os testes básicos realizados em qualquer doente com problemas hemorrágicos são um hemograma completo-hemograma (especialmente Contagem de plaquetas), tempo de tromboplastina parcial activada-APTT, tempo de protrombina com razão normalizada Internacional-PTINR, tempo de trombina-TT e nível de fibrinogénio. Pacientes com testes anormais tipicamente passam por testes adicionais para hemofilias. Podem ser efectuados outros testes do factor de coagulação, dependendo dos resultados de um teste de coagulação., Os doentes com doença de von Willebrand apresentam normalmente um tempo de protrombina normal e um prolongamento variável do tempo de tromboplastina parcial.quando se suspeita de VWD, o plasma sanguíneo de um doente deve ser investigado quanto a deficiências quantitativas e qualitativas da VWF. Isto é conseguido através da medição da quantidade de VWF em um VWF antigen ensaio e a funcionalidade do VWF com uma glicoproteína (GP)Ib vinculação de ensaio, uma ligação de colágeno de ensaio, ou um ristocetina cofactor atividade (RiCof) ou ristocetina induzida por aglutinação de plaquetas (RIPA) ensaios., Os níveis de Factor VIII também são realizados porque o factor VIII se liga a VWF, o que protege o factor VIII de uma rápida degradação no sangue. A deficiência de VWF pode então conduzir a uma redução dos níveis de factor VIII, o que explica a elevação do PTT. Os níveis normais não excluem todas as formas de VWD, particularmente o tipo 2, que só podem ser revelados através da investigação da interacção plaquetária com o subendotélio em fluxo, um estudo altamente especializado da coagulação não realizado rotineiramente na maioria dos laboratórios médicos., Um ensaio de agregação plaquetária mostrará uma resposta anormal à ristocetina com respostas normais aos outros agonistas utilizados. Um doseamento da função plaquetária pode dar um tempo anormal de fecho de colagénio/epinefrina e, na maioria dos casos, um tempo normal de colagénio/ADP. O tipo 2N pode ser considerado se os níveis de factor VIII forem desproporcionadamente baixos, mas a confirmação requer um doseamento “ligação ao factor VIII”. Testes laboratoriais adicionais que ajudam a classificar sub-tipos de VWD incluem a análise multimer de von-willebrand, o ensaio de agregação plaquetária induzida pela ristocetina modificada e o propeptido de razão antígeno VWF para o propeptido de antigénio VWF., Em casos de suspeita de síndrome de von-Willebrand adquirida, deve ser realizado um estudo de mistura (análise do plasma do doente juntamente com o conjunto plasma normal/PNP e uma mistura dos dois testados imediatamente, uma hora e duas horas). A detecção de VWD é complicada por VWF ser um reagente de fase aguda com níveis crescentes de infecção, gravidez e estresse.os testes para VWD podem ser influenciados por procedimentos laboratoriais. Existem numerosas variáveis no procedimento de teste que podem afetar a validade dos resultados do teste e podem resultar em um diagnóstico errado ou errado., A chance de erros processuais são normalmente maiores durante a fase pré-análise (durante a coleta de armazenamento e transporte do espécime), especialmente quando o teste é contratado para uma instalação externa e o espécime é congelado e transportado longas distâncias. Erros de diagnóstico não são incomuns, e a taxa de proficiência de teste varia entre os laboratórios, com taxas de erro variando de 7 a 22% em alguns estudos até 60% em casos de desclassificação do subtipo VWD., Para aumentar a probabilidade de um diagnóstico adequado, o teste deve ser feito em uma instalação com processamento imediato no local em um laboratório especializado de coagulação.
TypesEdit
os quatro tipos hereditários de VWD descritos são tipo 1, tipo 2, Tipo 3,e pseudo-ou tipo plaquetário. A maioria dos casos são hereditários, mas formas adquiridas de VWD foram descritas. A classificação da Sociedade Internacional de trombose e Hemostase depende da definição de defeitos qualitativos e quantitativos.,
von Willebrand disease type III (and sometimes II) is inherited in an autosomal recessive pattern.
Tipo 1Edit
Tipo 1 VWD (60-80% de todos os casos VWD) é um defeito quantitativo que é heterozigótico para o gene defeituoso. Pode surgir da incapacidade de segregar VWF para a circulação ou do VWF ser limpo mais rapidamente do que o normal. São detectados níveis reduzidos de VWF em 20-50% do normal, ou seja, 20-50 UI.,
muitos doentes são assintomáticos ou podem ter sintomas ligeiros e não têm coagulação claramente diminuída, o que pode sugerir uma doença hemorrágica. Muitas vezes, a descoberta de VWD ocorre incidentalmente para outros procedimentos médicos que exigem um exame de sangue. A maioria dos casos de VWD tipo 1 nunca são diagnosticados devido à apresentação assintomática ou leve do tipo I e a maioria das pessoas geralmente acabam levando uma vida normal livre de complicações, com muitos sendo inconscientes que eles têm o transtorno.,
podem, no entanto, surgir problemas em alguns doentes sob a forma de hemorragia após cirurgia (incluindo procedimentos dentários), nódoas negras fáceis perceptíveis ou menorragia (períodos menstruais pesados). A minoria de casos de tipo 1 pode apresentar sintomas hemorrágicos graves.
Tipo 2Edit
tipo 2 VWD (15-30% dos casos) é um defeito qualitativo e a tendência para hemorragias pode variar entre indivíduos. Existem quatro subtipos: 2A, 2B, 2m e 2N. estes subtipos dependem da presença e comportamento dos multimers subjacentes.,
Type 2AEdit
The ability of the qualitatively defective von Willebrand factors to coalesce and form large VWF multimers is impaired, resulting in decreased quantity of large VWF multimers and low RCoF activity. Apenas pequenas unidades multimer são detectadas na circulação. O teste do antigénio do factor Von Willebrand (VWF:Ag) é baixo ou normal.
Type 2BEdit
This is a” gain of function ” defect., A capacidade do VWF qualitativamente defeituoso de se ligar ao receptor da glicoproteína Ib (GPIb) na membrana plaquetária é anormalmente aumentada, levando à sua ligação espontânea às plaquetas e subsequente rápida eliminação das plaquetas ligadas e dos grandes multimers VWF. Pode ocorrer trombocitopenia. Grandes VWF multimers são reduzidos ou ausentes da circulação.
a actividade do cofactor de ristocetina é baixa quando o plasma pobre em plaquetas do doente é estabilizado contra as plaquetas normais do dador de formalina., No entanto, quando o ensaio é realizado com as plaquetas próprias do doente (plasma rico em plaquetas), uma quantidade inferior à normal de ristocetina provoca a agregação. Isto é devido ao grande VWF multimers permanecendo ligado às plaquetas do paciente. Os doentes com este subtipo são incapazes de utilizar desmopressina como tratamento para a hemorragia, uma vez que pode levar a agregação plaquetária indesejada e a um agravamento da trombocitopenia.,
Tipo 2MEdit
Tipo 2M VWD é um defeito qualitativo de VWF caracterizado pela sua capacidade diminuída de se ligar ao receptor GPIb na membrana plaquetária e capacidade normal de multimerização. Os níveis de antigénio VWF estão normais. A atividade do cofactor de ristocetina é diminuída e grandes multimers VWF de alto peso molecular estão presentes na circulação.
Tipo 2N (Normandia)editar
esta é uma deficiência da ligação do VWF ao factor VIII. o teste do antigénio VWF é normal, indicando a quantidade normal de VWF. O ensaio do cofactor de ristocetin está normal., Ensaio de coagulação fator VIII revelou marcada diminuição quantitativa equivalente aos níveis observados na hemofilia A. o que levou alguns VWD tipo 2N pacientes diagnosticadas como tendo hemofilia A.
Tipo de 3Edit
o Tipo 3 é a forma mais grave de VWD (homozigotos para o gene defeituoso) e é caracterizado pela ausência completa de produção de VWF. O factor von Willebrand é indetectável no teste do antigénio VWF., Uma vez que o VWF protege o factor VIII de coagulação da degradação proteolítica, a ausência total de VWF conduz a um nível extremamente baixo de factor VIII, equivalente ao observado na hemofilia A grave com as suas manifestações clínicas de hemorragias externas e internas potencialmente fatais. O padrão hereditário de VWD tipo 3 é autossômico recessivo, enquanto o padrão hereditário de hemofilia A é recessivo associado a X.
tipo plaquetário VWD (também conhecido como pseudo-VWD) é um defeito genético autossômico dominante das plaquetas., O VWF é qualitativamente normal e os testes genéticos do gene von Willebrand e da proteína VWF não revelam Alteração mutacional. O defeito reside no receptor GPIb qualitativamente alterado na membrana plaquetária, o que aumenta a sua afinidade para se ligar ao VWF. Grandes agregados de plaquetas e multimers VWF de alto peso molecular são removidos da circulação resultando em trombocitopenia e diminuídos ou ausentes grandes multimers VWF. A actividade do cofactor de ristocetin e a perda de grandes VWF multimers são semelhantes à VWD tipo 2B.,
adquirida
adquirida VWD pode ocorrer em doentes com auto-anticorpos. Neste caso, a função de VWF não é inibida, mas o complexo de anticorpos VWF é rapidamente eliminado da circulação.uma forma de VWD ocorre em pacientes com estenose da válvula aórtica, levando a hemorragia gastrointestinal (síndrome de Heyde). Esta forma de VWD adquirida pode ser mais prevalente do que é atualmente pensado. Em 2003, Vincentelli et al., observou que pacientes com VWD adquirida e estenose aórtica que foram submetidos a substituição da válvula experimentaram uma correção de suas anormalidades hemostáticas, mas que as anormalidades hemostáticas podem ocorrer após 6 meses, quando a válvula prostética é uma má combinação com o paciente.Da mesma forma, a VWD adquirida contribui para a tendência de sangramento em pessoas com um implante de um dispositivo de assistência ventricular esquerda (uma bomba que bombeia sangue do ventrículo esquerdo do coração para a aorta).
