Introdução
As artérias mamárias internas (IMAs) são comumente usados como canal para ignorar a grande artéria coronária com estenose, e têm mostrado maior a longo prazo taxas de patência e melhor sobrevivência em relação aos enxertos de veia safena (SVGs) (1,2). O benefício do IMA sobre SVGs na mortalidade tem sido consistentemente observado independentemente da idade, sexo, grau de estenose luminal na artéria coronária principal esquerda ou função pré-operatória ventricular esquerda com as diferenças de sobrevivência aumentando ao longo do tempo (3)., As principais diferenças estão relacionadas com o desenvolvimento de aterosclerose que raramente tem sido observada no enxerto IMA enquanto se desenvolve a uma taxa bastante rápida na SVG (4,5)
desde a publicação pelo Loop et al. em 1986, em 10 anos de sobrevida dos pacientes que receberam um IMA de enxerto para a esquerda descendente anterior da artéria coronária (LAD), com ou sem um ou mais enxertos de veia versus pacientes que receberam apenas SVGs, que mostrou que a sobrevivência foi maior, com uma IMA enxerto (de 93,4%) versus SVG (88.0%) para aqueles com uma doença dos vasos, 90.0% versus de 79,5% para duas embarcações doença, e 82.,6% versus 71, 0% (p < 0, 0001) Para aqueles com doença de três vasos, a IMA tornou-se a escolha preferida para enxertar o LAD (6). Os SVGs são conhecidos por sofrer não só espessamento intimal, mas também aterosclerose, e estudos angiográficos demonstraram uma taxa de atrito de enxerto venoso de 2% ao ano do 1º ao 7º ano pós-operatório, aumentando ainda mais para 5% ao ano do 7º ao 12º ano (5). Aos 10 anos, foi relatado que apenas 38% a 45% da SVG permanecem patentes (6,7). Estes estudos ajudaram a documentar a superioridade do enxerto IMA sobre a SVG.,a IMA é uma artéria elástica que surge da artéria subclávia. Em adultos, o diâmetro da IMA varia de 1,9 a 2,6 mm, com uma espessura de parede de 180 a 430 mícrons (8). A intima consiste de endotélio com algum neointima, que é visto em até 50% dos casos e raramente (13%) há um neointima substancial que é maior do que a espessura medial (8). O meio consiste em lamelas discretas de colagénio e células musculares lisas (SMCs) que estão localizadas entre as camadas elásticas e estão alinhadas circunferencialmente., O número de camadas elásticas varia de 7 a 11, dependendo da espessura da parede do IMA. A adventícia tem demonstrado possuir muito poucos vasa vasorum (9,10). Por outro lado, a SVG tem um diâmetro maior (3,1 a 8,5 mm) e sua espessura de parede varia de 180 a 650 mícrons. A veia tem feixes de SMCs orientados longitudinalmente na mídia interna e adventícia e as células mediais orientadas circunferencialmente estão entre as fibras longitudinais., O colagénio tipo I separa os feixes SMC orientados longitudinalmente e é também intercalado entre os SMCs orientados circunferencialmente. As lamelas elásticas são observadas na intima, mídia e adventícia; neste último, as fibras são intercaladas entre fibras de colágeno. Na intima, não há nenhuma lâmina elástica interna proeminente; no entanto, a aparência de várias camadas é observada com SMC e colágeno intercalados., No entanto, em 90% dos casos ocupa <25% da área transversal (8,11).
alterações histológicas observadas no enxerto a longo prazo da IMA versus SVG
é bem conhecido que a SVGs é suscetível a aterosclerose acelerada em comparação com artérias coronárias ou Ima nativas, limitando assim os benefícios a longo prazo da cirurgia de bypass da artéria coronária (CABG) com SVGs., Os SVGs na altura da implantação mostram ausência focal de endotélio com deposição de plaquetas e fibrina ao longo da superfície interna. As células inflamatórias agudas são frequentemente observadas na parede do enxerto. Os enxertos das veias em vigor durante mais de um mês mostram espessamento intimo difuso constituído por SMCs, proteoglicanos e colagénio. Acredita-se que os mecanismos responsáveis pelo rápido crescimento neointimal em SVGs envolvem resposta a lesão endotelial, juntamente com estresse hemodinâmico como a parede da veia está agora sujeita a pressões arteriais., SVGs implantados por mais de um ano mostram arterialização e espessamento fibrointimal que consiste de SMCs, proteoglicanos, e colágeno tipo I e III. O grau de espessamento intimal varia e é relatado para ser geralmente <75% área da seção transversal de estreitamento com <10%, demonstrando >75% estreitamento de tecido neointimal apenas (11). Os doentes com proliferação fibrointimal demonstraram ter uma pressão arterial sistólica e diastólica mais elevada (12). Foi observada uma alteração aterosclerótica nos Enxertos venosos logo aos 13 meses., A primeira mudança consiste na acumulação de células de espuma sobre o espessamento neointimal, que é observado perto da superfície do luminal e é geralmente extensa. A acumulação de células de espuma é logo seguida pela presença de um núcleo necrótico, que é observado entre 1 a 3 anos. SVGs implantadas por mais de cinco anos frequentemente exibem um grande núcleo necrótico, com hemorragia que provavelmente ocorre tanto a partir do lúmen e menos frequentemente a partir de neoangiogênese advential estendendo-se para a intima, levando à expansão do núcleo necrótico e, eventualmente, ruptura da placa (4).,
as alterações da aterosclerose na SVGs também estão correlacionadas com a presença de factores de risco, como acontece com as artérias coronárias nativas. Temos mostrado uma boa correlação do colesterol total com o desenvolvimento da aterosclerose enxertada veia. O tratamento agressivo com lovastatina alcançando colesterol LDL (C-LDL) <100 mg/dL resultou em apenas 27% dos enxertos com progressão de aterosclerose, enquanto o tratamento moderado resultou em 39% dos enxertos com progressão (13), e a terapêutica com varfarina de dose baixa não teve efeito na aterosclerose., Embora tenham sido feitos muitos progressos na compreensão da doença SVG para aumentar a sobrevivência, os melhores resultados, mesmo com a redução agressiva dos lípidos, não são paralelos com o uso de enxertos IMA (14).a falha precoce do enxerto IMA é mais comumente atribuída a erros técnicos com a colheita e a anastomose do enxerto. Enxertos IMA examinados na primeira semana após a anastomose distal mostram ausência de espessamento neointimal ou há apenas alguns SMC juntamente com proteoglicano e colágeno., Quando os enxertos IMA são examinados entre 1 semana e 2 meses, o local da anastomose mostra espessamento intimal (0,08±0,07 mm) localizado na fenda entre a artéria nativa e o enxerto IMA no local da sutura anastomótica (Figura 1) (15). O espessamento interior consistia de SMCs, proteoglicano, colagénio e elastina com células endoteliais luminais., No entanto, no corpo do enxerto neste momento, existem apenas áreas ocasionais que mostram espessamento intimal mínimo consistindo de alguns SMCs em uma matriz proteoglicana com ou sem colágeno, provavelmente devido à manipulação da artéria no momento da cirurgia. Significativo espessamento intimal foi observado em enxertos implantados para 2 meses a 10 anos no sutura sites (de 0,39±0,17 mm) e a capa (de 0,29±0,25 mm), enquanto o espessamento intimal no chão (nativo LAD) foi observada em 10 de 18 IMA enxertos (de 0,11±0.12 mm) (Figura 2)., Espessamento Intimal é semelhante nos Enxertos com menos de 1 ano versus Enxertos com mais de 1 ano, sugerindo que a espessura intimal não aumenta com o tempo. O corpo do enxerto IMA também mostrou o menor espessamento intimal em comparação com o local anastomótico (10 de 18, 0, 03±0, 04 mm). Apenas raramente foi observada uma alteração aterosclerótica na IMA. No nosso estudo, 2 dos 18 Enxertos examinados 5, 22±4, 76 anos após enxertia, foi descrito como “focal pequeno, infiltrados de lípidos na intima”.,
a Nossa publicado longo prazo morfológica de dados no IMA enxerto versus SVGs foi relatado em 1988 (5), onde 18 IMAs foram comparados com 15 SVGs a partir de 18 pacientes, com duração de enxertos entre 12 118 meses (média, 56 meses) que tinha sido removida cirurgicamente ou na necropsia. Descobrimos que a proliferação fibrointimal por si só era mais frequente nos Ima do que nos SVGs ., No entanto, uma vez que os enxertos de veia para além de um ano são muitas vezes acompanhados por infiltração de células de espuma, com ou sem um núcleo necrótico, tais alterações foram observadas em 9 de 15 SVGs (60%). Em contraste, a aterosclerose foi extremamente rara nos Enxertos IMA e só foi observada em 1 de 18 IMA (6%) (vs. SVG, P=0, 01) e que também consistiu em apenas algumas células de espuma dentro do tecido neointimal num enxerto que mostrou estenose grave no local anastomótico aos 3 anos.,a IMA bilateral tem um efeito adicional na redução do enfarte do miocárdio, reabertura e intervenções coronárias percutâneas (ICP) (16). Similarmente, a esqueletização da IMA não teve efeito na patência de longo prazo, mas adicionou comprimento extra. No entanto, isto também acarreta a possibilidade de diminuição do risco de infecção do esterno profundo, o que provavelmente está relacionado com uma redução significativa do pós-operatório na perfusão do esterno (17)., A IMA Bilateral também está sendo cada vez mais usada como Enxertos arteriais s – ou T-compostos para o tratamento da doença arterial coronária de 3 vasos. Os resultados da reserva de fluxo sanguíneo de curto prazo foram bons (18), com dados de longo prazo necessários para confirmar a patência.o que protege a IMA da aterosclerose?
a superioridade dos Ima sobre SVGs com menor mortalidade e maiores taxas de patência (>90% a 10 anos) pode ser atribuída à resistência impressionante desta conduta ao ateroma, onde múltiplas propriedades estruturais e físicas da IMA podem estar envolvidas (Tabela 1) (19)., É interessante notar que a enxertia IMA do LAD também está associada a menos progressão da doença aterosclerótica nativa dentro do LAD proximal, em comparação com quando um enxerto de veia é anastomosado ao LAD, bem como maior e rápida progressão da doença nativa do desenvolvimento de fibrose e calcificação.
tabela completa
papel das células endoteliais na patência IMA
o IMA endotélio mostra menos fenestrações e menor permeabilidade da junção intercelular em comparação com SVG, o que poderia impedir as lipoproteínas de entrar no espaço subendotelial. Os segmentos de IMA recolhidos no momento da cirurgia mostram uma morfologia preservada sem qualquer perturbação das células endoteliais ou queimaduras do cautério, com coloração uniforme da molécula de adesão da célula endotelial plaquetária-1 (PECAM-1) e forte expressão do transportador de glucose 1., Inversamente, a molécula-1 (ICAM-1) de óxido nítrico indutível sintase (iNOS) e aderência intercelular são apenas moderadamente expressas na superfície do luminal, bem como no vasa vasorum dos Ima removidos de doentes com síndrome coronária aguda ou angina estável crónica (20). As células endoteliais do IMA são ricas em sulfato de heparina e óxido nítrico endotelial sintase (eNOS), e libertam uma maior quantidade de óxido nítrico (NO) que contribui para as propriedades antitrombóticas e homeostase endotelial que confere proteção contra a aterosclerose.,
foi relatado que o sexo feminino é um preditor independente bem definido do mau resultado após enxerto de bypass. As diferenças entre homens e mulheres têm sido atribuídas a fatores técnicos e anatômicos, especialmente tamanho menor do corpo com tamanho menor da artéria coronária. Foi demonstrado que a diminuição da produção relacionada com a idade é provavelmente aumentada em mulheres pós-menopáusicas e é atribuída à perda dos efeitos protectores dos estrogénios. Recentemente, Mannacio et al., (21) demonstraram que as células ima endoteliais de mulheres menopáusicas têm uma expressão diminuída de ARN mensageiro para o eNOS e níveis de proteínas eNOS reduzidos em comparação com homens e mulheres mais jovens.
o fluxo sanguíneo e o endotélio
o fluxo sanguíneo cria dois vectores principais na parede do vaso, um que é perpendicular à parede e é determinado pela pressão arterial, e o outro que é paralelo à parede do vaso e cria força de fricção e tensão de cisalhamento nas células endoteliais., As células endoteliais se alinham na direção do fluxo, mas a orientação é perdida com distúrbios de fluxo. A tensão na superfície das células endoteliais leva a alterações do citoesqueleto que ligam a célula endotelial à matriz subendotelial e às células adjacentes, levando a uma maior resistência à deformação e estabilidade de impart. As células endoteliais pressentem o cisalhamento e são o principal regulador endotelial do diâmetro arterial, o que pode estar relacionado com a libertação de NO., Outras substâncias que também mediam a regulação do vaso incluem a prostaglandina I2, a endotelina-1, o activador do plasminogénio tecidular, a ICAM-1 e o factor de crescimento transformador-β1 (TGF-β1). Enquanto os efeitos do NO são de curta duração, nenhuma síntese é aumentada pelo fluxo laminar constante que induziu o eNOS. A remodelação arterial observada na IMA ocorre ao longo de meses e é uma resposta ao fluxo que resulta em alterações na expressão genética. O aumento crónico do fluxo resulta num aumento do lúmen arterial, enquanto que a redução do fluxo induz um espessamento intimal e uma redução do lúmen dos vasos., Isto foi demonstrado na IMA canina após redução do fluxo por ligação do ramo lateral (22). A IMA tem um abundante suprimento colateral de sangue em seu leito de escoamento, o que também leva à proteção da intima (23). Além disso, o tamanho da IMA está próximo do tamanho dos vasos coronários, o que pode resultar em um fluxo menos turbulento em comparação com as maiores condutas SVG que são propensas a desenvolver aterosclerose.,
SVG deve sofrer mudanças adaptativas (“arterialização”) quando colocado na circulação aorta-coronária de alta pressão, enquanto a IMA já está acostumada às altas pressões de circulação do lado esquerdo. A reserva de fluxo na IMA é maior do que na SVGs, e o enxerto IMA pode ter a capacidade de aumentar substancialmente ao longo dos anos (24). Porto et al., (25) relataram recentemente os resultados da angiografia coronária quantitativa (QCA) e da tomografia de coerência óptica do domínio de frequência (FD-OCT) para determinar a remodelação morfofuncional a longo prazo dos enxertos de IMA esquerda (LIMA) versus IMA direita in situ (RIMA) nos mesmos doentes com a duração dos enxertos de LIMA mais de 10 anos. O diâmetro médio da linha de base e a área dos enxertos de LIMA foram significativamente menores do que a do in situ RIMA. FD-OCT revelou que o LIMA em comparação com o RIMA tinha uma área intimal média maior e maior espessura intimal máxima com um desbaste medial não significativo., A proporção entre os meios de comunicação foi maior em LIMA em comparação com RIMA . Além disso, a vasodilatação independente e dependente do endotélio foi testada por perfusão seletiva de acetilcolina (ACh) e dinitrato de isossorbido (ISDN), onde a resposta vasodilatatória determinada pelo aumento percentual do diâmetro médio do lúmen não diferiu entre o LIMA e o RIMA. Apesar do espessamento interior presente no LIMA, tanto o LIMA como o RIMA têm uma resposta semelhante aos vasodilatadores., Embora tenha sido observado apenas em LIMA um desfasamento entre a resposta vasodilatadora e o espessamento intimal, este pode representar uma resposta adaptativa a diferentes padrões de fluxo encontrados em LIMA versus RIMA após CABG.,
cirurgia de revascularização do miocárdio (RM) em relação à intervenção coronária percutânea (PCI)
CIRURGIA de revascularização do miocárdio tem sido o tratamento de escolha comparado a angioplastia com balão como os resultados do Bypass Angioplastia Revascularização Investigação (BARI) a julgamento, em 1996, de pacientes com multi-vaso de doença coronária, mostrou que pacientes com CIRURGIA de revascularização do miocárdio vivido mais do que pacientes submetidos a angioplastia com balão (26)., Desde o advento de stents de eluição de drogas (DES), os cardiologistas interventivos argumentaram que CABG pode não ser superior a stenting por causa de melhores resultados com DES sobre stents de metal nu ou angioplastia de balão. Com o uso de 1º de geração de DES na-se a Sinergia entre a intervenção coronária percutânea com TAXus e cirurgia cardíaca (SINTAXE) estudo, foi demonstrado que todos, podem causar a morte ou infarto do miocárdio não foi diferente nos dois braços; no entanto, repita vascularização foi significativamente mais frequente no PCI de CIRURGIA de revascularização do miocárdio (de 13,5% em relação 5.9%, P<0.,001) no primeiro ano. As diferenças no enfarte do miocárdio e na ICP repetida demonstraram agora ser significativamente mais baixas para a CABG do que para a ICP aos 3 e 5 anos. Estes resultados também são semelhantes aos do estudo ASCERT (27), publicado recentemente, que foi um grande número de dados observacionais não aleatórios da Sociedade de cirurgiões torácicos e dos registros da American College of Cardiology Foundation para avaliar a eficácia da revascularização com CABG em comparação com PCI. Isto também mostrou um benefício para CABG com uma mortalidade de 4 anos de 16,4% no braço CABG versus 20.,8% no braço ICP (rácio de risco, 0, 79; intervalo de confiança de 95% 0, 76-0, 82) (27). Resultados semelhantes também foram publicados para o ensaio FREEDOM (futura avaliação da revascularização em doentes com Diabetes Mellitus: gestão óptima da doença de Multivessel). O desfecho primário composto de morte por qualquer causa, infarto do miocárdio não fatal ou não-fatal de acidente vascular cerebral ocorreu mais frequentemente no PCI do que no grupo de CIRURGIA de revascularização do miocárdio (P=0,005), com 5 anos taxas de 26.6% no PCI e 18,7% no grupo de CIRURGIA de revascularização do miocárdio (28)., Tanto a sintaxe como os ensaios de liberdade tiveram mais de 94% dos pacientes submetidos a enxertia ima esquerda para LAD, mostrando assim que mesmo com grande melhoria no DES, os pacientes com doença multi-vessel devem passar por CABG de preferência com o maior número possível de enxertos arteriais (no entanto, isso não foi demonstrado nos ensaios). Embora muitos pacientes não queiram uma esternotomia, é possível advogar uma cirurgia de bypass da artéria coronária direta minimamente invasiva (MIDCAB), que mostrou resultados promissores em mãos cirúrgicas especializadas (29)., Também é possível realizar procedimentos híbridos com IMA para LAD e DES na direita ou nas artérias coronárias circunflexas, como indicado. Isso exigirá uma melhor cooperação entre os cirurgiões, bem como entre os intervencionistas, embora isso não tenha sido verdade no passado. No entanto, com o advento da substituição da válvula aórtica transcateter (TAVR), parece haver uma maior cooperação e mais de uma atmosfera de congenialidade., Se fizermos o juramento como médico “a saúde do meu paciente será a minha primeira consideração” a coração, então todos ganharão; o cirurgião, o Intervencionista, o cardiologista e o paciente (30).
conclusões
não há dúvida de que a IMA é um enxerto superior à veia safena, pelo que cabe a todos os cirurgiões torácicos ter o tempo e o cuidado de realizar CABG com um IMA e de usar o maior número possível de enxertos arteriais. Podemos não ter todas as informações sobre porque o enxerto IMA é muito superior aos enxertos de veia, mas este entendimento está aumentando., Uma melhor compreensão da singularidade do IMA mecânica de fatores, tais como a força de cisalhamento força, células endoteliais anexo com o apertado junções endoteliais e bioquímicos geração de importantes moléculas como o óxido nítrico e anti-trombóticos fatores, e a resistência à geração de selectins e outras moléculas de adesão, pode ajudar a entender por que o IMA é resistente ao desenvolvimento de aterosclerose. Do mesmo modo, temos de compreender por que razão o SMC da IMA é resistente à proliferação e permanece fenotipicamente contractil durante décadas., Com maior compreensão, é mais provável que sejamos capazes de transferir tal conhecimento para a prevenção da aterosclerose também nas artérias nativas.
agradecimentos
CVPath Institute Inc., Gaithersburg, Maryland, EUA forneceu total apoio para este trabalho. O Dr. Otsuka é apoiado por uma bolsa de pesquisa da Uehara Memorial Foundation, Tóquio, Japão.
Disclosure: Dr., Virmani recebe apoio à pesquisa do Abbott Vascular, Biossensores Internacional, a Biotronik, Boston Scientific, Medtronic, MicroPort Médica, OrbusNeich Médica, o SINO da Tecnologia Médica, e Terumo Corporation; tem palestras com a Merck; recebe honorários de Abbott Vascular, Boston Scientific, Lutonix, Medtronic, e Terumo Corporation; e é consultor para 480 Biomédica, Abbott Vascular, Medtronic, e a W. L. Gore. O Dr. Sakakura recebeu honorário de Abbott Vascular, Boston Scientific e Medtronic CardioVascular. Os outros autores não relatam conflitos.,Cameron a, Davis KB, Green G, et al. Cirurgia de bypass coronário com enxertos internos da artéria torácica. efeitos na sobrevivência durante um período de 15 anos. N Engl J Med 1996; 334: 216-9. Goldman S, Zadina K, Moritz T, et al. Patência de longo prazo da veia safena e Enxertos internos da artéria mamária após cirurgia de bypass da artéria coronária: resultados de um estudo cooperativo do Departamento de assuntos veteranos. J Am Coll Cardiol 2004; 44: 2149-56.
