considerações clínicas e recomendações
como deve ser avaliado o risco individual de cancro da mama?os prestadores de cuidados de saúde devem avaliar periodicamente o risco de cancro da mama, revendo a história do doente. A avaliação do risco de cancro da mama baseia-se numa combinação dos vários factores que podem afectar a caixa de risco 1 6 10 11 12 13., A avaliação inicial deve obter informações sobre Fatores de risco reprodutivo, resultados de biópsias anteriores, exposição à radiação ionizante e história familiar de câncer. Os prestadores de cuidados de saúde devem identificar casos de cancro da mama, ovário, cólon, próstata, pancreático e outros tipos de mutações associadas à linha germinal em primeiro grau, segundo grau e possivelmente parentes de terceiro grau, bem como a idade do diagnóstico. As mulheres com um risco potencialmente aumentado de cancro da mama com base na história inicial devem ter uma avaliação adicional do risco., As avaliações podem ser realizadas com uma das ferramentas de avaliação validadas disponíveis online, como a Gail, BRCAPRO, análise da incidência de doenças e algoritmo de estimativa de portadores, Estudos Internacionais de intervenção do câncer de mama (IBIS, também conhecido como Tyrer–Cuzick), ou o modelo Claus 34.a avaliação de risco é importante para determinar se uma mulher está em média ou em risco aumentado de câncer de mama para orientar o aconselhamento sobre vigilância do câncer de mama, Redução de risco e testes genéticos., A avaliação dos riscos não deve ser utilizada para considerar uma mulher inelegível para o rastreio adequado à idade. Em vez disso, a avaliação de risco deve ser utilizada para identificar mulheres que possam beneficiar de aconselhamento genético, reforço da despistagem, tais como Rastreio por ressonância magnética, exames clínicos mais frequentes à mama, ou estratégias de redução de risco. As informações relativas ao rastreio e à redução dos riscos para as mulheres de alto risco são discutidas noutros pontos 4 5 35 36.vários instrumentos validados de avaliação do risco de cancro da mama estão disponíveis online e podem ser rapidamente completados num escritório., Algumas ferramentas são melhores para certos fatores de risco e populações do que outras. O modelo Gail www.cancer.gov/bcrisktool foi validado e é amplamente utilizado. Ele é de uso limitado em algumas mulheres, incluindo aqueles com menos de 35 anos, aqueles com história familiar de câncer de mama na família paterna membros ou de segundo grau ou mais aparentados membros da família, aqueles com história familiar de nonbreast de câncer (por exemplo, ovário e próstata) sabidos para ser associados com mutações genéticas, e de alto risco de lesões na biópsia outros de hiperplasia atípica (por exemplo, o carcinoma lobular in situ)., As mulheres que não podem ser avaliadas adequadamente com o modelo Gail podem ser avaliadas com outras ferramentas validadas que incorporem esses outros elementos na avaliação de risco, incluindo a análise BRCAPRO, mamária e ovárica da incidência da doença e algoritmo de estimativa de portadoras, IBIS ou Claus modelo 34. Um estudo mostrou que o modelo IBIS era mais preciso para avaliar o risco de câncer de mama baseado na história familiar do que o modelo Claus ou Gail 37. Se o nível de risco de um doente não for claro após a avaliação inicial, é apropriado o recurso a uma avaliação mais aprofundada do risco hereditário de cancro., Uma avaliação hereditária do risco de câncer é conduzida por um conselheiro genético ou outro prestador de cuidados de saúde com experiência em genética do câncer e inclui a coleta de informações do histórico familiar, avaliação de risco, educação e aconselhamento 38. Esta avaliação pode incluir testes genéticos, se desejado, após aconselhamento adequado e consentimento informado é obtido.o rastreio do auto-exame da mama é recomendado em mulheres com risco médio de cancro da mama, e o que devem fazer as mulheres se notarem uma alteração num dos seus seios?,o auto-exame mamário não é recomendado em mulheres de risco médio, uma vez que existe um risco de lesão decorrente de resultados falsos positivos dos testes e falta de evidência de benefício. As mulheres de risco médio devem ser aconselhadas sobre a auto-consciência mamária e incentivadas a notificar o seu prestador de cuidados de saúde se experimentarem uma mudança. A auto-consciência do peito é definida como a consciência de uma mulher da aparência normal e sensação de seus seios. O auto-exame da mama é a inspecção regular e repetitiva dos seios de uma mulher com o objectivo de detectar o cancro da mama., Ao contrário do auto-exame mamário, a auto-consciência mamária não inclui uma recomendação para que as mulheres examinem seus seios de uma forma sistemática ou em uma base de rotina. Em vez disso, significa que uma mulher deve ser sintonizada para notar uma mudança ou potencial problema com seus seios. As mulheres devem ser educadas sobre os sinais e sintomas do câncer de mama e aconselhadas a notificar o seu prestador de cuidados de saúde se notarem uma mudança, como dor, uma massa, novo início de descarga do mamilo, ou vermelhidão em seus seios.
em suas diretrizes de rastreio do câncer de mama de 2009, os EUA, A Task Force “serviços preventivos” recomendou que não fosse ministrado o auto-exame da mama (recomendação de Grau D), com base na falta de provas relativas aos benefícios e devido aos potenciais danos resultantes de resultados falsos positivos 39. A força-tarefa dos Serviços Preventivos dos EUA não alterou esta recomendação na atualização de 2016 de suas diretrizes de rastreio do câncer de mama 3. O SCA também já não recomenda o auto-exame mamário para mulheres em risco médio de câncer de mama devido à falta de evidências sobre melhores resultados 23.,embora o auto-exame da mama já não seja recomendado, a evidência sobre a frequência de auto-detecção do cancro da mama fornece uma forte justificação para o auto-conhecimento da mama na detecção do cancro da mama. Aproximadamente 50% dos casos de cancro da mama em mulheres com 50 anos ou mais e 71% dos casos de cancro da mama em mulheres com menos de 50 anos são detectados pelas próprias mulheres 40 41. Por exemplo, 43% dos 361 sobreviventes de cancro da mama que participaram no Inquérito Nacional de saúde de 2003 relataram a detecção do seu próprio cancro 42., Evidência adicional do importante papel da auto-detecção do câncer de mama vem de um estudo de mulheres de baixa renda que receberam cuidados com o câncer de mama através do Programa de tratamento do câncer de mama e Cervical da Califórnia. Das 921 mulheres da coorte, 64% auto-detectaram seu câncer de mama 43.apesar de não existirem estudos nos Estados Unidos que tenham examinado directamente a eficácia da auto-consciência da mama, com base na incidência frequente de cancro da mama auto-detectado, as doentes devem ser aconselhadas sobre a auto-consciência da mama. americano., A Task Force serviços preventivos “apoia a consciência de todos os doentes sobre as mudanças nos seus corpos e discute estas mudanças com os médicos” 3. O ACS afirma que os médicos devem aconselhar as mulheres “sobre a importância de estar alerta às mudanças mamárias” 23.os médicos devem realizar exames clínicos de rotina da mama em mulheres de risco médio?,o exame clínico da mama pode ser oferecido a mulheres assintomáticas, de risco médio, no contexto de uma abordagem informada e partilhada de tomada de decisão que reconheça a incerteza de benefícios adicionais e a possibilidade de consequências adversas do exame clínico da mama para além da mamografia de rastreio. Se forem realizados para rastreio, são razoáveis intervalos de 1 a 3 anos para mulheres com idades compreendidas entre os 25 e os 39 anos e anualmente para mulheres com mais de 40 anos. O exame clínico da mama continua a ser uma parte recomendada da avaliação de mulheres de alto risco e mulheres com sintomas.,existem diretrizes conflitantes da National Comprehensive Cancer Network, ACS, e da us Preventive Services Task Force sobre se deve realizar o exame clínico da mama em mulheres com risco médio de câncer de mama Tabela 1 3 4 23. A recente revisão sistemática do SCA não encontrou estudos que estimassem directamente a associação entre o exame clínico da mama e a mortalidade 2., No entanto, três estudos na revisão sistemática analisaram os resultados de testes falsos-positivos em combinação com a mamografia, e dois notaram que há aproximadamente 55 resultados de testes falsos-positivos para cada um dos casos de câncer detectados., Uma revisão sistemática suplementar sobre as características de desempenho do exame clínico da mama realizada para o relatório de recomendação ACS estimou que o exame clínico da mama irá detectar aproximadamente 2-6% mais casos de câncer invasivo do que apenas mamografia; no entanto, não houve evidência de que os resultados do paciente foram melhorados pela detecção destes casos adicionais de câncer 23. Dada a falta de evidência de benefício combinada com o aumento dos resultados de testes falsos positivos, o SCA já não recomenda o exame clínico da mama. Em suas diretrizes de rastreio do câncer de mama de 2009, os EUA, A Task Force “serviços preventivos” afirmou igualmente que não havia provas suficientes para avaliar os benefícios e os danos do exame clínico da mama (recomendação da categoria I) 39; e, não alterou esta recomendação na actualização de 2016 das orientações 3. A National Comprehensive Cancer Network continua a recomendar o exame clínico da mama a intervalos de 1-3 anos para mulheres assintomáticas de risco médio com idades entre 25-39 anos e anualmente para mulheres de risco médio assintomáticas com idade igual ou superior a 40 anos.quando deve começar a mamografia de rastreio em mulheres de risco médio?,mulheres com risco médio de cancro da mama devem ser submetidas a Rastreio mamográfico a partir dos 40 anos de idade. As mulheres com risco médio de cancro da mama devem iniciar o rastreio mamográfico não antes dos 40 anos de idade. Se não tiverem iniciado o Rastreio na casa dos 40, devem iniciar o rastreio da mamografia até aos 50 anos de idade. A decisão sobre a idade para iniciar o rastreio mamográfico deve ser tomada através de um processo de tomada de decisão comum. Esta discussão deve incluir informações sobre os potenciais benefícios e danos., O uso de fichas de informação ou auxiliares de decisão pode ajudar os prestadores de cuidados de saúde e pacientes com esta discussão. Para mais informações, consulte o rastreio online do cancro da mama da ACOG e o resumo dos recursos de tratamento.
a decisão sobre quando recomendar o início do rastreio é impulsionada por uma série de factores que variam com a idade, incluindo o risco de cancro da mama, o risco de morte por cancro da mama, a probabilidade de rastreio mamográfico para diagnosticar o cancro, o risco de resultados de testes falsos positivos e outros danos, e o equilíbrio entre benefícios e danos., Uma medida da eficiência do rastreio do cancro da mama é o número necessário para o rastreio, que é uma medida de redução global do risco útil para comparar a eficácia do rastreio entre as populações. O número necessário para rastrear depende em grande parte do benefício da mortalidade decorrente do rastreio e da incidência da doença na população rastreada. A Task Force dos Serviços Preventivos dos EUA e a ACS analisaram longamente estas questões em preparação para as suas revisões de orientação 2 24, 25.,a distribuição de casos de cancro da mama e mortes por idade no diagnóstico aumenta com a idade a partir dos 40 anos e continua até aos 50 anos. a incidência do cancro da mama também aumenta com a idade das mulheres de 23 anos. A mamografia parece proporcionar uma melhor redução da mortalidade à medida que as mulheres envelhecem na Tabela 2 2 3 24. Os danos parecem diminuir, com aproximadamente o mesmo número de biopsias realizadas em todos os grupos etários, e uma maior proporção levando a diagnósticos de câncer em mulheres mais velhas 3., Como o câncer de mama é menos comum em mulheres com menos de 40 anos, a frequência de danos associados com a mamografia de rastreio é maior em relação aos benefícios (vidas salvas) neste grupo etário. Assim, a relação risco–benefício melhora com a idade. Em sua revisão sistemática, o ACS extraídos riscos relativos e calculado o número necessário para a tela, por grupo etário; os resultados mostraram a eficácia de testes para todos os grupos etários, mas a eficiência de triagem melhorado com a idade, e assumiu a redução da mortalidade com a triagem 2.,a idade recomendada de início da mamografia em mulheres de risco médio difere entre os grupos de consenso nos Estados Unidos Tabela 1 3 4 23. A ACS e a força-tarefa dos Serviços Preventivos dos EUA reconhecem que, embora a mamografia a partir dos 40 anos de idade seja menos eficaz e mais frequentemente associada a danos do que em mulheres mais velhas, ela salva vidas., Os benefícios e as consequências adversas variam ao longo de um contínuo, e a seleção de uma idade específica para o início da triagem é em grande parte uma decisão subjetiva que equilibra os benefícios e danos de acordo com os valores e preferências de uma mulher individual.
= = ligações externas = = , Preventive Services Task Force escolheu a sua idade inicial de 50 anos, com base em uma análise de benefícios (medido pelo menor número de câncer de mama mortes e mais anos de vida ganhos) e várias medidas de prejudicar todo o tempo de vida de mulheres rastreadas a cada dois anos, começando na idade de 40 anos, em comparação com os indivíduos examinados a cada dois anos, começando na idade de 50 anos Tabela 3 3. A força-tarefa observou que para as mulheres em seus 40 anos, a mamografia resulta em apenas uma pequena diminuição nas mortes por câncer de mama em comparação com um aumento proporcionalmente maior em callbacks e biopsias benignas., Note-se que os anos de vida estimados obtidos foram substancialmente maiores nas mulheres que iniciam o rastreio numa idade mais jovem, o que seria de esperar porque este grupo etário tem os maiores anos potenciais de vida perdidos devido ao cancro. A Task Force resumiu da seguinte forma 3:
para as mulheres com 40 anos, o número que beneficia com o início da mamografia de rastreio regular é menor e o número que sofre danos é maior em comparação com as mulheres mais velhas., Para as mulheres na década de 40, o benefício ainda supera os danos, mas em menor grau; este equilíbrio pode, portanto, estar mais sujeito a valores e preferências individuais do que nas mulheres mais velhas. Mulheres em seus 40s deve pesar muito importante, mas pouco frequente benefício (redução de mortes por câncer de mama) contra um grupo de importantes e mais comuns de danos (muitos diagnósticos em excesso e tratamento excessivo, desnecessário e, por vezes invasivos testes de acompanhamento e danos psicológicos associados com falso-positivos os resultados do teste e falsa tranquilidade de falso-negativo de resultados de teste)., As mulheres que valorizam mais o possível benefício da mamografia de rastreio do que o seu valor em evitar os seus danos podem tomar uma decisão informada para iniciar o rastreio.
O SCA fez uma recomendação qualificada de que as mulheres deveriam ter a oportunidade de iniciar o rastreio aos 40 anos de idade e uma forte recomendação de que as mulheres deveriam ser submetidas a mamografia de rastreio regular a partir dos 45 anos de idade, com base numa análise da carga da doença por intervalos de 5 anos 23. A análise observou que o risco de 5 anos em mulheres com idades entre 45-49 anos (0,9%) era semelhante às mulheres com idades entre 50-54 anos (1.,1%), tal como foi a proporção de casos de cancro da mama incidentes (10% e 12%, respectivamente). No entanto, o risco de 5 anos e a proporção de casos de cancro da mama em incidentes foram inferiores em 40-44 anos de idade (risco de 5 anos, 0,6%; proporção de casos de cancro da mama em incidentes, 7%). O SCA fornece uma recomendação qualificada de que as mulheres entre os 40 e os 44 anos de idade devem ter a oportunidade de iniciar o rastreio 23.a National Comprehensive Cancer Network recomenda mamografias de rastreio anuais com início aos 40 anos para todas as mulheres de risco médio 4., A recomendação do American College of Obstetricians and Ginecologists de oferecer mamografia a mulheres de risco médio começando aos 40 anos de idade e iniciar o rastreio até os 50 anos de idade é consistente com as três principais diretrizes do consenso Tabela 1 3 4 23. Tendo em conta a redução da mortalidade e dos anos de vida prolongada pelo rastreio de mulheres a partir dos 40 anos de idade, é adequado começar a oferecer rastreio a partir dos 40 anos de idade, utilizando uma tomada de decisão partilhada que envolva uma discussão sobre os benefícios previstos e as consequências adversas., Dado que a relação benefício / dano melhora com a idade, as mulheres que não optaram por iniciar a mamografia nos 40 anos de idade devem começar o rastreio até aos 50 anos de idade.com que frequência deve ser realizada a mamografia de rastreio em mulheres de risco médio?as mulheres com risco médio de cancro da mama devem ter mamografia de rastreio a cada 1 ou 2 anos, com base num processo de decisão informado e partilhado, que inclua uma discussão dos benefícios e danos do rastreio anual e Bienal e incorpore valores e preferências do doente., Mamografia Bienal de triagem, particularmente após a idade de 55 anos, é uma opção razoável para reduzir a frequência de danos, desde que o aconselhamento do paciente inclua uma discussão que com a diminuição da triagem vem alguma redução nos benefícios.nem o ACS nem a Task Force dos Serviços Preventivos dos EUA identificaram quaisquer ensaios aleatorizados que comparam diretamente a triagem anual à Bienal. No entanto, ambos os grupos analisaram a evidência indireta a partir de meta-análises e estudos observacionais., O quadro 4 contém um resumo dos dados da análise ACS, que foi complementado com trabalhos adicionais encomendados para o documento final de recomendações 2, 23, 26, 32, 44, 45. Estes dados sugerem que intervalos de triagem mais curtos estão associados a melhores resultados (mais claramente para mulheres com menos de 50 anos) e um aumento de callbacks e biopsias. No entanto, a natureza dos dados retrospectivos dificulta a estimativa da extensão dos benefícios e da compensação com prejuízos. americano., A Task Force de serviços preventivos e a ACS usaram estudos de modelagem da rede de Modelagem de Intervenção e vigilância do câncer para fazer suas recomendações. A força-tarefa dos Serviços Preventivos dos EUA encomendou estudos de modelagem atualizados da rede de Modelagem de Intervenção e vigilância do câncer, que não estavam disponíveis na época da tabela de revisão do ACS 5 3 31., O modelo actualizado previa que a despistagem anual resultaria em duas vidas adicionais salvas equilibradas contra 82 biópsias adicionais e seis tumores mamários sobre-diagnosticados para cada 1000 mulheres rastreadas entre as idades de 50 anos e 74 anos 3 31.
os intervalos anuais de rastreio parecem resultar no menor número de mortes por cancro da mama, particularmente em mulheres mais jovens, mas à custa de callbacks adicionais e biopsias., À luz disso, a rede nacional abrangente de câncer continua a recomendar a triagem anual 4. O CCPA recomenda que seja dada às mulheres a oportunidade de iniciarem o rastreio anual aos 40 anos de idade e que as mulheres com idade igual ou superior a 55 anos passem para o rastreio bienal ou tenham a oportunidade de continuar o rastreio anualmente. A razão para gerir os grupos etários de forma diferente é que “o rastreio anual parece proporcionar benefícios adicionais ao longo do rastreio Bienal, particularmente em mulheres mais jovens” 23. americano., A Task Force serviços preventivos continua a recomendar o rastreio Bienal em todas as idades, com base na justificação de que o benefício da mortalidade é alargado a cerca de 80% da população com rastreio bienal e que existem consideravelmente menos danos (por exemplo, callbacks e biopsias benignas da mama) 3.os clínicos devem iniciar uma discussão sobre a frequência do rastreio logo que uma mulher tenha decidido iniciar o rastreio., Os médicos e os doentes devem participar em processos de tomada de decisão partilhados que incluam uma discussão sobre os compromissos entre benefícios e danos e apoiem a decisão da mulher de escolher a frequência de rastreio que atinge o compromisso compatível com os seus valores e preocupações. Uma mulher que escolhe o rastreio anual pode dar maior valor ao potencial para evitar a morte por cancro da mama e menos valor aos possíveis danos., Uma mulher que escolhe o rastreio Bienal pode estar mais preocupada em experimentar os potenciais danos do rastreio do que com a possibilidade incremental de uma morte por cancro da mama que poderia ter sido evitada. Uma vez que o benefício de um rastreio mais frequente diminui nas mulheres mais velhas, uma abordagem híbrida do rastreio em que uma mulher escolhe inicialmente um rastreio anual e, em seguida, diminui para a Bienal após os 55 anos de idade também é uma opção razoável.quando deve cessar a mamografia de rastreio?,as mulheres com risco médio de cancro da mama devem continuar o rastreio da mamografia até, pelo menos, 75 anos de idade. A idade por si só não deve ser a base para continuar ou descontinuar o rastreio. Para além dos 75 anos de idade, a decisão de interromper a mamografia de rastreio deve basear-se num processo de tomada de decisões partilhado, informado pelo Estado de saúde e longevidade da mulher.mais de um quarto dos casos de cancro da mama são diagnosticados em mulheres com 75 anos ou mais de 23 anos, mas existem dados limitados sobre a mamografia de rastreio nesta população. As revisões sistemáticas realizadas para o ACS e os E. U., A Task Force serviços preventivos não identificou quaisquer ensaios clínicos aleatorizados de mamografia de rastreio realizados em mulheres com 75 anos ou mais. Além disso, nenhuma revisão citou especificamente quaisquer dados observacionais de estudos de mulheres com mais de 74 anos. Mesmo para mulheres com idades entre 70-74 anos, ambas as revisões apresentaram apenas dados limitados sobre a mamografia de rastreio 2 24. O documento de diretrizes ACS 23 cita os resultados de dois ensaios observacionais 46 47 que mostraram uma redução na mortalidade por câncer de mama associada à detecção mamográfica de câncer de mama em mulheres com 75 anos ou mais., Para resolver a falta de evidências clínicas sobre a mamografia de rastreio em mulheres mais velhas, tanto a ACS como a força-tarefa dos Serviços Preventivos dos EUA usaram dados de estudos de modelagem para ajudar a informar suas diretrizes. O estudo de simulação mais recente, que não incluiu mulheres com mais de 74 anos, sugeriu que as mulheres com idade entre 70-74 anos podem ter uma redução na mortalidade com mamografia de rastreio se permanecerem em boa saúde, mas não se tiverem comorbidades significativas 48., O estudo anterior de modelagem da rede de prevenção e intervenção contra o câncer incluiu mulheres até 84 anos de idade, e mostrou benefício 49.
A Força-Tarefa dos Serviços Preventivos dos EUA concluiu que a evidência atual é insuficiente para avaliar o equilíbrio dos benefícios e danos da mamografia de rastreio em mulheres com 75 anos ou mais de idade 3. O SCA forneceu uma recomendação qualificada de que as mulheres devem continuar o rastreio mamográfico enquanto a sua saúde global for boa e tiverem uma esperança de vida de 10 anos ou mais de 23 anos., Esta recomendação baseia-se na lógica de que, à medida que as mulheres envelhecem, as causas de morte concorrentes diminuem o benefício da mamografia de rastreio, especialmente se as mulheres tiverem co-morbilidades substanciais 23 50.a determinação dos candidatos para o rastreio da mamografia entre mulheres com mais de 75 anos requer a avaliação da sua saúde geral e a estimativa da sua esperança de vida. Muitas mulheres com 75 anos ou mais estão de boa saúde e espera-se que vivam consideravelmente mais do que 10 anos, e mais de metade das mulheres com mais de 80 anos deverão viver mais de 10 anos 51., Mulheres com uma expectativa de vida de menos de 10 anos são susceptíveis de ter uma sensível redução da mortalidade a partir de mamografia de detecção precoce do cancro da mama e estão em um risco substancial de desconforto, ansiedade e diminuição da qualidade de vida de efeitos adversos do tratamento que é improvável para estender sua vida. Apesar do consenso geral de que as mulheres com menos de 10 anos de esperança de vida não devem receber rotineiramente mamografia de rastreio 3 4 23 52, as mulheres que não são susceptíveis de beneficiar devido a comorbidades graves ainda recebem mamografias de rastreio 53 54., Mesmo em mulheres com menos de 75 anos, a avaliação da saúde é importante para determinar a adequação da mamografia de rastreio, uma vez que é pouco provável que mulheres de qualquer idade com co-morbilidades graves beneficiem do rastreio. Além disso, a mamografia de rastreio não deve ser realizada em mulheres que não optem por uma avaliação ou tratamento adicionais com base em resultados de rastreio anormais., O julgamento clínico e os modelos preditivos que combinam a idade, as comorbidades e o estado funcional podem ser utilizados para identificar mulheres que podem continuar a beneficiar da mamografia de rastreio (geralmente definida como tendo uma probabilidade superior a 50% de sobreviver a 10 anos) 55.Há também ferramentas online simplificadas que usam pictogramas e listam possíveis benefícios e danos que podem ajudar na tomada de decisões para mulheres mais velhas contemplando mamografia de rastreio. Para mais informações, consulte o rastreio online do cancro da mama da ACOG e o resumo dos recursos de tratamento., A consulta com outros prestadores de cuidados de saúde do paciente também pode ser útil.
