de técnicas de reabilitação Cognitiva
ao Longo dos últimos 40 anos, vários grupos de pesquisa se propôs a determinar se os pacientes com homonymous ter a capacidade de compensar o seu campo de defeito utilizando movimentos oculares, movimentos da cabeça, e extrastriate visão. Alguns integraram esta informação em técnicas de formação destinadas a reforçar sistematicamente as estratégias oculomotoras compensatórias, fortalecendo e alargando assim o campo de pesquisa., Outros grupos, inspirados pelo sucesso dos fisiologistas animais em restaurar o campo visual perdido dos primatas não humanos, tentaram reproduzir os resultados em humanos usando técnicas de treinamento similares.estratégias oculomotoras compensatórias estas aumentam a capacidade dos doentes explorarem o seu hemifield cego. Os movimentos oculares são normais em apenas uma minoria de pacientes hemianópicos., Seus tempos de busca são geralmente mais longos devido à repetição de saccades de busca e fixações, resultando em mais tempo, scanpaths3536 não sistemáticos (scanpaths são séries de saccades e fixações realizadas ao ver uma cena estruturada). Além disso, eles habitam em seu hemifield intacto e suas saccades são menos regulares, menos precisos, e muito pequenos para permitir a digitalização rápida, organizada ou leitura. Consequentemente, objetos ou partes relevantes de uma cena localizada no lado afetado são omitidos.,em 1987, Ishiai et al 37 analisaram as fixações oculares de pacientes que observavam padrões simples e descobriram que, enquanto os controlos normais olhavam principalmente para o centro, os seus pacientes hemianópicos concentravam-se paradoxalmente no lado cego. Como Chédru et al 35 e Gassel e Williams38, eles consideraram isso como uma compensação, uma vez que desviar o ponto de fixação para o lado hemianópico traz todo o padrão para o hemifield que vê. Os doentes com negligência adicional não tiveram esta compensação., Meienberg et al 39 registraram os movimentos oculares dos hemianópios para alvos visuais apresentados de forma imprevisível. Eles destacaram uma série de estratégias compensatórias que os pacientes usam quando confrontados com metas imprevisíveis que são complementares a Ishiai et al’s37observation. Uma estratégia envolve esperar pelo alvo com os olhos em posição média, fazendo movimentos repetidos de busca para o lado cego; a outra estratégia é direcionar os olhos para o lado cego e esperar pelo alvo onde se espera que ele apareça., Em uma outra estratégia, eles descobriram que quando confrontados com um alvo, indivíduos normais farão um único saccade diretamente para ele; no entanto, pacientes com hemianopia que não têm informações sobre alvos em seu cego hemifield têm que procurá-los. A maioria utiliza uma estratégia de escadas que consiste numa série de movimentos de busca sacádicos seguros, mas lentos, no sentido dos passos, para trazer o alvo para o campo visual visível (estratégia das escadas)., Menos frequentemente, os pacientes adotam uma estratégia alternativa mais eficiente para tentar “pegar” o alvo com um grande saccade que ultrapassa o alvo, mas leva-o para o hemifield que vê. Em seguida, eles fazem uma glissade corretiva para evitá-lo (estratégia de superação).alguns grupos tentaram então treinar os pacientes para adotar estratégias oculomotoras compensatórias, focando-se principalmente na exploração visual e leitura.uma vez que os hemianópios usam pequenas amplitudes e saccades não sistemáticas para escanear, a maioria das técnicas de treinamento envolvem duas etapas consecutivas., Em primeiro lugar, os pacientes praticam saccades grandes e rápidas (de amplitude de 30º a 40º) em seu campo cego, para aumentar o excesso em vez da estratégia de escadas descrita anteriormente. Eles são então ensinados a procurar alvos entre os distractores em diapositivos projetados (de excentricidade de 30º a 40º) de forma sistemática, usando um paradigma de busca visual para melhorar a organização espacial de seus movimentos oculares. O sucesso desta formação sistemática é avaliado pela extensão da normalização dos movimentos oculares e pelo grau de restauração do campo de busca visual., O campo de pesquisa é definido como a área perimetricamente medida que um paciente pode digitalizar ativamente através de movimentos oculares, mas sem movimentos da cabeça, ao procurar um estímulo suprathreshold. A aquisição de estratégias oculomotoras compensatórias parece depender de algum tipo de estimulação e prática sistemática, uma vez que a estimulação geral de atividades diárias e até mesmo Terapia Ocupacional não atinge o mesmo efeito.em 1988, Zihl40 treinou 30 hemianópios, instruindo-os a praticar grandes movimentos oculares sacádicos., Dentro de quatro a oito sessões o campo de busca visual afetado tinha aparentemente aumentado de 10º para 30º. Kerkhoff et al 41valided these results with 92 hemianopic patients and 30 with additional hemineglect. Seu treinamento começou com a prática de grandes saccades para alvos em seu hemifield cego, que foram apresentados por uma duração variável. Foram encorajados a adotar uma estratégia de digitalização sistemática, envolvendo tanto a varredura horizontal quanto a vertical. Em seguida, eles praticaram a busca de alvos em slides projetados., Após cerca de 30 sessões (6 semanas), o tamanho médio do campo de busca aumentou de 15º para 35º no grupo hemianope. Aqueles com negligência adicional exigiram 25% mais treinamento durante 2-3 meses para alcançar um resultado semelhante. Estas melhorias ocorreram apenas durante a fase de tratamento do estudo e, no seguimento médio 22 meses mais tarde, não se verificaram outras alterações significativas. Os controles internos mostraram que a magnitude do ganho era independente de variáveis como etiologia, tempo desde a lesão, tipo de defeito de campo, poupador de campo e idade do paciente., Os pacientes com os defeitos mais severos beneficiaram mais do treinamento. Curiosamente, o número médio de sessões de tratamento necessárias aumentou drasticamente com a frequência e extensão dos movimentos da cabeça durante o treinamento. Isto contradiz claramente a suposição de que os movimentos da cabeça são úteis para os mecanismos de compensação dos hemianópios, como por vezes é reivindicado42, e apoia a visão de que eles são deletérios.43 num outro estudo, Kerkhoff et al 44 quantificaram os benefícios funcionais da restauração das funções oculomotoras., Após cerca de 25 sessões de tratamento, seus 22 pacientes mostraram uma redução de 50% no tempo necessário para encontrar objetos em uma tabela (teste de tabela), complementando a melhoria subjetiva em uma classificação de questionário de sua própria deficiência. Após o tratamento, 91% deste grupo retomou o trabalho a tempo parcial. O Zihl36 fez mais contribuições neste campo, registrando os movimentos oculares de oito pacientes antes e depois de um tratamento semelhante. Treinou-os para fazer grandes saccades e praticar a procura de alvos. Após cerca de 26 sessões o desempenho dos pacientes melhorou para dentro do intervalo normal., Ele demonstrou que após o treinamento, os tempos de busca mais curtos eram devido principalmente a menos fixações e menos repetição do scanpath e de fixações. Ele concluiu que os pacientes podem se adaptar com sucesso à hemianopia com treinamento.
leitura
leitura tem sido o foco das tentativas de reabilitação desde o início deste século, quando Poppelreuter20 treinou veteranos da Primeira Guerra Mundial com danos cerebrais para superar as dificuldades de leitura.os doentes com hemianopia têm dificuldades de leitura proporcionais à Extensão da sua perda de campo., Considerando que a fóvea, possui a acuidade necessária para discriminar letras e palavras, com clareza suficiente para ler, o parafoveal campo visual processos futuros de texto antes da fóvea, a fim de orientar os movimentos dos olhos suavemente durante a leitura. A perda do campo parafoveal arruína este “scan perceptual” e resulta numa desordem de leitura característica denominada “dislexia hemianópica”. A perda do campo do lado esquerdo dificulta os movimentos oculares de retorno necessários para encontrar o início de uma nova linha., Do lado direito homonymous, no entanto, geralmente é mais preocupante em nossa cultura, uma vez que nós lemos da esquerda para a direita, e é caracteristicamente associados prolongada fixações, inadequadamente, pequena amplitude sacode para a direita e muitos regressivos sacode.384546 com treinamento, os pacientes podem melhorar a leitura dos movimentos oculares., Basicamente, eles são ensinados a perceber cada palavra como um todo antes de ler: lado esquerdo hemianopes são forçadas a mudar seu olhar, primeiro, para o início da linha e a primeira letra de cada palavra em que linha, enquanto que do lado direito hemianopes são desencorajados para ler uma palavra antes que eles mudaram seu olhar para o seu fim. Um sistema electrónico de Leitura por computador facilmente se prestaria a este método de formação. Tal sistema, projetado por Zihl, foi usado para treinar um grupo de 96 pacientes (citado em Zihl e Kennard47). Quando treinados, eles foram capazes de ler mais rápido com menos erros., Gravações de movimentos oculares mostraram que a melhoria foi principalmente atribuível ao surgimento de estratégias oculomotoras superiores usando menos fixações, saltos sacádicos maiores e períodos de fixação mais curtos. Como seria de esperar, hemianópios do lado direito estavam mais incapacitados do que a esquerda, exigindo mais sessões de treinamento (33 em comparação com 26), e nunca alcançando o mesmo padrão de melhoria.48 usando um protocolo idêntico, Kerkhoffet al 49 teve o mesmo sucesso com um grupo de 56 pacientes hemianópicos após cerca de 3 semanas (média 13 sessões) de treinamento., Ambos os grupos confirmaram que no seguimento (6 meses a 2 anos) o melhor desempenho de leitura dos seus doentes permaneceu estável. Outros estudos sugerem que os doentes com negligência adicional não desenvolvem estratégias de leitura oculomotora adaptativas.50
