym.
wyniki: HAART nie jest oszczędny i średni roczny koszt na pacjenta wzrasta po rozpoczęciu leczenia HAART z powodu leków przeciwretrowirusowych, co stanowi 90% całkowitych kosztów. Hospitalizacja zmniejsza się po HAART, ale nie na tyle, aby zrównoważyć zwiększone koszty.
wnioski: zwiększenie dostępu do HAART jest możliwe w Ustawieniach średnich dochodów., Ponieważ leki przeciwretrowirusowe są tak kosztowne, optymalizacja wydajności zakupów i przepisywania jest najważniejsza. Obserwowana zgodność była niska, co sugeruje, że część tych wysokich kosztów leków przekładała się na ograniczone korzyści zdrowotne.,

kluczowe słowa: acquired immunodeficiency syndrome; antiretroviral therapy, highly active; costs and cost analysis; health care costs; Mexico

podsumowanie

Cel: określenie wpływu netto podawania wysoce aktywnej terapii antyretrowirusowej (TARAA) w Meksyku na całkowite roczne koszty leczenia HIV / AIDS na pacjenta, biorąc pod uwagę możliwe oszczędności na leczeniu zakażeń oportunistycznych i hospitalizacji.,
materiały i metody: przeprowadzono wieloośrodkowe badanie retrospektywne oparte na analizie dokumentacji pacjentów i gromadzeniu danych dotyczących kosztów jednostkowych w celu opisania korzystania z usług i obliczenia kosztów opieki nad 1 003 dorosłymi pacjentami zakażonymi wirusem HIV w sektorze publicznym. wyniki: TARAA nie oszczędza kosztów, a średni roczny koszt na pacjenta wzrasta po jego rozpoczęciu z powodu leków przeciwretrowirusowych, które stanowią 90% całkowitego kosztu., Hospitalizacje zmniejszają się po rozpoczęciu TARAA, ale nie wystarczają, aby zrekompensować wzrost wydatków.
wnioski : zwiększenie dostępu do TARAA jest możliwe w krajach o średnich dochodach. Ze względu na wysokie koszty leków przeciwretrowirusowych kluczowe znaczenie ma optymalizacja skuteczności zakupów i przepisywania recept. Obserwowane przywiązanie do leczenia było niskie, co sugeruje, że część tych wysokich kosztów leków nie przekłada się na znaczące korzyści zdrowotne.,

palabras clave: síndrome de inmunodeficiencia adquirida; terapia antirretroviral altamente activa; costos y análisis de costos; costos de la atención a la salud; México

Meksyk zajmuje trzecie miejsce w obu Amerykach pod względem ogólnej liczby zgłoszonych przypadków HIV.1 chociaż AIDS jest 16. główną przyczyną śmierci w Meksyku, to skacze do tak wysokich, jak czwarty, gdy tylko mężczyźni w wieku od 25 do 34 są brane pod uwagę.2 choroba została zgłoszona we wszystkich 32 stanach Meksyku. W latach 1983-2004 w Meksyku odnotowano łącznie 93979 przypadków AIDS., Ze względu na opóźnienia i niedoszacowanie sprawozdawczości, rząd szacuje, że 116000 do 177000 osób jest obecnie zakażonych wirusem HIV.4

leczenie przeciwretrowirusowe (ART), stosowane w kombinacji dwóch lub więcej leków, znacznie poprawiło zdrowie i życie osób żyjących z HIV/AIDS (PLHA) na całym świecie.5,6,7 jednak wysokie koszty i istotne wymagania kliniczne związane z dostarczaniem tych koktajli, znanych jako wysoce aktywna terapia Przeciwretrowirusowa (HAART), do niedawna utrzymywały je poza zasięgiem większości PLHA w krajach o niskich i średnich dochodach., Sytuacja ta zaczęła się ostatnio zmieniać w niektórych krajach, co wynikało ze zbiegu dwóch czynników: po pierwsze, obniżenia cen leków przeciwretrowirusowych, co miało istotny wpływ na przystępność terapii. W krajach Ameryki Łacińskiej i Karaibów ceny spadły aż o 54% W latach 2001-2002, a w niektórych krajach nadal spadają w wyniku negocjacji między ministerstwami zdrowia i firmami farmaceutycznymi.Do obniżenia cen leków przyczyniła się również produkcja i/lub zakup leków generycznych od nielicencjonowanych producentów (Brazylia, Republika Południowej Afryki)., Po drugie, społeczność międzynarodowa zintensyfikowała wysiłki na rzecz walki z AIDS. W ostatnich latach szereg międzynarodowych inicjatyw poprawiło dostęp do sztuki w krajach ubogich poprzez udostępnienie środków finansowych na zakup produktów farmaceutycznych.9,10,11

badanie to przeprowadzono w czasie, gdy Meksyk zaczął znacząco zwiększać dostęp do HAART, co miało miejsce około 2002 roku. Wcześniej tylko pacjenci kwalifikujący się do opieki w jednej z pięciu meksykańskich instytucji Społecznego Ubezpieczenia Zdrowotnego mieli dostęp do bezpłatnej sztuki., Nieubezpieczona ludność, która otrzymała opiekę w placówkach Ministerstwa Zdrowia (SSA), miała większe trudności z dostępem do leczenia ART, nie miała w ogóle dostępu do leków lub musiała płacić za nie w dużej mierze z kieszeni. W 2001 r. Ministerstwo Zdrowia zobowiązało się do udostępnienia do 2006 r. ART wszystkim, którzy jej potrzebują, bez względu na ich status ubezpieczeniowy.12 według oficjalnych źródeł cel ten został osiągnięty do końca 2003 roku.,1 obecnie każdy pacjent, który przystępuje do meksykańskiego systemu opieki zdrowotnej, ma dostęp do leków przeciwretrowirusowych poprzez tradycyjny system zabezpieczenia społecznego lub poprzez popularny system ubezpieczeń, wprowadzony przez rząd jako projekt pilotażowy w 2001 r.i znacznie rozszerzony przez cały okres do 2006 r.,1

istnieją wcześniejsze badania dokumentujące ekonomiczne obciążenie HIV/AIDS w Meksyku,2,13-16 jednak jest to pierwsze badanie naszej wiedzy opisujące i analizujące zmiany kosztów związanych z charakterystyką świadczenia opieki nad HIV/AIDS, w kontekście szybkiego wzrostu HAART w Meksyku. Autorzy byli szczególnie zainteresowani kontrastowaniem doświadczeń Meksyku z doświadczeniami Brazylii, w których odnotowano ogólne oszczędności kosztów wynikające ze zmniejszenia zakażeń oportunistycznych (OI) i hospitalizacji., W niniejszej analizie porównano doświadczenia z trzech głównych meksykańskich podsystemów zdrowotnych zapewniających opiekę nad HIV/AIDS-SSA (Meksykańskie Ministerstwo Zdrowia), IMSS/ISSSTE-meksykański Instytut Zabezpieczenia Społecznego i meksykański Instytut Zabezpieczenia Społecznego i usług dla pracowników państwowych, które są dwoma największymi zakładami ubezpieczeń społecznych w Meksyku; oraz National Institutes of Health (INS). SSA i IMSS wspólnie zapewniają opiekę zdrowotną ponad 90% populacji Meksyku., Oszacowano roczne całkowite koszty leczenia HIV / AIDS przypadające na jednego pacjenta, a także koszty poszczególnych kategorii leczenia (w tym leków i procedur ART, OI, hospitalizacji, wizyt ambulatoryjnych i analiz laboratoryjnych) przed i po wprowadzeniu HAART.,

materiały i metody

miejsca badań i próbki pacjentów

przeprowadzono wieloośrodkowy, retrospektywny przegląd Wykresów pacjentów i zebrano uzupełniające dane dotyczące kosztów jednostkowych w celu opisania wykorzystania usług i oszacowania kosztów opieki dla osób dorosłych (>w wieku 18 lat) pacjentów z HIV+ w sektorze publicznym w Meksyku. Do badania wybrano łącznie 11 placówek służby zdrowia. Analiza została przeprowadzona z perspektywy meksykańskiego publicznego systemu opieki zdrowotnej i uwzględnia wyłącznie koszty bezpośrednie., Miejsca zostały wybrane w celu odzwierciedlenia kilku kryteriów, w tym podsystemu zdrowia, lokalizacji geograficznej i poziomu opieki. Aby zapewnić reprezentację trzech podsystemów opieki zdrowotnej zapewniających opiekę nad PLHA w sektorze publicznym w Meksyku, wybrano pięć lokalizacji z SSA, cztery z IMSS/ISSSTE i dwa z INS. Z tych 11 placówek opieki zdrowotnej, trzy są wysoce wyspecjalizowane placówki opieki trzeciorzędowej; siedem zapewniają opiekę wtórną; a jeden jest wyspecjalizowana Poradnia HIV. W celu uzyskania bardziej szczegółowych informacji ogólna metodologia badania została opisana w innym miejscu.,17

ponieważ koszty i wzorce opieki mogą się znacznie różnić między największym ośrodkiem miejskim Meksyku, Mexico City, a innymi obszarami kraju, wybrano obiekty z trzech ośrodków miejskich: Mexico City (sześć lokalizacji), Guadalajara (trzy lokalizacje) i Cuernavaca (dwa lokalizacje). Centra te znajdują się w Stanach o różnym rozpowszechnieniu choroby.,2 ponieważ przypadki HIV oraz opieka nad pacjentami są skoncentrowane na obszarach miejskich, wybrane miasta nie tylko zapewniają większość opieki pacjentom z HIV w tych stanach, ale także dla znacznej liczby pacjentów z HIV z sąsiednich państw.

Próbka pacjentów została losowo wybrana z każdego miejsca badania. Badanie zostało zatwierdzone przez Komisję Etyki meksykańskiego Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego oraz przez wszystkie placówki medyczne, z których pozyskiwano informacje., Pacjenci spełniający trzy kryteria kwalifikowali się do włączenia do badania: diagnoza zakażenia HIV potwierdzona metodą ELISA, Western Blot lub posiewem laboratoryjnym lub objawowym AIDS; w momencie pierwszej konsultacji mieli co najmniej 18 lat i mieli co najmniej jedną udokumentowaną wizytę lekarską w miejscu badania w okresie od 1 stycznia 2000 r.do 31 grudnia 2001 r. Pacjenci rozpoczynający leczenie w okresie badania byli celowo poddawani nadmiernej próbie w celu sprawdzenia, jak zmieniały się wzorce kosztów w miarę rozpoczynania leczenia HAART., Osoby, które zmarły w okresie badania, były również nadmiernie pobierane, aby zobaczyć, jak zmieniły się koszty w ostatnim roku życia. W przypadku osób włączonych do badania dane były rejestrowane retrospektywnie przez okres do trzech lat, liczony od ostatniej konsultacji w okresie badania lub do początku mapy pacjentów. Łącznie wybrano 1003 pacjentów zakażonych wirusem HIV+.3

instrumenty badawcze, metodologia kosztorysowania i zarządzanie danymi

opracowano dwa instrumenty badawcze., Kwestionariusz wykorzystania zastosowany na poziomie pacjenta zebrał wyczerpujące dane na temat cech socjodemograficznych pacjenta; zdarzeń klinicznych; korzystania z usług ambulatoryjnych, szpitalnych, laboratoryjnych i przepisanych leków. Dane zostały wprowadzone z Wykresów medycznych, do ustrukturyzowanego interfejsu komputerowego.4 na poziomie placówki zastosowano kwestionariusz kosztowy i zebrano dane dotyczące kosztów jednostkowych usług ambulatoryjnych, szpitalnych i laboratoryjnych oraz leków.5

w tym badaniu zastosowano dwa różne podejścia do generowania kosztów jednostkowych., W odniesieniu do najbardziej istotnych kategorii kosztów, a mianowicie kosztów leków i kosztów badań monitorujących związanych z ART, naukowcy przeprowadzili mikrokosting, 18 przeanalizowali podstawowe dane dotyczące zakupów w przypadku leków i przeprowadzili szczegółową analizę odpowiednich procedur laboratoryjnych.19 w odniesieniu do pozostałej części kosztów jednostkowych (koszt za dzień łóżka, koszt za wizytę, koszty procedur itp.), wykorzystano szacunkowe koszty jednostkowe obiektu dostarczone przez biuro administracyjne obiektu. Koszty leczenia oszacowano mnożąc dane dotyczące wykorzystania z Wykresów pacjentów przez koszty jednostkowe., We wszystkich latach do danych dotyczących wykorzystania zastosowano koszty jednostkowe w dolarach amerykańskich za 2002 r. (w tym koszty antyretrowirusowe). Przedmiotem zainteresowania autorów jest opisanie zmian wzorców kosztowych wynikających ze zmian w wykorzystaniu usług. Dlatego ceny są utrzymywane na stałym poziomie. W każdym razie ceny leków przeciwretrowirusowych nie zmieniły się znacząco w Meksyku od 2002 r. W przypadku analiz poprzedzających rozpoczęcie leczenia HAART, miesiące pacjentów zostały dostosowane zgodnie z datą rozpoczęcia leczenia HAART., Tak więc rok 1 (Y1) odnosi się do 12-miesięcznego okresu rozpoczynającego się od miesiąca, w którym rozpoczęto leczenie, a Y-1 jest 12-miesięcznym okresem poprzedzającym rozpoczęcie leczenia; odtąd pięcioletni okres objęty badaniem (1997-2001) generuje dane do pięciu lat po obu stronach daty rozpoczęcia leczenia HAART (Y-5 do Y5). Jednakże ze względu na małą wielkość próby w punktach końcowych dystrybucji zgłaszanie wyników ograniczono do analizy dla Y-3 do Y3.,

wyniki

charakterystyka próbki pacjentów

jak pokazano w tabeli I, próbka pacjentów jest zasadniczo podobna do populacji krajowej PLHA pod względem odsetka mężczyzn, sposobów transmisji i preferencji seksualnych. Jedynym wyjątkiem jest niski raportowany poziom mężczyzn uprawiających seks z mężczyznami (MSM) w IMSS/ISSSTE, który prawdopodobnie jest wynikiem uprzedzeń zgłaszanych z powodu stygmatyzacji lub strachu przed dyskryminacją, ponieważ ubezpieczenie społeczne opiera się na zatrudnieniu., Poziom wykształcenia populacji IMSS / ISSSTE jest wyższy, zgodnie z oczekiwaniami, biorąc pod uwagę, że IMSS/ISSSTE ubezpiecza pracowników sektora formalnego.

szybkie skalowanie HAART w Meksyku

nastąpił postępujący i szybki ruch w kierunku HAART w próbce pacjenta, jak pokazano w Tabeli II. w 1997 r. 59% pacjentów otrzymujących ART było leczonych podwójnie, a tylko 11% było leczonych potrójnie. Do 2001 r. odsetek pacjentów leczonych HAART zwiększył się ponad trzykrotnie (40%), podczas gdy odsetek pacjentów leczonych podwójnie zmniejszył się do 35%. Liczba pacjentów leczonych monoterapią systematycznie spadała z 30% w 1997 r.do 25% w 2001 r., Ten względny spadek zaciemnia wzrost bezwzględnej liczby pacjentów w próbce, którzy otrzymują jeden lek, pomimo wytycznych dotyczących leczenia zalecających HAART jako normę i podwójną terapię w wyjątkowych przypadkach.

dane z badania wydają się potwierdzać powszechne przekonanie, że pacjenci rozpoczynają HAART w Meksyku tylko w zaawansowanych stadiach choroby. Mediana liczby CD4 wynosiła 150 komórek / mm3 W y-1 (rycina 1)., W tym roku istnieje wysokie stężenie pacjentów wokół mediany, co wskazuje, że duża liczba pacjentów, którzy prawdopodobnie kwalifikują się do potrójnej terapii, zamiast tego otrzymują podwójne, mono lub bez art.

całkowite koszty są znacznie wyższe w przypadku terapii potrójnej

po rozpoczęciu leczenia HAART następuje wyraźny wzrost średniego rocznego kosztu pacjenta (patrz Tabela 3). Wynika to w przeważającej mierze z kosztów leczenia przeciwretrowirusowego. Leki te są jednym największym składnikiem kosztów w całym okresie badania., Koszty ART są korygowane przez szacowaną przestrzeganie, to znaczy przez szacowaną liczbę miesięcy leczenia. Szczegółową analizę przestrzegania zaleceń utrudniają dwa czynniki: brak zgłaszania wznowień recept pacjentów w dokumentacji klinicznej oraz fakt, że pacjenci musieli odwiedzać lekarza tylko co trzy miesiące. Pomiędzy wizytami pacjenci mogli wypełniać swoje recepty bezpośrednio w aptece. Zapisy pacjentów rzadko odzwierciedlają, czy recepta została faktycznie wypełniona. W tych analizach zakładano, że wykorzystanie sztuki będzie trwało do trzech miesięcy., Jeśli po trzech miesiącach nie doszło do wizyty ambulatoryjnej, wówczas zakładano, że konsumpcja sztuki ustanie do następnej wizyty.

w drugim roku po rozpoczęciu leczenia HAART zaobserwowano znaczny spadek kosztów na pacjenta. Całkowite koszty pacjentów spadły ze średniej $5585 w Y1 do $3575 w Y2. Spadek kosztów sztuki stanowi większość (92,5%) tego spadku. Ten spadek kosztów ART jest wyjaśniony przez dwa czynniki: zmniejszenie przestrzegania Y2 w porównaniu do Y1 i przejście na mniej kosztowne kombinacje – terapia jedno-lub Podwójna lub w niektórych przypadkach tańsza terapia potrójna., Wizyty ambulatoryjne, leki i procedury OI oraz testy laboratoryjne również zmniejszają się w Y2, co sugeruje ogólne zmniejszenie przestrzegania przepisów, nie tylko art.

zaskakujący wynik, biorąc pod uwagę to, co zostało zgłoszone o kosztach opieki nad AIDS w innych krajach (Guinness et al. 2002), jest to, że koszty hospitalizacji nie są głównym wyznacznikiem kosztów całkowitych. W tej próbie hospitalizacja stanowiła mniej niż 6% całkowitych kosztów w danym roku., Chociaż nasze wykorzystanie kosztów instytucjonalnych może nieco zaniżyć koszt na łóżko-dzień, stopa hospitalizacji jest tak niska, że nawet znaczne niedoszacowanie nie zmieniłoby obserwacji, że koszty hospitalizacji są niewielkim składnikiem kosztów całkowitych.

wyniki badania pokazują spadek w dniach szpitalnych po rozpoczęciu przez pacjentów potrójnej terapii (Y-1toY1)). Jednak spadek ten nie jest wystarczająco duży, aby zrównoważyć wzrost kosztów ze względu na art. Koszty hospitalizacji musiałyby być średnio ponad 25 razy wyższe w Y-1, aby zrównoważyć zmianę kosztów leków ART w Y1., Inaczej mówiąc, nawet 90% redukcja kosztów leczenia antyretrowirusowego nie wystarczyłaby, aby w pierwszym roku ograniczyć koszty ART (nawet nie biorąc pod uwagę bieżącej wartości netto kosztów leczenia w przyszłych latach).

koszty różnią się w zależności od podsystemów

omówione powyżej Schematy kosztów całkowitych są powielane równomiernie we wszystkich trzech podsystemach meksykańskich. Po rozpoczęciu HAART następuje wyraźny wzrost kosztów, a głównym czynnikiem przyczyniającym się do tego wzrostu są leki przeciwretrowirusowe. Koszty są wyższe w podsystemach IMSS/ISSSTE i INS w porównaniu z SSA., Jednak całkowity koszt na pacjenta maskuje pewne istotne różnice między podsystemami. Na przykład INS wydaje więcej na badania laboratoryjne-zarówno w wartościach bezwzględnych, jak i jako część całkowitych wydatków (średnio 6,2% w latach)- niż SSA (2,7%) i IMSS/ISSSTE (3,3%). Z drugiej strony znacznie większy udział kosztów całkowitych IMSS / ISSSTE wiąże się ze świadczeniem usług ambulatoryjnych (średnio 7,6% w porównaniu do odpowiednio 0,7% i 2,4% w SSA i INS)., To, wraz z faktem, że stosowanie leków OI nie zmienia się znacząco w okresie badania, świadczy o tym, że pacjenci IMSS/ISSSTE otrzymali więcej wizyt monitorujących niż ich odpowiedniki SSA i INS.

koszty leczenia są wyższe u pacjentów w zaawansowanym stadium choroby i w ostatnim roku życia

w miarę pogarszania się stanu zdrowia pacjenta-mierzonego liczbą CD4 – rosną koszty leczenia. Koszty leków przeciwretrowirusowych, hospitalizacji oraz leków i procedur OI stale rosną wraz ze spadkiem CD4., Istnieje jeden wyjątek od tej tendencji, a mianowicie pacjenci z liczbą CD4 większą niż 500 otrzymujący art. Ta populacja pacjentów miała znacznie wyższy poziom przylegania do ciała z wynikającymi z tego wyższymi kosztami art. W zakresie, w jakim grupa ta wybiera pacjentów, którzy zwiększyli liczbę CD4 w trakcie terapii do >500, nie jest zaskakujące, że będą mieli większą zgodność/wykorzystanie.,

hipoteza, że koszty leczenia są wyższe w bardziej zaawansowanych stadiach choroby jest dodatkowo wzmocniona stwierdzeniem, że koszty są znacznie wyższe dla pacjentów w ostatnim roku życia. Średnie koszty w roku poprzedzającym zgon są wyższe we wszystkich składnikach leczenia, biorąc pod uwagę stadium choroby (Tabela 4) lub HAART-year (tabela III).

dyskusja

doświadczenie Meksyku pokazało, że dostarczenie HAART do PLHA jest zarówno operacyjnie wykonalne, jak i niedrogie dla kraju o średnich dochodach ze skoncentrowaną epidemią., Koszty leczenia i związanego z tym monitoringu mieszczą się w przedziale od 1 do 2 razy PKB na mieszkańca w cenach bieżących, w zależności od warunków, w jakich świadczona jest opieka. Chociaż ten roczny wydatek prawdopodobnie nie jest konkurencyjny w stosunku do najbardziej opłacalnych interwencji zdrowotnych wspieranych przez sektor publiczny w Meksyku, nie należy również do najmniej opłacalnych.

leki przeciwretrowirusowe stanowią największą część kosztów opieki nad HIV/AIDS., Nasze konserwatywne podejście do szacowania wykorzystania sztuki sugeruje, że rzeczywiste koszty mogą być nawet wyższe niż szacowane tutaj. Jeśli sektorowi uda się poprawić niski poziom przestrzegania zasad obserwowanych w tym okresie początkowego wdrażania terapii potrójnej, koszty leków wzrosną proporcjonalnie.20 rząd Meksyku, podobnie jak wszystkie rządy krajów rozwijających się, które borykają się z dużymi kosztami leczenia HIV/AIDS, jest zaniepokojony kosztami leczenia i bada szereg reakcji., Biorąc pod uwagę, że koszty ART są jednym największym wyznacznikiem kosztów leczenia, negocjowanie niższych cen leków i zapewnienie stosowania najbardziej opłacalnych kombinacji leków są kluczowe dla ograniczenia kosztów i zapewnienia trwałości programu powszechnego pokrycia.

badanie to wykazało, że leki przeciwretrowirusowe nie oszczędzały kosztów, gdy były początkowo wdrażane i jest mało prawdopodobne, aby stały się oszczędne nawet przy optymistycznych założeniach zmniejszenia kosztów leków lub wzrostu skuteczności., Chociaż wyniki badań pokazują spadek liczby dni w szpitalu po rozpoczęciu terapii potrójnej przez pacjentów, spadek ten nie jest wystarczająco duży, aby zrównoważyć wzrost kosztów związanych z art. Jest to zgodne z wynikami badania kosztów opieki nad HIV/AIDS w Tajlandii 21, ale sprzeczne z danymi z brazylijskiego badania, które sugerowało, że ART rzeczywiście ma efekt oszczędności kosztów ze względu na gwałtowny spadek rocznej liczby przyjęć związanych z AIDS na pacjenta po wprowadzeniu HAART.,22 ponadto ART polega na przedłużaniu życia, a nie na leczeniu HIV, tak aby przeciętnie koszty hospitalizacji były odkładane, a nie eliminowane. Chociaż zamiar wykazania, że HAART jest oszczędny, może wydawać się chwalebny z powodów adwokackich na pierwszy rzut oka, może być również niebezpieczny, gdy decydenci zdają sobie sprawę, że tak nie jest. HAART oznacza ogromną poprawę jakości życia i oczekiwanej długości życia osób, które go otrzymują, i zmienił prognozy PLHA w krajach rozwiniętych., Dalsze zwiększanie poziomu leczenia w krajach o średnich dochodach nie musi wiązać się z oszczędnością kosztów, ale bezwzględnie konieczne jest uwzględnienie skutków budżetowych niniejszej decyzji.

w tym badaniu podkreślono również kilka ważnych kwestii związanych z jakością opieki podczas szybkiego skalowania HAART. Stwierdzono ogromną zmienność wzorców opieki, a sporadyczne przestrzeganie oficjalnych wytycznych i norm sugeruje, że istnieje wiele możliwości poprawy skuteczności opieki nad HIV/AIDS., Dalsze badania są konieczne, aby zrozumieć, które są najważniejszymi determinantami tej zmienności, i powinny dotyczyć potrzeb szkoleniowych i zarządzania, a zwłaszcza wiedzy dostawcy, praktyk i zachęt.

Chociaż trudno jest odróżnić słabe prowadzenie dokumentacji medycznej od słabego przestrzegania, autorzy byli konserwatywni w kodowaniu niepowodzenia przestrzegania, a problem może być gorszy niż zgłaszane., Przyczyny zawieszania leczenia przez pacjentów mogą być strukturalne, takie jak zapasy w aptece szpitalnej lub związane z zachowaniem pacjenta. Biorąc pod uwagę wysoki poziom przestrzegania zaleceń lekarskich,niezbędny do skutecznego leczenia, 23 konieczne jest dalsze badanie jego uwarunkowań i strategii poprawy przestrzegania zaleceń lekarskich przez pacjentów.

najwyższy wskaźnik wykorzystania usług szpitalnych występuje w okresie 12 miesięcy przed rozpoczęciem terapii potrójnej. Sugeruje to, że wielu pacjentów rozpoczyna terapię, gdy mają już zaawansowane stadium choroby., Mediana liczby CD4 w tym okresie wynosi 150 komórek / mm3 ze średnią 223 komórek / mm3. Punkt zalecany do rozpoczęcia terapii ART w najnowszych wytycznych wynosi od 200 do 350 komórek/mm3, jednak połowa pacjentów rozpoczyna terapię z liczbą CD4 mniejszą niż 150. Późne rozpoczęcie terapii ART przyczynia się również do nieoptymalnej odpowiedzi na leczenie.,24-26

Ograniczenia badania

badanie nie zostało zaprojektowane tak, aby było statystycznie reprezentatywne dla leczenia ART w Meksyku; nawet jeśli w placówkach pacjenci zostali losowo wybrani, rozważano wygodę zamiast pobierania losowej próbki obiektów. Akta pacjentów w różnych placówkach nie są ze sobą powiązane. W związku z tym nie jest możliwe śledzenie pacjentów w różnych podsystemach meksykańskiego systemu opieki zdrowotnej, czy to Publicznych, czy prywatnych. W związku z tym koszty szacowane na podstawie tej próby nie obejmują kosztów opieki otrzymanej w innych placówkach i w związku z tym prawdopodobnie nie doceniają rzeczywistych kosztów leczenia.,

ponadto jakość dokumentacji pacjentów jest słaba. Objawy są częściej rejestrowane niż diagnozy. Wykluczyło to oszacowanie kosztów specyficznych dla OI. Co więcej, nieodpowiednie rejestrowanie sugeruje inne źródło tendencji spadkowej w szacowaniu wykorzystania, a tym samym kosztów.

w przypadku przyjęć, wizyt ambulatoryjnych, procedur i niektórych badań diagnostycznych koszty jednostkowe zostały oszacowane przez zakłady dla celów księgowych i mogą nie odzwierciedlać kosztów ekonomicznych. Nie jest to jednak prawdopodobne, aby znacząco pogorszyć wyniki, biorąc pod uwagę, że leki przeciwretrowirusowe stanowią 77-98% całkowitych kosztów leczenia.,

podziękowania

badanie to zostało przeprowadzone we współpracy z wieloma organizacjami w Meksyku, oprócz Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego (INSP)., Autorzy pragną podziękować Narodowemu Centrum Zapobiegania i kontroli HIV / AIDS( Censida); federalnemu Ministerstwu Zdrowia (SSA); Stanowym ministerstwom zdrowia Morelos, Jalisco i Dystryktu Federalnego; meksykańskiemu Instytutowi Zabezpieczenia Społecznego (IMSS); meksykańskiemu Instytutowi Zabezpieczenia Społecznego i usług dla pracowników stanu Jalisco; klinice Condesa w Mexico City; Narodowemu Instytutowi onkologicznemu; oraz Narodowemu Instytutowi żywienia i Nauk Medycznych.

2. Uribe-Zúñiga P, Magis-Rodríguez C, Bravo-García E., J Int Assoc Physicians AIDS Care 1998; 4: 29-33.

3. cenzura. Przegląd epidemiologiczny HIV / AIDS i chorób przenoszonych drogą płciową w Meksyku. Mexico City: CENSIDA, 2004.

4. KONASIDA. Przegląd epidemiologiczny HIV / AIDS i chorób przenoszonych drogą płciową w Meksyku. Mexico City: CONASIDA, 2002.

5. Wood E, Braitstein P, Montaner JSG, Schechter MT, Tyndall MW, O ' Shaughnessy MV i in. Extent to Which Low-Level Use of Antiretroviral Treatment could Curb the AIDS Epidemic in Sub – Saharan Africa. Lancet 2000; 355: 2095-2100.

6. Wilkinson D, Floyd K, Gilks CF., Leki przeciwretrowirusowe jako interwencja w zakresie zdrowia publicznego dla kobiet w ciąży zakażonych HIV na obszarach wiejskich RPA: kwestia opłacalności i możliwości. AIDS 1998; 12:1675-1682.

7. Marins JR, Jamal LF, Chen SY, Barros MB, Hudes ES, Barbosa AA, et al. Dramatyczna poprawa przeżywalności wśród dorosłych Brazylijskich chorych na AIDS. AIDS 2003; 17:1675-1682.

8. Fitzgerald J, Gomez B. o modelu otwartej konkurencji dla regionalnych negocjacji cenowych Prezentacja na VIII Kongresie STI / AIDS, 2-5 grudnia 2003. Puntal del Este, Urugwaj.

9., Światowy Fundusz walki z AIDS, Gruźlicą i Malarią. Siła zmian: Globalny Fundusz na 30 miesięcy. Genewa: the Global Fund To Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria, 2004.

10. Biały Dom. Opis: plan awaryjny prezydenta na Rzecz Pomocy Ofiarom AIDS. Warszawa: Biały Dom, 2003.

11. Światowa Organizacja Zdrowia. 3 mln do 2005 r.: making it happen: the WHO strategy. Światowa inicjatywa WHO I UNAIDS mająca na celu zapewnienie leczenia przeciwretrowirusowego 3 milionom osób z HIV/AIDS w krajach rozwijających się do końca 2005 r. Genewa: WHO, 2004.

12., Ministerstwo Zdrowia, Meksyk. Programa nacional de salud 2001-2006. Ciudad de México: SSA, 2001.

15. Aracena B, Gutiérrez JP, Bertozzi SM, Gertter P. Koszty opieki nad AIDS w Meksyku: jakie są jego główne czynniki predykcyjne? Arch Med Res 2005; 36: 560-566.

16. Bautista-Arredondo S, Mane A, Bertozzi SM. Ekonomiczne skutki decyzji w sprawie recept na leczenie przeciwretrowirusowe w kontekście szybkiego zwiększania dostępu do leczenia: lekcja z Meksyku. AIDS 2006, 20:101-109.

18. Drummond MF, O ' Brian BJ, Stoddart GL, Torrance GW., Methods for The Economic Evaluation of Health Care Programmes. 2nd edition. Oxford University Press, 1997.

19. Gasca R, Bertozzi S, Mowatt R. oszacowanie kosztów kwantyfikacji miana wirusa u pacjentów z HIV / AIDS: model podejmowania decyzji inwestycyjnych w zakresie opieki zdrowotnej. Cuernavaca, Meksyk: Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego, 2004.

20. Baptista-Arredondo S, Mane a, Bertozzi S. economic impact of antiretroviral therapy prescription decisions in the context of rapid scaling-up of access to treatment: lessons from Mexico. AIDS 2006, 20: 101-109.,

21. Kitajima T, Kobayashi Y, Chaipah w, Sato H, Chadbunchachai w, Thuennadee R. koszty usług medycznych dla pacjentów z HIV/AIDS w Khon Kaen, Tajlandia. AIDS 2003, 17: 2375-2381.

22. Teixeira PR, Vitoria MA, Barcarolo J. AIDS 2004, 18: S5-S7.

23. Chesney M. AIDS Patient Care STDS 2003, 17: 169-177.

24. Dybul M, Fauci AS, Bartlett JG, Kaplan JE, Pau AK. Panel on Clinical Practices for Treatment of HIV., Wytyczne dotyczące stosowania leków przeciwretrowirusowych u dorosłych i młodzieży zakażonej HIV. Ann Intern Med 2002; 137:381-433.

25. Leczenie przeciwretrowirusowe. Zakażenie HIV u dorosłych: lepiej zdefiniowane leczenie pierwszego rzutu. Prescrire Int 2004; 13:144-150.

Received on: August 01, 2007
Accepted on: August 25, 2008
źródła wsparcia finansowego: autorzy chcieliby podziękować Office of HIV / AIDS Of The Bureau for Global Health and the Latin America and Caribbean Health Sector Reform Initiative przy United States Agency for International Development za wspólne finansowanie tego badania.,

proszę kierować do: Stefano M. Bertozzi. Av. Universidad 655, col. Santa María Ahuacatitlán. 62508 Cuernavaca, Mor, México. E-mail: [email protected].
1 do końca 2006 roku popularny system ubezpieczeń obejmował 5,1 mln rodzin w Meksyku.,
2 Dwa z nich, wyjaśnić trend HIV / AIDS total expenditures in Mexico using the national Health Accounts on HIV / AIDS;13,14 one15 analizuje indywidualne cechy społeczno-demograficzne pacjentów, które wyjaśniają zmienność kosztów leczenia; i jeden analizuje nieefektywności związane z wzorcami recepty ARVs w Meksyku.16
3 zastosowano ramy dla wygody, a wielkość próby zaprojektowano tak, aby zapewnić reprezentatywność miejsc objętych badaniem.
4 interfejs został zaprogramowany w Microsoft Visual Basic 6, a dane przechowywane w Microsoft Access 2000.,
5 Dane zostały zebrane przy użyciu strukturalnego interfejsu komputerowego zaprogramowanego w programie Microsoft Excel XP 2002.