a Prática de Pesquisa e Treinamento em Endoscopia Ginecológica
Complicações da histeroscopia
A. G. Gordon
Consultor Honorário Ginecologista, Princess Royal Hospital,
Saltshouse Estrada, Casco HU8 9HE
e
Consultor Ginecologista, A BUPA Hospital Casco & East Riding,
Lowfield estrada, Anlaby, Casco HU10 7AZ, Reino Unido
INTRODUÇÃO
podem ocorrer Complicações no diagnóstico ou histeroscopia operatória., A taxa de complicações na histeroscopia de diagnóstico é baixa e foi estimada por Lindemann (1989) em 0,012% . As complicações da histeroscopia operativa são mais comuns e potencialmente mais graves., Podem resultar de (Taylor & Gordon, 1994):
- Anestesia
- o Posicionamento do paciente
- A distensão media
- A cirurgia:
- perfuração Uterina
- Hemorragia
- complicações tardias:
- a Infecção
- Aderência de formação
- Falha de resolução dos sintomas de apresentação
O ANESTÉSICO
Os riscos para o paciente a partir do anestésico são semelhantes aos de qualquer outra operação., As complicações que são específicas à cirurgia histeroscópica e entram no âmbito do anestesista são aquelas que podem apresentar-se como choque resultante da perfuração uterina ou lesão de um vaso principal ou de sobrecarga de fluidos. Nestes casos, o anestesista pode ser o primeiro a reconhecer o aparecimento de perigo e pode recomendar ao cirurgião que interrompa o procedimento e devolva o doente em decúbito para melhor instituir um tratamento adequado.,posicionamento incorrecto do doente pode resultar em:
lesões nos nervoslesões nas costas danos nos tecidos molestrombose venosa profunda (TVP)
1. Lesões nervosas
O grau de inclinação de Trelendenberg requerido para cirurgia histeroscópica é inferior ao da laparoscopia operativa. Lesão no plexo braquial pode resultar de amarras no ombro incorrectamente colocadas ou de deixar o braço do paciente abduzido numa armação. Um colchão não escorregadio é preferível a um suporte que comprime os ombros do doente., A lesão pode resultar de 15 minutos numa posição defeituosa. O anestesista e o cirurgião devem assegurar-se de que o doente está correctamente posicionado. a pressão no nervo peroneal por litotomia pode resultar em parestesia e queda dos pés. O cirurgião deve assegurar que, se forem utilizados polos de litotomia, as pernas sejam adequadamente acolchoadas. São preferíveis suportes que mantenham a perna numa sarjeta almofadada.se ocorrer lesão, o conselho de um neurologista deve ser imediatamente consultado.2. Lesões nas costas.,o doente anestesiado está indefeso contra lesões da tracção na coluna lombar. As pernas devem ser sempre levantadas simultaneamente e mantidas juntas até que estejam na altura apropriada, quando devem ser abduzidas suavemente e colocadas nos suportes. Eles nunca devem ser abduzidos em excesso, pois isso pode levar a danos nas articulações sacro-ilíacas.3. Danos nos tecidos moles.
é da responsabilidade do cirurgião garantir que não haja lesão de partes móveis da tabela para os tecidos moles ou mãos do paciente., O cirurgião também deve garantir que nenhuma parte do paciente está em contato com partes metálicas da mesa, pois estas podem atuar como placas de retorno de energia elétrica e queimaduras podem ocorrer no ponto de contato.4. Trombose venosa profunda.a trombose venosa profunda pode resultar de compressão prolongada dos vitelos pelos apoios das pernas. O cirurgião deve garantir que o tipo de suporte é apropriado e bem acolchoado. Em caso de suspeita de TVP, deve consultar-se o médico e instituir-se uma terapêutica anticoagulante adequada.,as complicações produzidas pelo meio de distensão são específicas da cirurgia histeroscópica. É essencial que todo o pessoal da sala de operações esteja ciente dos efeitos secundários dos meios de distensão e que a responsabilidade pela contabilidade dos meios de comunicação fluidos seja atribuída a um membro do pessoal designado.
a natureza das complicações depende do tipo de meio em uso. O meio pode ser dióxido de carbono (CO2) no caso de histeroscopia de diagnóstico ou fluido em ambos os procedimentos diagnósticos e operativos. O fluido pode ter um peso molecular elevado ou baixo., Se forem absorvidas quantidades excessivas de meios de distensão, podem ocorrer as seguintes complicações:
1. Dioxido.pode ocorrer arritmia cardíaca com histeroscopia de diagnóstico. A complicação deve ser extremamente rara se for utilizado o insuflador correcto. O histeroflator fornece CO2 a uma taxa não superior a 100 ml por minuto, enquanto o laparoflator pode fornecer 1-6 litros ao mesmo tempo. Um laparoflater nunca deve ser usado para histeroscopia. É raro o CÓ2 produzir efeitos secundários se ocorrer embolia gasosa inferior a 400 ml.2. Fluidos de alto peso molecular.,
dextrano é popular em alguns países para a histeroscopia diagnóstica e operativa quando instrumentos mecânicos são usados. Pode produzir uma reacção anafiláctica, síndrome de dificuldade respiratória de início de adulto (SDRA) ou edema pulmonar. A anafilaxia deve ser tratada pela administração de oxigénio, anti-histamínicos, glucocorticóides e fluidos intravenosos. O aparecimento de RDS em adultos requer a administração de glucocorticóides, oxigénio e, ocasionalmente, respiração assistida. 3. Fluidos de baixo peso molecular.,a solução salina pode ser utilizada com o laser, mas apenas os fluidos não electrolíticos devem ser utilizados com electrocirurgia devido ao risco de produzir queimaduras noutros órgãos. Todos os fluidos de baixo peso molecular podem produzir sobrecarga de fluidos. A contabilidade da entrada e saída de fluidos é obrigatória em qualquer procedimento histeroscópico. A gravidade e gestão da sobrecarga de fluidos depende da natureza do meio em uso.a sobrecarga Salina produz um simples Estado hipervolémico que pode ser tratado pela inserção de uma linha venosa central, a administração de um diurético, oxigénio e, se necessário, estimulantes cardíacos., Um punho da pressão arterial pode ser aplicado a cada membro em rotação para obstruir o retorno venoso que, na verdade, realiza uma flebotomia sem derramamento de sangue. a sobrecarga com sorbitol pode produzir hipoglicemia no doente diabético, hemólise ou sinais de hiper-volémia. A hipoglicemia deve ser tratada com a administração de glucose, a medição dos níveis de açúcar no sangue e o restabelecimento da hipoglicemia na UE.a sobrecarga com glicina pode produzir náuseas e vertigens, hiponatremia, hipertensão transitória seguida de hipotensão associada a confusão e desorientação., Sobrecarga excessiva pode produzir níveis elevados de amónio no sangue, levando à encefalopatia e, raramente, à morte. A hiponatremia deve ser tratada com a administração de diuréticos e de soluções salinas hipertónicas combinadas com a monitorização dos níveis séricos dos electrólitos até que a normalidade seja restabelecida. A encefalopatia requer a realização de hemodiálise.estas complicações ocorrem geralmente no período pós-operatório imediato. O cirurgião e / ou anestesista tem a responsabilidade de iniciar procedimentos de reanimação e procurar aconselhamento e ajuda adequados dos seus colegas em Medicina Interna., Se tais complicações ocorrerem durante o procedimento, a cirurgia deve ser abandonada imediatamente. A prevenção pode ser realizada através de:
- utilizando meios de distensão e sistemas de distribuição adequados
- evitando entrar nos canais vasculares
- mantendo as pressões dos fluidos abaixo de 80 mmHg e as pressões do gás abaixo de 100 mmHg. contabilidade meticulosa da balança de fluidos. O procedimento deve ser abandonado se o défice aumentar para 2 litros ou se houver indícios de congestionamento venoso..,as complicações da cirurgia podem surgir durante a operação ou ser retardadas. As complicações intra-operatórias incluem perfuração uterina e hemorragia. Complicações retardadas incluem infecção, descarga e formação de aderência.1. Perfuração uterina
A incidência de perfuração é de cerca de 0,8% (Hill et al, 1992). No estudo britânico do azevinho, a perfuração ocorreu em 0,64% e 0,65% dos casos, respectivamente, com a bola de rolos e o laser, mas em 1,29% e 2,47% dos casos em que a bola de rolos e o laço ou o laço só foram utilizados (Maresh 1996)., O útero pode ser perfurado por um dilatador, o histeroscópio ou um instrumento cirúrgico. A gestão dependerá do tamanho, método e local da perfuração, se existe risco de lesão para outro órgão e se foi ou não efectuada uma observação concomitante com um laparoscópio. a perfuração simples pode ser feita com um dilator cervical ou com o histeroscópio. Deve suspeitar-se de perfuração se o dilatador passar para uma profundidade superior ao comprimento da cavidade uterina., A perfuração com o histeroscópio deve ser evitada sempre introduzindo o telescópio sob controle visual direto. A perfuração simples raramente causa mais danos e pode ser tratada de forma conservadora pela observação e antibióticos de largo espectro adequados. Pode considerar-se que a laparoscopia exclui a hemorragia.a perfuração complexa pode ser feita com instrumentos mecânicos, elétricos ou laser, é incomum que a perfuração com tesouras cause lesão em outros órgãos, embora isso possa ocorrer quando a divisão de aderências em casos de síndrome de Asherman extensa., A histeroscopia nestes casos deve ser sempre acompanhada de laparoscopia para reconhecer a perfuração iminente ou oculta.perfuração complexa causada por instrumentos electrocirúrgicos ou laser, talvez associada a lesões térmicas em estruturas adjacentes, incluindo vasos intestinais ou grandes. Laser pode produzir lesão térmica a uma distância do local da perfuração porque, uma vez que o miométrio foi rompido, ele vaporizará a próxima superfície em seu caminho. O deslocamento do intestino da pélvis não o protege de queimaduras laser., Se houver suspeita de perfuração, a fonte de energia deve ser desligada e o histeroscópio deixado in situ, a menos que a monitorização laparoscópica tenha sido em curso, caso em que o telescópio pode ser retirado. Se a perfuração foi causada por um instrumento Electro-cirúrgico e a monitorização concomitante foi realizada, o exame laparoscópico para excluir lesão intestinal pode ser tudo o que é necessário. No entanto, na maioria dos casos de lesão elétrica, e em todos os casos em que foi usado laser, laparotomia e exame detalhado do intestino, vasos sanguíneos pélvicos e aorta é obrigatório.2., Hemorragia
A prevalência de hemorragia depende da forma de energia utilizada para a ablação. Com loop e roller ball ou loop sozinho a incidência é de 2,57% e 3,53% respectivamente, enquanto com laser ou roller ball é de 1,17% e 0,97% (Maresh 1996).a hemorragia intra-uterina que ocorre durante o procedimento deve ser imediatamente óbvia e pode normalmente ser controlada por electrocoagulação pontual. Se a coagulação não conseguir controlar a hemorragia, o procedimento pode ter de ser abandonado e tamponado através da inserção de um cateter Foley e da distensão do balão., O cateter deve ser deixado in situ por algumas horas após o que o sangramento quase sempre pára.ocasionalmente estas medidas simples não conseguem controlar a hemorragia. Isto pode ocorrer se a ressecção tiver sido efectuada demasiado profundamente no miométrio e se tiver aberto um plexo de vasos. Neste caso, pode ser necessária histerectomia, ligação ou embolização guiada por ultrassom dos ramos anteriores das artérias ilíacas internas.a hemorragia menos significativa pode ser causada pelo rasgamento do colo do útero com o tenáculo ou perfuração uterina., As lágrimas laterais do colo do útero podem produzir sangramento significativo e podem também levar a uma absorção excessiva do meio distensão.complicações de início tardio Infecção
doença inflamatória pélvica aguda é rara após cirurgia histeroscópica. Isto pode ser evitado por antibióticos profilácticos. O diagnóstico é feito pela apresentação dos sintomas clássicos e sinais e o tratamento deve ser por antibióticos adequados após a cultura de esfregaços vaginais e sangue.2., Corrimento Vaginal
corrimento Vaginal é comum após qualquer procedimento ablativo e geralmente é auto-limitante. 3. Adhesion Formation
Intrauterine adhesions are common especially after myomectomy when two fibroids are situated on opposing uterine walls. Neste caso, a miomectomia é melhor realizada em etapas para prevenir a formação de adesão. Um dispositivo intra-uterino e a administração de estrogénios e progestogénios podem também ajudar a prevenir a formação de adesões após ressecção, adesiólise ou divisão de um septo.,o procedimento pode não curar os sintomas apresentados. Isto pode ser devido à má seleção do paciente ou falha da cirurgia. aproximadamente 15% das doentes têm uma perda precoce da gravidez após ressecção do septo (Taylor & Gordon, 1993). Há também maior risco de complicações na terceira fase.a miomectomia por menorragia ou infertilidade dá resultados decepcionantes. Cerca de 20% Não têm melhorias imediatas e 80% não conseguem conceber.,a ablação Endometrial produz amenorreia em cerca de 30% dos casos e melhoria satisfatória em cerca de 50%. Dez por cento requererá cirurgia adicional que pode ser uma ablação repetida ou histerectomia.
Adhesiólise para a síndrome de Asherman é apenas curativa em cerca de 30-40% dos casos.
mantendo os tempos de funcionamento ao mínimo
