hiperhidrose não só predispõe os pés a infecções fúngicas e bacterianas, como também pode afectar negativamente a qualidade de vida do doente. Assim, estes autores discutem o tratamento da hiperidrose com várias iterações de toxina botulínica. Eles também oferecem pérolas em técnicas de injeção e dosagem. a transpiração é normal quando é uma resposta a um estímulo externo (exercício ou alta temperatura ou humidade) ou nervosismo ocasional., É hiperidrose quando é excessiva, frequente (pelo menos uma vez por semana) e sem causa aparente. a hiperidrose pode ser generalizada ou focal. Com hiperidrose generalizada, uma avaliação médica pode revelar uma causa, da qual há muitos. A hiperidrose Focal é frequentemente confinada à face, axila, palmas das mãos ou solas dos pés. A hiperhidrose Focal geralmente não tem uma doença associada. A hiperidrose afeta cerca de 2,8% da população dos Estados Unidos.1
Quando se trata de hiperidrose do pé, os doentes podem “nadar no seu lugar.,”Cria um ambiente quente e húmido, ideal para o crescimento fúngico, viral e bacteriano. Predispõe os doentes a bromidrose, pedis de tinea e unhas fúngicas, infecções bacterianas, verrugas e eczema. Pode estragar sapatos. Também pode afetar a auto-imagem do sofredor e a vida social.
sobre o balcão ou antiesperspirantes prescrição com cloreto de alumínio pode ajudar em casos leves, mas eles podem causar erupções cutâneas focais e nem sempre são eficazes. Os medicamentos anticolinérgicos não são geralmente utilizados para hiperhidrose focal e podem ter efeitos secundários sistémicos., Iontoforese, estimulação elétrica de baixa tensão das áreas de hiperhidrose, pode ajudar, mas isso deve ser repetido com frequência. para a hiperidrose palmar grave, a simpatectomia é geralmente eficaz, mas é moderadamente invasiva e pode resultar em hiperidrose compensatória noutras regiões do corpo. Embora a simpatectomia lombar endoscópica retroperitoneal seja menos comumente realizada, ela é supostamente eficaz para a hiperidrose plantar. Contudo, um estudo indica que ocorreu hiperidrose compensatória em metade dos doentes que receberam o tratamento.,2
uma análise mais atenta da Toxina Botulínica
a toxina botulínica é um tratamento eficaz para a hiperidrose. Clostridium botulinum é uma bactéria anaeróbica, que produz toxinas botulínicas que causam a doença botulismo. Originalmente chamado de “veneno de salsicha” de carne mal preparada, a condição foi descrita pela primeira vez pelo médico Justinus Kerner, que primeiro concebeu os possíveis usos terapêuticos da toxina.3
Botulina é um dos venenos naturais mais potentes. Aproximadamente 110 casos são relatados todos os anos nos Estados Unidos.,3-10 na natureza, o botulismo pode ser de origem alimentar (25 por cento dos casos), ocorrem em bebês (e muito raramente em adultos) quando os esporos crescem no intestino (75 por cento) ou resultam de uma infecção da ferida (3 por cento).5 no contexto médico, o botulismo pode resultar da inalação da toxina e de complicações do uso médico. A doença deve-se principalmente aos efeitos da toxina na comunicação nervosa com os músculos nas junções sinápticas. existem sete serótipos de botulinum (A, B, C1/C2, D, E, F E G).,O tipo a (BTX-a) é o mais potente e é utilizado na medicina como Botox (Alergano), Disport (Medicis) e Xeomin (Merz). O tipo B é também utilizado na medicina em rimabotulinumtoxinB (Myobloc, Neurociência de Solstice). A botulina liga-se irreversivelmente às terminações nervosas pré-sinápticas e bloqueia o sinal para os músculos e as glândulas sudoríparas. Os efeitos são temporários devido à inactivação proteolítica da toxina e ao crescimento de novas terminações nervosas.,O Botox tem sido utilizado desde o final dos anos 70 para o tratamento do estrabismo e este tratamento da espasticidade ainda é responsável por mais de metade de todas as doses. As doses utilizadas para a espasticidade muscular são consideravelmente superiores às utilizadas para fins cosméticos e hiperhidrose.
o que deve saber sobre possíveis reacções adversas
quando se trata de uso médico de injecções de toxina botulínica, reacções sistémicas longe do local de injecção e até mesmo mortes foram associadas à injecção., No entanto, a causa e o efeito nunca foram estabelecidos e estes doentes tiveram problemas neuromusculares significativos.12
de Acordo com a Allergan site: “não houve confirmação de um caso grave de disseminação da toxina efeito de distância a partir do local de injecção quando o Botox tem sido utilizado na dose recomendada para tratar a enxaqueca crônica, grave, de suar nas axilas, blepharospasm ou estrabismo, ou quando o Botox Cosmético tem sido utilizado na dose recomendada para tratar a carranca linhas.Foram notificadas reacções de hipersensibilidade, mas são raras., Pode ter ocorrido um caso fatal de anafilaxia com Botox ou com a lidocaína utilizada na reconstituição.Os benefícios médicos da toxina botulínica justificam o risco na maioria dos casos.12 ao longo de mais de 30 anos, os médicos realizaram coletivamente milhões de injeções de toxina botulínica. Uma revisão de 2009 da FDA de todos os produtos de toxina botulínica identificou 10 mortes pediátricas e 17 mortes adultas.Todos estes doentes tinham perturbações neuromusculares subjacentes. O site da Allergan observa :” a evidência disponível não sugere que o tratamento com Botox está associado a um aumento do risco de mortalidade.,”13
é pouco frequente o Botox resultar em anticorpos neutralizantes. Um estudo relata uma incidência de 0, 49 por cento, o que parece ter muito pouca influência sobre a eficácia.16 produtos de toxina botulínica agora têm um alerta de “caixa negra” exigido pela FDA. Embora se deva ter cuidado na administração da toxina botulínica e manter a dose à dose mínima eficaz necessária, algumas das preocupações podem ser injustificadas.,17, 18
contra-indicações relativas ao uso da toxina botulínica incluem: doenças neuromusculares tais como esclerose lateral amiotrófica, miastenia gravis e síndrome de Lambert-Eaton. A hipersensibilidade conhecida aos ingredientes do produto é uma contra-indicação rara.19
discernir entre os diferentes tipos e utilizações da Toxina Botulínica
Botox, Disport e Xeomin são todas toxinas botulinum “A” produzidas por três empresas diferentes. Myobloc é a toxina “B”., Embora haja falta de consenso sobre esta questão, há pouco a diferenciar entre a eficácia do Botox, Disport e Xeomin. No entanto, as preparações são diferentes e deve-se ter isso em mente ao reconstituir as toxinas.embora haja alguma controvérsia sobre isso, uma estimativa aproximada é que entre uma e três unidades de Disport são equivalentes a uma unidade de Botox.20 mais uma vez, trata-se de um vasto leque, uma vez que ainda não existe consenso sobre esta questão. alguns estudos sugerem algumas diferenças na duração da acção e probabilidade de efeitos secundários entre as toxinas BTX-A.,Algumas das diferenças podem ser devidas a incertezas nos volumes de reconstituição e como as formulações mudaram nos últimos anos.21 Myobloc parece ter um início mais rápido, mas uma duração de ação mais curta do que as “toxinas A”.”todas as toxinas são liofilizadas e os médicos devem reconstituir estes agentes. Usamos o conservante recomendado, solução salina normal. Cerca de 10 a 25% do diluente pode ser 1% de lidocaína, o que pode diminuir a dor das injecções.O volume de solução salina normal (mais 1% de lidocaína) a utilizar é controverso., No uso cosmético, 1 cc é a dose comum, mas 2 cc, 4 cc ou ainda mais é razoável. A razão para usar as quantidades mais baixas é supostamente para diminuir a difusão de toxinas em áreas indesejadas. Não consideramos que se trate de um problema com uma diluição de 4 cc. Para a hiperidrose, a difusão é menos um problema e provavelmente útil em cobrir uma área maior e, assim, reduzir o número de injeções necessárias. Alguns doentes podem sentir uma diminuição focal e transitória da força de aperto com hiperidrose palmar, mas esta é mínima. é essencial conhecer o número de unidades de toxina por cc., O Botox é fornecido com 100 unidades por frasco para injectáveis. (Em termos de “unidades de ratinho”, uma unidade é a dose letal média (LD-50) em ratinhos padrão.) Quando o Botox é reconstituído com 1 cc, isto produz 100 unidades / cc. 4 cc produz 25 unidades / cc. Uma vantagem do volume mais elevado é a menor perda de Produto devido às inevitáveis gotas deixadas na superfície da pele ou no centro da agulha (o cubo tem cerca de 0,06 cc).Botox é liofilizado e deve ser mantido no congelador antes da reconstituição. O Allergan agora diz que a refrigeração é suficiente, embora ainda a mantenhamos no congelador., Uma das ressalvas é que, antes da reconstituição, o frasco para injectáveis parece vazio, pelo que é melhor não o deitar fora acidentalmente. a direcção oficial deve misturar-se muito suavemente.23 na realidade, a molécula pode não ser tão frágil, embora ainda nos misturemos suavemente. Outra recomendação é a utilização de toda a toxina reconstituída dentro de oito horas. Na realidade, pode-se mantê-lo no frigorífico, não no congelador, por dias ou até mais.,Para avaliar a extensão da hiperidrose, pode-se fazer um teste de amido-iodo na sola e nos lados dos pés antes da injecção da toxina. Secar o pé, pintá-lo com iodo e deixá-lo secar. As áreas de hiperidrose tornar-se-ão húmidas do suor. Depois de uma pulverização da área com pó de amido e sopra o excesso, o pó vai se Colar às áreas de hiperhidrose e tornar purplish/azul/preto.,21, 24-26
embora este teste funcione, é normalmente desnecessário, uma vez que as áreas de hiperidrose são óbvias tanto para o doente como para o médico. Dito isto, pode poupar algumas injecções e uma pequena quantidade de toxina.as injecções de toxina são muito dolorosas. Enquanto um paciente estóico pode tolerar injeções apenas com o uso de gelo local, spray de cloreto de etilo e / ou vibração focal (bloqueio nervoso da teoria da porta), a maioria dos pacientes necessitará de um bloco posterior ou anterior do tendão tibial.,27,28
pode-se injectar toxinas em todas as áreas de excesso de transpiração (conforme percebido pelo paciente e pelo médico que faz o procedimento). Reconstituímos com 4 cc de solução salina normal para uma concentração de 25 unidades de Botox (ou unidades equivalentes para Disport) por cc. Injectamos com uma Luer lock com uma seringa de 1 cc de tuberculina e uma agulha de 30 centímetros. Injecte com a metade plana do bisel em direcção à pele num ângulo de cerca de 30 graus, com um espaçamento de cerca de 1, 5 cm de lado para lado e na direcção do calcanhar para os pés. As injecções são injecções intradérmicas ou injecções subcutâneas superficiais., injectamos cerca de 2, 0 unidades de Botox (ou” equivalente ” Disport) por Local (0, 08 cc com 4 cc de fluido de reconstituição). Dependendo do tamanho do pé e da extensão da hiperidrose, isso totaliza cerca de 40 a 60 injeções por pé. Usamos cerca de 80 a 120 unidades de Botox (ou equivalente) por pé. Não achamos necessário fazer o teste de amido-iodo. Também não achamos necessário marcar uma grade no pé. as injecções intradérmicas podem causar uma pequena hemorragia de curta duração., Quando não são possíveis injecções intradérmicas devido à espessura da pele, pode efectuar-se injecções subcutâneas superficiais. Esteja ciente de que estas injecções às vezes levam a um pequeno galo. Pode ser visível uma hemorragia muito mínima, o que pode ser útil na marcação dos locais de injecção anteriores. Não deve ocorrer hemorragia significativa. No entanto, se o fizer, a pressão no local rapidamente pára o sangramento.
os pacientes podem sair do escritório logo após o procedimento. Tenha cuidado se usar um bloco de pé (especialmente se ambos os pés foram bloqueados)., É melhor ter pacientes esperando para sair do escritório até que os blocos começaram a passar. A dor no pé pós-procedimento é incomum. quando os médicos usam Botox para a hiperhidrose, o início dos efeitos ocorre geralmente em dois a quatro dias, com um efeito máximo em cerca de duas semanas. Os efeitos significativos duram então entre cinco e 15 meses. O alergano afirma que os efeitos significativos duram cerca de 200 dias.Na nossa prática, os doentes têm injecções repetidas cerca de uma vez por ano. A redução significativa da sudação ocorre em quase todos os pacientes., No entanto, se se usa quantidades conservadoras de toxina, pode-se realizar um tratamento de acompanhamento — usando uma menor quantidade de toxina — após cerca de duas semanas (mas menos de quatro semanas, que seria um tratamento livre). Tente evitar a necessidade de tratamento” retoque ” por causa da provável necessidade de outro bloco nervoso. (Para algumas advertências sobre a dosagem, ver” ponteiros pertinentes para assegurar a dosagem correcta ” à direita.)
pode-se tratar eficazmente a hiperidrose plantar com simpatectomia ou toxina botulínica., No entanto, a simpatectomia pode ser complicada com hiperidrose compensatória em outra parte do corpo. Isto é muito menos comum com injecções de BTX-A. No entanto, uma observação algo surpreendente em um artigo é que muitos pacientes atingidos com tanto palmar e hiperhidrose plantar e tratados com palmar BTX-a tiveram um agravamento em sua hiperhidrose plantar.Está no horizonte a utilização tópica da toxina botulínica com nanotecnologia. Estudos preliminares envolvendo a utilização cosmética da toxina botulínica mostraram eficácia semelhante à das injecções.,26,32 se esta abordagem se revelar eficaz, isto irá eliminar as injecções dolorosas nas palmas e plantas dos pés, a necessidade de um bloco nervoso e a necessidade de habilidade na realização do procedimento.
então muitos mais profissionais de saúde licenciados serão “qualificados” para tratar a hiperhidrose com toxina botulínica e o custo será provavelmente menor. Haverá também um aumento acentuado da concorrência. O bem vem com o mal e não é algo que se deva preocupar.
Dr., Levine pratica no Instituto Beauté em Nova Iorque e é certificado pelo Conselho em cirurgia podiátrica. Ela é a co-presidente da Sociedade Internacional de estética dos pés.
= = ligações externas = = É co-presidente da Sociedade Internacional de estética dos pés.
