RESUMO de CASO
A 54 anos, sexo masculino, com história conhecida de enfisema, doença arterial coronariana e insuficiência cardíaca congestiva apresentou com dor no peito e falta de ar, de três dias de duração. Exame físico é positivo para o aumento do trabalho de respiração, crepitações difusas mais proeminentes nas bases, e sons respiratórios globalmente diminuídos. O doente tinha febre, com uma contagem normal de glóbulos brancos. Foi internado e começou o tratamento para exacerbação da DPOC., Pouco depois da admissão, o doente teve uma rápida dessaturação, necessitando de tratamento com uma máscara não respiradora. Foi obtida imagiologia para posterior avaliação. O peptídeo natriurético do tipo B do doente (O BNP foi de 697 (níveis de BNP acima de 600 pg/mL indicam insuficiência cardíaca moderada).resultados imagiológicos os resultados imagiológicos do doente foram consistentes com” Sponge Lung”, um termo e aparência inéditos não descritos anteriormente na literatura radiológica., “Sponge Lung” descreve a aparência de lucências centrilobulares dispersas cercadas por opacidades reticulares e alveolares, criando a aparência de uma esponja em radiografias e TC. Radiograficamente, isto aparece como opacidades alveolares grosseiras e heterogêneas bilaterais com lucências arredondadas dispersas em um padrão “semelhante a malha”, assemelhando-se a uma esponja (Figura 1). No CT, isto aparece como opacidades septais difusas, bilaterais, lisas, interlobulares, e de vidro moído sobre um fundo de inúmeras lucências centrilobulares dispersas (Figura 2).,diagnóstico edema pulmonar sobreposto no fundo enfisema centrilobular discussão padrões radiológicos clássicos do edema pulmonar raramente são observados no contexto da doença parenquimal pulmonar com distorção arquitetônica, particularmente no caso de enfisema. O enfisema é definido pela resposta crónica anormal das células inflamatórias, resultando na destruição de pequenas vias aéreas e paredes alveolares, com lesões destrutivas carbonescentes produzindo cavidades maiores, resultando em doença bullosa.,Esta destruição alveolar resulta em distorção parênquima pulmonar, tornando os processos sobrepostos, particularmente edema pulmonar, difíceis de identificar com precisão. Embora não amplamente descrito na literatura existente, a noção de que evidência radiológica de insuficiência cardíaca é influenciada pela presença de enfisema tem sido reconhecida. Em particular, padrões assimétricos, regionais e reticulares de edema pulmonar são comuns em aqueles com enfisema.Observam-se padrões regionais de 2,3
porque o edema só pode ocorrer fisiologicamente na presença de um leito parenquimal intacto., No caso de enfisema, muitas vezes há destruição apical predominante do tecido pulmonar, confinando edema em uma distribuição regional para as zonas pulmonares inferiores.4 padrões reticulares de edema, radiograficamente indicados pela presença de linhas Kerley a e Kerley B, também foram descritos como ocorrendo com frequência crescente na presença de enfisema.,Isto é atribuído à diminuição do fluxo linfático no pulmão cronicamente doente com diminuição da conformidade e elasticidade, resultando em estase e ingurgitamento da rede linfática, mesmo na ausência de pressões pulmonares venosas significativamente elevadas. Portanto, mesmo um ligeiro aumento nas pressões venosas pulmonares, muito menos do que o necessário em um pulmão não-doente, pode fazer com que o paciente em edema intersticial com um padrão reticular., Padrões nodulares de edema também foram descritos com enfisema subjacente, atribuído ao comprometimento da ventilação colateral através dos poros de Kohn e canais de Lambert.6
na nossa experiência, no entanto, um novo padrão radiológico de edema pulmonar sobreposto em enfisema é frequentemente visto, um que nós denominamos pulmão Esponja devido à sua aparência característica, não descrito anteriormente na literatura radiológica., Como discutido, o enfisema leva à distorção do parênquima pulmonar devido à destruição alveolar, especificamente criando lucências arredondadas dentro do lobo pulmonar secundário (figuras 3-5). Quando ocorre um processo intersticial difuso e alveolar sobreposto, acentua estas lucências dentro do lóbulo pulmonar secundário entre a opacidade circundante, criando o aparecimento de uma esponja em radiografias e TC.,o desenvolvimento da doença do espaço aéreo regional com áreas dispersas de radiolucência num doente com enfisema centrilobular foi anteriormente descrito em doentes com pneumonia e tem sido denominado um aspecto de “queijo suíço”, que descreve o tecido pulmonar enfisematoso enfisematoso não uniformemente perfurado em meio a uma densa consolidação.7-9 no entanto, tanto a fisiopatologia e imagem do pulmão de esponja mostra uma aparência diferente., Ao invés da densa manifestação de consolidação na aparência de “queijo suíço”, o pulmão de esponja é caracterizado predominantemente por espessamento interlobular septal e opacidade de vidro moído.reconhecer o aparecimento de edema pulmonar sobreposto a enfisema tem muitas implicações clínicas. Em primeiro lugar, a coexistência de doenças cardíacas e enfisema não é incomum. Além disso, é amplamente conhecido que a DPOC atrasa o diagnóstico de ICC., Quando os doentes sem doença respiratória conhecida queixam-se de dispneia ou fadiga durante o exercício, são submetidos rotineiramente a imagiologia cardíaca não invasiva que estabelece o diagnóstico de insuficiência cardíaca quando demonstra disfunção ventricular esquerda (LV). Quando os doentes com DPOC estável queixam-se de dispneia ou fadiga durante o exercício, no entanto, estes sintomas são muitas vezes atribuídos à DPOC, e imagiologia cardíaca não invasiva é rotineiramente realizada, deixando a potencial disfunção LV não detectada., Portanto, há potencial para os radiologistas para fazer contribuições significativas na disposição geral do paciente e tratamento, reconhecendo o aparecimento de edema pulmonar e achados de insuficiência congestiva sobrepostos em um fundo de mudanças enfisematosas com implicações terapêuticas importantes.O reconhecimento do pulmão de esponja é importante, uma vez que os resultados da TC são frequentemente confundidos com doença pulmonar intersticial, resultando potencialmente em biópsias desnecessárias e broncoscopia, que por si só apresentam um risco processual significativo em doentes que frequentemente têm condições de co-morbilidade., O padrão reticular observado radiograficamente é muitas vezes mal interpretado como fibrose difusa, fibrose peribronquial, honeycombing, suspeita de bronquiectase, cicatriz pleural-pulmonar, ou doença cística difusa pulmonar.3 O pulmão de esponja não é específico para edema pulmonar e pode representar qualquer processo alveolar difuso sobreposto a enfisema, incluindo infecções atípicas, hemorragia pulmonar ou causas não-cardiogénicas de edema pulmonar., No entanto, dado que a etiologia mais comum de um processo bilateral difuso nesta população é o edema pulmonar, o aparecimento de uma esponja pulmonar deve ser interpretado como um edema pulmonar sobreposto a enfisema na ausência de factores clínicos que sugiram outras etiologias possíveis, por exemplo, um doente imunocomprometido (Figura 6).
conclusão
edema pulmonar sobreposto ao enfisema tem sido denominado pulmão esponjoso devido à sua semelhança característica com o aspecto de uma esponja. Em radiografias, isto aparece como opacidades reticulares difusas e alveolares com lucências arredondadas dispersas., No CT, este aparece como espessamento interlobular liso e consolidação alveolar / vidro moído sobre um fundo de lucências centrilobulares.o pulmão de esponja também descreve a fisiologia subjacente do edema pulmonar, ou seja, o parênquima pulmonar atuando como um resevoir para fluido transudativo, muito parecido com uma esponja.Mead J, Turner JM, Macklem PT, et al. Significado da relação entre o recuo pulmonar e o fluxo expiratório máximo. J Appl Physiol. 1967;22(1):95-108.Milne EN, Bass H., Análise roentgenológica e funcional de doença pulmonar obstrutiva crónica combinada e insuficiência cardíaca congestiva. Invest Radiol. 1969;4(3):129-147.Hublitz UF, Shapiro JH. Padrões pulmonares atípicos de insuficiência congestiva em doença pulmonar crónica. A influência da doença pré-existente no aparecimento e distribuição de edema pulmonar. Radiologia. 1969;93(5):995-1006.Rosenow EC III, Harrison CE. Insuficiência cardíaca congestiva disfarçada de doença pulmonar primária. Peito. 1970;58(1):28-36.Rigler LG, Suprenant EL. Edema pulmonar. Seminários em Roentgenol., 1967;2(1):33-47.um estudo patológico de enfisema dos pulmões com bronquite crónica. Torax. 1958;13(2):136-149.Foster WL, Gimenez EI, Roubidoux MA, et al. Os enfisemas: correlações radiológicas-patológicas. Radiografias. 1993;13(2):311-328.Yudin A. queijo suíço. In: sinais metafóricos na tomografia computadorizada do tórax e abdômen. Switzerland: Springer International Publishing; 2014: 23.Parker MS, Rosado-de-Christenson ML, Abbott GF. Enfisema acinar Proximal. No Ensino do atlas da imagem torácica. New York: Thieme; 2005: 145.,Rutten FH, Cramer MJ, Lammers JW, et al. Insuficiência cardíaca e doença pulmonar obstrutiva crónica: uma combinação ignorada? O Eur J do coração falha. 2006;8(7):706-711.de volta ao topo
