Überwachte Anästhesiepflege (MAC) wurde als spezifischer Anästhesieservice für diagnostische oder therapeutische Verfahren beschrieben, die unter örtlicher Betäubung zusammen mit Sedierung und Analgesie durchgeführt werden und auf ein Niveau titriert werden, das Spontanatmung und Atemwegsreflexe bewahrt, gemäß der neuesten Aktualisierung der American Society of Anästhesiologists (ASA) im Jahr 2008. MAC allein oder mit Lokalanästhesie macht einen relativ hohen Prozentsatz der Anästhesie Dienstleistungen bundesweit., MAC besteht im Wesentlichen aus drei Grundkomponenten: Eine sichere bewusste Sedierung, Maßnahmen zur Linderung der Angst des Patienten und eine wirksame Schmerzkontrolle. Dieser Service (MAC) führt zu weniger physiologischen Störungen und einer schnelleren Genesung als Vollnarkose. MAC eignet sich für die Tagespflege, da es bei der schnellen Verfolgung hilft. Gegenwärtig ist MAC bei 10-30% aller chirurgischen Eingriffe die erste Wahl.
Ein MAC-Anbieter muss qualifiziert und qualifiziert sein, um eine Atemwege zu retten oder in Vollnarkose umzuwandeln, wenn es die Situation erfordert. Daher ist MAC im Wesentlichen ein von Anästhesisten geführter Dienst.,
Der Versorgungsstandard ist im Wesentlichen derselbe wie bei der Vollnarkose oder Regionalanästhesie und umfasst eine ordnungsgemäße präanästhetische Untersuchung, eine standardmäßige intraoperative Überwachung und eine routinemäßige postoperative Versorgung. Ein offensichtlicher Unterschied besteht zwischen mäßiger und mäßiger Sedierung. MAC umfasst die Unterstützung von Vitalfunktionen, das Management möglicher intraoperativer Probleme und die Bereitstellung psychologischer Unterstützung., Die Überwachung umfasst die kontinuierliche Kommunikation mit dem Patienten, die Beobachtung von Parametern wie Sauerstoffversorgung, Beatmung, Zirkulation, Temperatur sowie die Wachsamkeit bei Lokalanästhesie-Toxizität. Die Kapnographie ist eine wesentliche Überwachungskomponente von MAC, um Apnoe frühzeitig zu erkennen.
Sedierung ist ein Kontinuum, das von minimal (Anxiolyse) über mäßig (auch bewusste Sedierung genannt, bei der der Patient schläft, aber leicht erregbar ist) bis hin zu tiefer Sedierung (bei der der Patient nur durch schmerzhafte Reize erregt werden kann) reicht., Die Beurteilung der Sedierungstiefe ist von großer Bedeutung, da sie bei der Titration der Arzneimittelverabreichung hilft, eine übermäßige oder übermäßige Betäubungstiefe zu verhindern und dadurch die Patientensicherheit und die frühe Genesung fördert. Der bispektrale Index (BIS) ist wirksam, um die Tiefe des Bewusstseins während der MAC zu messen. Die Inzidenz von Apnoe während der Schwangerschaft ist hoch und die Inzidenz steigt mit abnehmender Aktivität., Es gibt eine schlechte Korrelation zwischen BIS-Wert und Beobachtungs-Sedationsskala Scores für verschiedene Beruhigungsmittel, die die Verwendung von BIS und sedative Skalen betont, um die Reaktion des Patienten auf Sedierung zu bewerten.
Ein ideales Beruhigungsmittel sollte bei schnellem Einsetzen, leichter Titration, hoher Clearance und minimalen Nebenwirkungen konsequent wirksam sein.insbesondere ein Mangel an Herz-Kreislauf-und Atemdepression., Aufgrund des Mangels an einem idealen Mittel verwendet Sedierungstechniken für MAC häufig eine Kombination von Mitteln, um Analgesie, Amnesie und Hypnose mit vollständiger und schneller Genesung bereitzustellen, die zu einem bestimmten operativen Verfahren mit minimalen Nebenwirkungen wie postoperativer Übelkeit und Erbrechen (PONV), längerer Sedierung und kardiorespiratorischer Depression passt.
Operationszeit, klinischer Zustand, Alter des Patienten und die Notwendigkeit, in allgemeine oder regionale Anästhesie umzuwandeln; Hilfe bei der Auswahl der geeigneten Sedierungstechnik., In der geriatrischen Bevölkerung sind weniger Beruhigungsmittel erforderlich, da die Chancen auf Entsättigung und kardiovaskuläre Instabilität größer sind. Abgesehen von der Verteilungs-und Eliminationshalbwertszeit müssen Faktoren wie kontextsensitive Halbzeit, Effekt-Ort-Gleichgewicht und Interaktionspotential mit anderen Arzneimitteln bei der Auswahl der Arzneimittel berücksichtigt werden. Targeting der Effekt-Site-Konzentration statt Blutkonzentration bietet einen schnelleren Beginn und eine bessere Vorhersagbarkeit der Arzneimittelwirkung., Die Titratierbarkeit des Arzneimittels kann durch die Verwendung einer Vielzahl von Medikamentenabgabetechniken erreicht werden, einschließlich intermittierender Bolus, zielkontrollierter Infusion, Infusion mit variabler Rate und patientenkontrollierter Sedierung (PCS). Die vom Patienten aufrechterhaltene Sedierung (PMS) ist hinsichtlich der Patientenzufriedenheit und der Minimierung der Nebenwirkung wirksamer als PCS.
Niedrig dosiertes Ketamin bietet eine schwache Sedierung, aber eine ausgezeichnete Analgesie. Es wirkt sich positiv auf die hämodynamische Stabilität aus und kann der Propofol-induzierten Atemdepression entgegenwirken. Emergence Delirium wird normalerweise nicht in niedrigeren Dosen berichtet., Es verursacht eine höhere Inzidenz von PONV und der Offset wird mit höherer Dosierung verlängert. Die Kombination von Midazolam oder Propofol mit Ketamin reduziert PONV, erhöht jedoch die Nebenwirkungen der Atemwege. Eine Studie identifizierte unerwünschte Ereignisse bei 17% der pädiatrischen Patienten, die prozedurale Sedierung erhielten. Glücklicherweise sind die meisten unerwünschten Ereignisse selbstlimitierend oder leicht zu kontrollieren, was auf ein angemessenes Sicherheitsniveau hinweist. Propofol hat auch nach längeren Infusionen eine kurze kontextsensitive Halbzeit und führt so zu einer deutlichen Erholung des Kopfes., Darüber hinaus reduziert Propofol die Wahrscheinlichkeit von PONV, aber es produziert nicht zuverlässig Amnesie in niedrigeren Dosen. Midazolam hat eine kurze Eliminationshalbzeit und produziert eine ausreichende Amnesie. Es verursacht jedoch eine anhaltende psychomotorische Beeinträchtigung, wenn es allein verwendet wird. Die Midazolam-Opioid-Kombination zeigt Synergismus nicht nur bei der Hypnose, sondern auch bei schweren Atemwegs-und Herzdepressionen. Eine Studie zur Beurteilung der respiratorischen Wirkungen von midazolam (0,05 mg/kg) und fentanyl (2.,0 µg / kg) bei Freiwilligen festgestellt, dass diese Kombination eine starke Arzneimittelwechselwirkung hervorruft, die Patienten ein hohes Risiko für Hypoxämie und Apnoe birgt. In einer kürzlich durchgeführten Cochrane-Überprüfung mit 510 Patienten, die für das endoskopische retrograde Cholangiopankreatogramm (ERCP) – Verfahren gebucht wurden, wurde ein Vergleich zwischen Propofol und Opioid-Midazolam-Kombination überprüft. Die Genesung von Patienten, denen Propofol verabreicht wurde, war besser und schneller. Das Sicherheitsprofil war in beiden Techniken gleich., Eine systematische Überprüfung der Sicherheit und Wirksamkeit verschiedener Formen von Analgesie und Sedierung zur Frakturreduktion in der pädiatrischen Population ergab, dass die Ketamin-Midazolam-Kombination wirksamer ist und weniger Nebenwirkungen hat als die Midazolam-Fentanyl-oder Propofol-Fentanyl-Kombination.
Dexmedetomidin, ein neuartiger alpha-2-adrenerger Rezeptoragonist, sorgt für ausreichende Sedierung und Analgesie bei minimaler Atemdepression. Es wirkt hauptsächlich auf den Schlafweg und hemmt nicht die Aktivität der orexinergen Neuronen, die die Grundlage seiner erregbaren Sedierung bildet.,11] Darüber hinaus hat es sympatholytische Wirkung, die nicht nur die Stressreaktion auf die Operation verringert, sondern auch die Überspannungen der Herzfrequenz und des Blutdrucks. Die hypnotischen sedierenden Wirkungen von Dexmedetomidin können mit Alpha-2-adrenergen Rezeptorantagonisten Atipamezol leicht umgekehrt werden, was dazu beitragen kann, eine titratierbare Form der Sedierung zu erzeugen.
Parikh DA und Kollegen untersuchten die Wirkung des neueren Arzneimittels Dexmedetomidin gegen die traditionelle Midazolam-Fentanyl-Kombination zur Bereitstellung einer angemessenen Sedierung und Analgesie bei Tympanoplastieoperationen unter MAC., Sie fanden eine höhere Patienten – und Chirurgenzufriedenheit mit Dexmedetomidin, was auf ein qualitativ besseres Sedierungsprofil hinweist, aber es gab signifikante Rückgänge der Herzfrequenz und des Blutdrucks, die eine genaue Überwachung rechtfertigten. Das Genesungsmuster für beide Medikamente wurde in dieser Studie nicht beobachtet. Dexmedetomidin zeigte keinen signifikanten Vorteil gegenüber Midazolam-Fentany in Bezug auf Atemdepression, wobei in keiner der Gruppen Bradypnoe auftrat.,
Eine multizentrische Studie an 321 Patienten, die sich einer breiten Palette chirurgischer oder diagnostischer Verfahren unter MAC unterziehen, ergab, dass Dexmedetomidin eine höhere Patientenzufriedenheit, einen geringeren Opioidbedarf und eine geringere Atemdepression bietet als Placebo-Rescue mit Midazolam und Fentanyl. Dexmedetomidin wurde über verschiedene Altersgruppen gut vertrieben und die durch seine Infusion verursachte Hypotonie und Bradykardie waren leicht zu handhaben. Dexmedetomidin mit Fentanyl wurde sicher und effektiv zur Sedierung und Analgesie während der extrakorporalen Stoßwellenlithotripsie eingesetzt., Trotz höherer Kosten scheint Dexmedetomidin eine attraktive Alternative und wirksamer Ersatz für Opioide zu sein, vor allem aufgrund seiner Eigenschaft einer erregbaren Sedierung mit analgetischer Sparwirkung, der Erhaltung besserer Atemwegsreflexe und des Beatmungsantriebs. Es gibt weiteren Forschungsumfang, um den minimal notwendigen Dosisanforderung in verschiedenen Altersgruppen, Geschlecht und Rassen zu bewerten.
Entgegen der landläufigen Meinung können intravenöse Sedativa die Schmerzwahrnehmung während der prozeduralen Sedierung tatsächlich erhöhen. Frölich MA et al.,, kam zu dem Schluss, dass die Schmerzwahrnehmung während der prozeduralen Sedierung nicht nur von der Art des verabreichten Beruhigungsmittels abhängt, sondern auch von Geschlecht und Rasse des Patienten. Dieses Wissen kann uns tatsächlich dabei helfen, Analgesie und Sedierung bereitzustellen, um medizinische Eingriffe zu erleichtern.
Weltweit wächst die Aufmerksamkeit auf Gesundheitsreformen und die Zuweisung begrenzter Gesundheitsressourcen in allen Aspekten der medizinischen Praxis. MAC ist keine Ausnahme. Alle Anstrengungen werden unternommen, um die Parität zwischen Qualität, Effizienz und Erschwinglichkeit aufrechtzuerhalten., Die ständig steigenden Kosten für MAC sind ebenfalls ein Problem, und wir sollten die aufgelaufenen Vorteile gegen die damit verbundenen erhöhten Kosten abwägen. Vielleicht müssen wir die Patienten priorisieren, die die richtigen Kandidaten für MAC sind. Bis jetzt gibt es nur wenige umfassende Beweise, um eine bestimmte Technik als beste vorzuschlagen. Zukünftige Forschungen, die verschiedene Sedierungstechniken vergleichen, insbesondere in der pädiatrischen und geriatrischen Bevölkerung, können unsere Antwort aufdecken.
