Diskussion
Posttraumatische Myositis ossificans ist die Proliferation von Knochen und Knorpel innerhalb eines Muskels nach der Bildung eines intramuskulären Hämatoms. Es ist häufiger in der Sportgemeinschaft als Komplikation von Muskelverspannungen und-belastungen durch ein schweres Trauma oder wiederholte Verletzungen.1,5,11 Muskelverspannungen und Prellungen machen über 90% aller im Sport erlittenen Verletzungen aus, von denen etwa 9% bis 20% durch MO kompliziert sind.,3,5,17 Der vorgestellte Fall war insofern typisch, als er gewöhnlich neben der Diaphyse von Röhrenknochen, am häufigsten im vorderen Oberschenkel und auch häufig im vorderen Drittel des Arms, an dem die Brachialis beteiligt ist, gefunden wird.3,7
Die Diagnose kann aus der Anamnese, der körperlichen Untersuchung, der radiologischen Bildgebung und seltener durch diagnostische Ultraschall-oder Magnetresonanztomographie (MRT) erhalten werden.3,18 Die Symptome von Schmerzen, Zärtlichkeit, Erythem, Weichteilschwellung und periartikulärer Steifheit überlappen sich zwischen Muskelverspannungen/-quetschungen und MO., MO wird jedoch klinisch vermutet, nachdem die Verletzung nicht auf 10-14 Ruhetage reagiert.12 Wie im vorliegenden Fall verursacht MO in den Wochen nach dem Trauma verstärkte Schmerzen mit fortschreitendem Gewichtsverlust und einer schmerzhaften, tastbaren Masse.1,12 Sportliche Aktivitäten sowie Aktivitäten des täglichen Lebens werden durch die reduzierten Knochen-und Weichteilkontrakturen beeinträchtigt.1,4,12 Radiologische Anzeichen von ektopischem Knochen entwickeln sich normalerweise etwa 3-5 Wochen nach der Verletzung.,5,13,18 Die radiographischen Zeichen von MO in den frühen Stadien zeigen eine feine, spitzen Strahlkraft, die später innerhalb einer genau definierten Masse trüb erscheint (Abbildung 2).6,17 MRTs zeigen gut definierte Ränder und einen Mangel an Weichteilinvasion, der dazu beiträgt, sie von sarkomatösen Läsionen zu unterscheiden (Abbildung 1).6,17,19,20
Die Pathogenese und primäre ätiologische Faktoren der Knochenbildung bleiben unklar.1,12 Nachdem ein Muskel zerkleinert oder zerrissen wurde, verflüssigen sich die Gewebe in der Mitte des traumatisierten Bereichs normalerweise oder bilden Blätter unspezifischer Zellen., Es wurde vermutet, dass der ektopische Knochen und Knorpel aus der Differenzierung von Osteoblasten von diesen schnell proliferierenden Mesenchymzellen unter anoxischen Bedingungen stammen.7,14,21 Die durch den Schaden verursachte Entzündung mit Hitze, Schwellung und Zärtlichkeit rekrutiert einen Zustrom von Entzündungszellen und Makrophagen in das nekrotische Gewebe, die osteogene Knochenmediatoren freisetzen, die die Bildung von heterotopem Knochen fördern.,1,3,7,21
Während der ersten 2 bis 4 Wochen ist die Osteoidbildung minimal und eine Biopsie kann zu einer fehlerhaften Diagnose von Neoplasien führen, wenn die Vorgeschichte des Traumas nicht offenbart wird.7,12 Das Gewebe in der Peripherie ist am dringendsten zu reparieren, zu organisieren und in reifes Gewebe zu mineralisieren, wobei die Läsion immer weniger zum Zentrum hin differenziert wird. Die Differenzierung der Gewebe setzt sich im zweiten und dritten Monat fort, was zur charakteristischen Zonierung von MO führt.,6,7 Die Zonierung hilft, MO von Osteosarkomen zu unterscheiden, wobei letztere an der Peripherie am wenigsten differenziert und in der Mitte am differenziertesten sind.6,7,11 MO neigt dazu, zu schrumpfen, wenn es über einen Zeitraum von sechs Monaten reift.Die Operation ist bis ungefähr 12-14 Monate nach der Verletzung reserviert, wenn die Läsion stabil wird und sich das Periost gebildet hat. Eine Operation ist bei unreifen Läsionen aufgrund der hohen Rezidivraten kontraindiziert.5 Die Muskelfunktion erholt sich normalerweise nicht mit oder ohne Operation, jedoch normalisieren sich die Muskelkonturen typischerweise wieder.,
Die Literatur zur Wirksamkeit typischer Therapieansätze für MO, wie Dehnung, Stärkung und propriozeptive Umschulung, ist spärlich.3 Akutversorgung eines schwer verletzten Muskels in den ersten zwei Wochen zielt darauf ab, lokale Entzündungen zu reduzieren, von denen angenommen wird, dass sie die Wahrscheinlichkeit einer MO verringern. Dies schließt typischerweise die Immobilisierung der Muskeln in leichter Spannung mit Kompression ein, zusammen mit Eis und Erhöhung, um die intramuskuläre Blutung zu begrenzen.,1,5,22 In den ersten 15 Tagen nach dem Trauma sind die Läsionen anfällig für weiteres Trauma, und daher sollten übermäßige Aktivität, kräftiges Dehnen und Massieren vermieden werden, um die Blutung zu begrenzen.5,11 Nichtsteroidale Entzündungshemmer sind ebenfalls enthalten und reduzieren nachweislich das Auftreten von MO nach Hüftendoprothetik, wurden jedoch nicht bei posttraumatischen Kontusionen untersucht.12 Wenn sich MO trotz bester Präventionsanstrengungen entwickelt, wird die abgestufte Wiederherstellung von Flexibilität und Kraft mit minimalen Schmerzen zum Ziel der Rehabilitation.,3
Die extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWT) ist eine Folge von hochintensiven Schallpulsen mit kurzer Dauer (10 ms).23,24 ESWT wurde ursprünglich zur Fragmentierung von Harnsteinen und anderen Arten von Körperrechnungen verwendet und wurde seitdem in seiner Verwendung erweitert und hat sich als wirksam für die Verkalkung von Sehnen und Pseudoarthrosen erwiesen.3,5,25,26 ESWT erzeugt, wenn es auf ein Gewebe aufgetragen wird, eine mechanische Wirkung durch einen Kavitationseffekt, der biologische Wirkung durch Mikrodisruption von avaskulären Geweben induzieren kann., Dies führt zu unterdrückenden Wirkungen auf lokale Nozizeptoren sowie zur Stimulation und Reaktivierung der Gewebereparatur durch neovaskuläre Angiogenese, Freisetzung lokaler Wachstumsfaktoren und entzündungshemmender Mediatoren wie Lachgas und Rekrutierung lokaler Stammzellen für den Reparaturprozess.23,26-30 Es wird angenommen,dass die analgetische Fähigkeit von ESWT auf eine Form von Überstimulationsanalgetika8,31, 32 zurückzuführen sein kann, die auftritt, wenn ein mäßiger bis intensiver sensorischer Input an der Stelle der größten Beschwerden bei einem chronischen Schmerzpatienten angewendet wird., Die Erleichterung kann Tage, Wochen, Monate oder manchmal dauerhaft anhalten.31-33
Die Überlegung zur Verwendung von ESWT zur Behandlung von MO für diesen bestimmten Patienten stammt aus einer Fallserie von Buselli et al., die eine erfolgreiche Behandlung von 21 von 24 mit EWST behandelten MO-Athleten zeigten.1 Ein erheblicher Teil der Patienten in dieser Studie waren ähnlich wie die Patienten hier vorgestellt., Zwölf der 24 Patienten mit MO in Busellis Studie waren das Ergebnis von Quetschungen am Quadrizeps, waren relativ junge Sportler (Durchschnittsalter von 25 Jahren) und wurden auch innerhalb von zwölf Wochen nach dem anfänglichen Trauma behandelt.
In Busellis Studie wurde ESWT jede zweite Woche für insgesamt drei Behandlungen verabreicht. Die Anwendung von ESWT erfolgte in Übereinstimmung mit der International Society of Medical Shock Waves Therapy, bei der 100 Impulse bei mittlerer Leistung (1,3 bis 2,3 bar) innerhalb der Toleranz des Patienten auf jeden Quadratzentimeter der Ossifikation angewendet wurden.,24 In dem hier vorgestellten Fall war aufgrund der Neuheit der Behandlung die erste Sitzung von ESWT auf 500 Impulse mit einer niedrigen bis mittleren Intensität (1,5 bar) begrenzt, um das Toleranzniveau des Patienten zu messen. Bemerkenswert ist, dass der Patient selbst bei reduzierter Intensität 24 Stunden nach der Behandlung eine bemerkenswerte analgetische Wirkung und eine Verbesserung der Beweglichkeit des Knies berichtete. Die körperliche Untersuchung bestätigte auch eine Verringerung der Schwellung und Zärtlichkeit des Muskels Vastus lateralis. Es ist möglich, dass die sanften Dehn-und Kräftigungsübungen auch zur Verbesserung seiner Symptome beigetragen haben., Es wurde jedoch vermutet, dass das ESWT aufgrund der dramatischen Schmerzreduktion und Verbesserung des ROM innerhalb von 48 Stunden nach der ersten ESWT-Anwendung zum Großteil zur Analgesie beigetragen hat. Der Patient hatte zwei Tage nach der ersten und der letzten sieben Tage später eine intensivere ESWT-Behandlung (2500 Treffer, 3, 0 bar). Nach der letzten Behandlung gab es eine vollständige Wiederherstellung der Kniebeugung und eine signifikante Verringerung der Schwellung und Zärtlichkeit über der Läsion und keine Schmerzen in Ruhe.,
Die Patienten in Busellis Studie wurden auch einer viel intensiveren Physiotherapie unterzogen (6 mal pro Woche für sechs Wochen, 80 Minuten pro Sitzung), die aus Dehnübungen, propriozeptiven Übungen, manuellen und mechanischen aktiven und passiven Mobilisierungen bestand. Nach sechswöchiger Behandlung konnten über 90% dieser Patienten nach durchschnittlich 11 Wochen (24 max., 8 min.) und vollständige Rückkehr zu den Aktivitäten nach durchschnittlich 14 Wochen (28 max. 10 min.)., In dem hier vorgestellten Fall standen der zweiwöchige Zeitplan und das überwiegend unbeaufsichtigte Rehabilitationsprogramm zu Hause im Gegensatz zu den täglichen physiotherapeutischen Sitzungen, die in Busellis Studie vorgeschlagen wurden. Unsere Therapie bestand aus unbeaufsichtigtem aktivem und passivem Stretching und einem abgestuften Trainingsprogramm mit Grundbewegungen, von der Nicht-Gewichtsbelastung bis zur Gewichtsbelastung, mit den Anweisungen, dass alles schmerzfrei absolviert werden sollte., Der Patient durfte zum sportspezifischen Training zurückkehren, nachdem er in der Lage war, die Gleichberechtigung der verletzten und unverletzten Knie sowie die schmerzfreie Nutzung des verletzten Muskels während des Funktionstests nachzuweisen.5 In diesem Fall konnte der Patient dreizehn Wochen nach der Verletzung (zwei Wochen nach der endgültigen ESWT-Anwendung) zum Sporttraining zurückkehren.
Es wurden keine schwerwiegenden Nebenwirkungen der Anwendung von ESWT auf MO berichtet. Der Eingriff kann jedoch schmerzhaft sein und danach 24 bis 48 Stunden lang Schmerzen im Behandlungsbereich verursachen., Andere bekannte Nebenwirkungen sind leichte Blutergüsse der Haut, Rötungen und kurzfristige Schwellungen.1,25,34 In diesem Fall war die erste Behandlung auch bei niedrigeren Druckeinstellungen sehr empfindlich. Nachfolgende Behandlungen waren nur mäßig schmerzhaft. Der Patient berichtete über zwölf Stunden Schmerzen nach der ersten Behandlung mit nur leichten, kurzfristigen Beschwerden nach den letzten beiden Anwendungen.
Die MO-Patienten in Busellis Studie zeigten trotz der Verbesserung von ROM und Stärke nach der Behandlung mit ESWT keine Verringerung der Ossifikation.,1 Dies kann daran liegen, dass die Ossifikation in MO tendenziell gut organisiert ist, was mit der Feststellung übereinstimmt, dass ESWT keine Frakturen im kortikalen Knochen verursacht.35 Für den in dieser Studie vorgestellten Patienten lagen keine Folgebilder vor, jedoch war beim letzten Besuch noch eine feste Masse in seinem lateralen Oberschenkel spürbar. Daher ist eine Verringerung der Größe des Ossifikationsbereichs möglicherweise nicht erforderlich, damit die Patienten ihre funktionelle STÄRKE und Stärke wiedererlangen und eine Schmerzreduktion erfahren.,
Es ist anzumerken, dass der Nachweis für die Wirksamkeit von ESWT auf MO auf beschreibende Fallberichte beschränkt ist und in kontrollierten Studien nicht validiert wurde. Eine kontrollierte Studie kann helfen, den relativen Beitrag von ESWT zur Schmerzlinderung und Behinderung im Vergleich zu den herkömmlichen Übungsprotokollen abzugrenzen. Bemerkenswert ist, dass alle Patienten in diesen Fallberichten männliche, Elite – oder Unterelite-Athleten waren und zwischen 18 und 54 Jahre alt waren (Durchschnittsalter von 25 Jahren), was die Generalisierbarkeit auf andere Patientenpopulationen beschränkt, die anfällig für MO sind, wie zum Beispiel diejenigen, die eine Hüftendoprothetik erhalten., Weitere Untersuchungen sind auch erforderlich, um Zeitpläne für den Beginn der Behandlung, die Anzahl der erforderlichen Behandlungen und die Sicherheit der Modalität zu bestätigen.
