Diskussion
Nach einer 20-jährigen Vorgeschichte seltener Episoden von primärem OH erlebte dieser Patient eine ungewöhnlich schwere OH-Episode, die mit vorübergehender Gesichtsschwäche einherging eine Veränderung der zugrunde liegenden Pathophysiologie. Hirnbildgebende Studien zeigten einen Herzinfarkt sowohl im tiefen als auch im distalen rechten MCA-Gebiet, was auf eine MCA-Stammerkrankung hindeutet. MRA und 3D DSA zeigten eine fokale Dilatation im rechten M1-Segment, wobei MRA-Quellbilder ein wahres und falsches Lumen zeigten, das stark auf eine Dissektion hindeutete.,3,4 Diese Hypothese wird stark durch das Verschwinden dieser arteriellen Anomalien nach drei Monaten Follow-up unterstützt. Darüber hinaus ist das beteiligte arterielle Segment (der MCA-Stamm) der übliche Ort der MCA-Dissektion.3,5 Es ist daher wahrscheinlich, dass die MCA-Dissektion den zugrunde liegenden Mechanismus darstellt, der zu der ungewöhnlich schweren Episode von OH und zu einem intimalen Bruch des MCA-Stammes mit Bildung eines falschen Lumens, einem Verschluss der Linsenstreifenarterien an ihrem Ursprung und einer distalen Embolie in Äste der vorderen MCA-Teilung führte.,
MCA-Dissektionen sind klassisch selten und schwerwiegend und weisen meist große MCA-Infarkte, 6,7,8 SAH,9 oder intrazerebrale Blutungen auf.10 Es ist jedoch wahrscheinlich, dass ihre Häufigkeit unterschätzt und ihre Schwere aufgrund ihrer notorisch schwierigen Intra-vitam-Diagnose überschätzt wird.3
Sexuelle Aktivität ist einer der zahlreichen Auslöser der arteriellen Dissektion und die arterielle Dissektion ist eine gut anerkannte Ursache für sekundäre OH, aber die am häufigsten beteiligten Arterien sind innere Halsschlagadern oder Wirbelarterien.,3 Kürzlich wurde auch über einen Fall der Dissektion der Basilararterien berichtet, der sich als OH des jüngsten Beginns darstellt.11 MCA, die sich als erstes und Hauptsymptom präsentieren, wurden bisher nicht gemeldet.
Aufgrund des doppelten Blutungs-und Thromboserisikos gibt es keine einheitliche Behandlung für die MCA-Dissektion. Obwohl es in diesem Fall ein thromboembolisches Ereignis und keine Hinweise auf Blut bei Neuroimaging und Liquor gab, beschlossen wir, aus Angst vor Blutungen aus der ektatischen Läsion keine antithrombotische Behandlung durchzuführen.,
Ein weiteres einzigartiges Merkmal dieses Falles ist das besonders irreführende Auftreten einer OH-Episode, die sich bei einem Patienten als sekundär erwies, der eine typische Vorgeschichte eines primären OH mit etwa 50 Episoden über 20 Jahre vor der Dissektion und eine Episode nach dem Ereignis hat. Primäre OH ist eine der beiden Arten von Kopfschmerzen im Zusammenhang mit sexueller Aktivität, die vom IHS identifiziert wurden: Es handelt sich um plötzliche explosive Kopfschmerzen, die hauptsächlich bei jungen männlichen Erwachsenen kurz vor oder beim Orgasmus auftreten und einige Minuten bis einige Stunden dauern., Es wird angenommen, dass es auf den plötzlichen Anstieg des Blutdrucks zurückzuführen ist, der beim Orgasmus auftritt und bis zu 40-100 mm Hg für den systolischen Blutdruck und 20 bis 50 für den diastolischen Blutdruck betragen kann.2 Dies wird weiter durch die vorbeugende Wirkung von Propranolol unterstützt, das vermutlich durch Begrenzung des Blutdruckanstiegs beim Orgasmus wirkt.2 Um als primär zu gelten, sollte OH nicht auf andere Störungen wie rupturiertes Aneurysma, Schlaganfall, reversible Vasokonstriktion, intrakranielle Hypotonie oder sogar Dissektion zurückzuführen sein, die alle beim ersten Einsetzen von OH ausgeschlossen werden sollten.,1,2
Bei unserem Patienten unterschied sich das auf die MCA-Dissektion zurückführende OH von den vorherigen Episoden dadurch, dass es schwerwiegender war und zum ersten Mal mit einem neurologischen Defizit einherging. Es kann vermutet werden, dass eine größere und abruptere Blutdruckänderung beim Orgasmus die Dissektion auslöste und dass das extrem schwere OH sowohl auf den Anstieg des Blutdrucks als auch auf die Dissektion zurückzuführen war.,
Dieser Fall veranschaulicht die Notwendigkeit von Untersuchungen nicht nur in der ersten Episode von OH, sondern auch bei Patienten mit einer typischen Vorgeschichte von primärem OH, wenn sich der Kopfschmerz durch seine ungewöhnliche Schwere oder Dauer von den vorherigen unterscheidet oder wenn er mit anderen neurologischen Symptomen oder beidem verbunden ist. Untersuchungen sollten CT, MRT und LP umfassen, arterielle Untersuchungen wie MRA oder CT-Angiographie und, wenn alle diese Untersuchungen nicht aufschlussreich sind, konventionelle Angiographie.
