em uma revisão completa da literatura, este autor detalha usos atuais e experimentais, discute uma variedade de modalidades e avalia a qualidade da evidência para estimulação do crescimento ósseo. há uma variedade de técnicas que podem ser utilizadas para melhorar a cicatrização óssea e os cirurgiões estão cada vez mais utilizando estas técnicas para ajudar na cicatrização de fracturas, e ajudar a melhorar os resultados com artrodese e procedimentos de osteotomia.,
a estimulação do crescimento ósseo pode envolver a utilização de técnicas invasivas, semi-invasivas ou não invasivas. Além disso, a energia ultrassônica, a terapia de campo magnético, a terapia de onda de choque extracorpórea (ESWT), a terapia laser de baixa energia e outras terapias mecânicas são opções para o tratamento da União retardada, não-União, artrodese falhada e pseudartrose congênita. Pesquisadores também estudaram o uso de estimuladores do crescimento ósseo para o tratamento de fraturas de Jones.,Os critérios do Medicare para estimuladores do crescimento ósseo incluem a administração inicial de cuidados conservadores apropriados. Após três meses consecutivos, se não houver cicatrização clínica ou alterações radiográficas (através de estudos radiográficos multianares) demonstrando progressão da cicatrização óssea, os critérios do Medicare permitem a utilização de um estimulador de crescimento ósseo.2 A Food and Drug Administration classifica uma não-União como um fracasso da União óssea aos nove meses.Vários investigadores discutiram utilizações experimentais para estimulação do crescimento ósseo.,4-7 estas utilizações incluem o tratamento da necrose avascular, doença das articulações Charcot, fracturas patológicas, fracturas de stress, lesões osteocondrais com ou sem procedimentos de transferência automática osteocondral (aveia), apofisite calcaneal e artrodese de distracção.apesar da aceitação generalizada de estimuladores ósseos para o aumento e manejo da cicatrização óssea, a literatura que sustenta a utilização de estimuladores ósseos não é forte. Há uma heterogeneidade dos ensaios e uma heterogeneidade dos dispositivos utilizados para o estudo.,Existem diferenças desde o estudo até ao estudo para a definição clínica e radiográfica de cura completa. Não existem ensaios clínicos grandes, aleatórios, controlados com placebo e a maioria dos dados disponíveis para revisão consiste em séries de casos e estudos comparativos.é importante lembrar que em muitos casos, pode-se identificar e tratar a causa de uma não-União. A persistência de uma grande osteotomia ou fractura, ou a incapacidade de reduzir adequadamente uma artrodese, podem resultar numa Não União., Outras causas de não-União incluem imobilização inadequada, desalinhamento significativo, infecção e vascularidade inadequada. Além disso, uma variedade de fatores do paciente pode ser responsável por União retardada ou não União. Estes factores incluem tabagismo, corticosteróides, terapêutica anticoagulante, insuficiência vascular, diabetes, obesidade, fracturas patológicas ou fracturas abertas. Outros factores, como a deficiência em vitamina D ou outros factores nutricionais, podem desempenhar um papel na incapacidade do osso para se curar adequadamente.,embora a percepção do profissional de saúde de que a cicatrização óssea pode ser difícil ou comprometida possa aparentemente justificar o uso de um estimulador ósseo, a pesquisa atual não demonstrou que a utilização de um estimulador ósseo em certas circunstâncias é eficaz. Por exemplo, não há indicação de que estimuladores do crescimento ósseo sejam úteis para a cura de fracturas por stress. Inversamente, estudos demonstraram tempo de cura acelerado com o uso de estimulação óssea em Fumadores.,9
na análise de qualquer União retardada ou não-União de uma fractura, osteotomia ou artrodese, cabe ao prestador de cuidados de saúde tratar buscar e identificar esses fatores, tais como imobilização inadequada, que podem ser causativos ou contributivos, e posteriormente empregar terapias apropriadas para interditar ou reverter tais fatores.o que a pesquisa mostra sobre o tratamento de novas fracturas e fracturas retardadas ou não-uniões., Os autores estudaram a estimulação elétrica para o tratamento de fraturas frescas principalmente na tíbia e no rádio, demonstrando taxas de cura aceleradas entre 24 e 42 por cento.9,10 quanto mais difícil a fratura, como fraturas cominutadas, maiores os benefícios para o uso de um estimulador ósseo.União retardada e não União., Tem havido um estudo extensivo de união retardada e não-união do úmero, raio, tíbia, ulna e fémur com taxas de cicatrização variando entre 67% e 90% quando se emprega estimuladores ósseos juntamente com outras técnicas tradicionais de manejo, tais como imobilização, enxerto ósseo, revisão e fixação rígida.E os dispositivos implantáveis de corrente contínua?os médicos geralmente empregam estimuladores implantáveis do crescimento ósseo para procedimentos difíceis de artrodese do tornozelo e do pé traseiro., Estimuladores ósseos implantáveis de corrente contínua funcionam a partir de uma bateria de lítio implantada por via subcutânea que gera 5-100 mA de energia ao longo de seis a oito meses. Os estimuladores implantáveis do osso oferecem uma corrente constante uniforme e eliminam a necessidade de adesão do paciente. As desvantagens destes estimuladores incluem uma vida útil limitada da bateria de seis a oito meses, algum grau de dificuldade em colocar hardware em alguns pacientes, potencial curto-circuito, dificuldade e manejo da infecção, e a necessidade de um segundo procedimento para a remoção dos dispositivos implantados.,curiosamente, não existem estudos de Nível 1 para apoiar a utilização de dispositivos implantáveis de corrente contínua. A maioria da literatura consiste em séries de casos sem grupos de controle.8
O que você deve saber sobre dispositivos eletromagnéticos de estimulação do crescimento ósseo
podemos classificar dispositivos eletromagnéticos de estimulação do crescimento ósseo como fornecendo acoplamento indutivo, acoplamento capacitivo ou terapia combinada.,
dispositivos indutivos, comumente referidos como dispositivos de campo eletromagnético pulsado (PEMF), consistem numa bobina externa que os pacientes podem usar sobre pensos ou um molde. A maioria dos dispositivos indutivos requerem o uso de até 10 horas por dia, proporcionando uma forma de onda bifásica, quasi-retangular para a fratura, osteotomia ou artrodese local. O dispositivo fornece flutuações de programa em amplitude e frequência.os dispositivos de engate Capacitivo consistem numa fonte de energia externa que fornece uma frequência de 20-200 kHz até ao local da fractura., Isto liberta 100 V / cm de energia dentro da fractura. Os dispositivos são tipicamente pequenos e leves, e facilmente Empregados. Eles exigem mudanças frequentes na bateria.a terapia combinada utiliza um campo de corrente contínua estática juntamente com uma forma de onda sinusal que flui para a bobina terminal seguinte, a qual se pode muito facilmente administrar como um tratamento diário de 30 minutos. A facilidade e brevidade do uso resulta em uma melhor adesão do paciente.,Insights pertinentes sobre ultrassom pulsado de baixa intensidade e terapias relacionadas a ultrassom pulsada de baixa intensidade produz micromoção detectada por receptores de integrina no osso. Isso resulta em aumento da ciclooxigenase 2 concentração na fratura ou osteotomia site, aumento da prostaglandina E2, aumento do fluxo sanguíneo, aumento da mineralização e aumento de fatores de crescimento, incluindo o fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) e interleucina-8, bem como o cálcio no osso.,embora o mecanismo exato de ação permaneça um pouco incerto, parece que o ultrassom pulsado de baixa intensidade aplica pressão mecânica ao osso, promovendo a formação óssea de uma forma comparável ao estresse mecânico. Os médicos geralmente empregam ultrassom pulsado de baixa intensidade para o tratamento da patologia do pé e tornozelo, embora os pesquisadores tenham estudado principalmente esta modalidade para o tratamento de fraturas tibiais.11 a ecografia pulsada de baixa intensidade requer um tratamento diário conveniente de 20 minutos a 30 mW/cm2 e não está associada a quaisquer sequelas adversas potenciais conhecidas., Ao contrário de outras terapêuticas, a estimulação do crescimento ósseo ultra-sónico tem indicações para o tratamento de fracturas recentes no osso cortical, ossos de má vascularidade, fracturas associadas a uma taxa elevada conhecida de não-União ou fracturas que são clinicamente ou radiograficamente lentas para cicatrizar.
a terapia extracorpórea de onda de choque (ESWT) é alegadamente muito bem sucedida em ajudar na resolução de uniões atrasadas ou não-uniões.,12 No entanto, como é o caso de outras modalidades utilizadas para o tratamento da cura óssea problemática, a esmagadora maioria dos trabalhos publicados utilizam ESWT juntamente com outras modalidades.Alguns estudos demonstraram que a combinação de ESWT com imobilização é tão bem sucedida para o tratamento de atraso ou não União que se deve considerá-la como um tratamento de primeira linha para tal patologia óssea problemática.Os estudos de
demonstraram que a terapêutica com laser de baixo nível tem um impacto positivo na cicatrização óssea.,15 muitos trabalhos sobre terapia laser de baixo nível utilizam um laser de hélio-néon, mas a esmagadora maioria destes estudos são estudos laboratoriais e não clínicos.avaliando a qualidade das evidências sobre estimuladores do crescimento ósseo, enquanto a utilização de estimuladores ósseos e dispositivos semelhantes parece ter um potencial convincente para ajudar a facilitar a cicatrização óssea, uma revisão séria da literatura questiona a eficácia de tais dispositivos., Muitas das condições comuns para estimuladores ósseos, como a doença das articulações Charcot, fraturas por estresse e necrose avascular, não têm suporte substancial na literatura além de análises de casos e apresentações em série.
um resumo da literatura indica que apenas dispositivos capacitivos de acoplamento têm um suporte de Literatura de grau B.8 os dispositivos de corrente contínua têm apenas uma recomendação de grau C. Os dispositivos de engate indutivo têm apenas uma recomendação C. Embora os clínicos geralmente utilizem a terapia combinada, não há dados suficientes para permitir quaisquer conclusões sobre a eficácia clínica., Enquanto ultrassom pulsado de baixa intensidade tem um grau B para o tratamento de novas fraturas, ele só tem suporte de Literatura de Grau C para retardados ou não uniões.
numa comparação da tecnologia, ultrassom pulsado de baixa intensidade versus terapia de corrente contínua não demonstra qualquer diferença no resultado para a cicatrização óssea.Da mesma forma, estudos que compararam acoplamento de corrente directa versus acoplamento capacitivo versus enxerto ósseo não demonstraram qualquer diferença no resultado.,16 no tratamento de não-uniões tibiais, não houve diferença no resultado da Gestão cirúrgica versus dispositivos pulsados de campo eletromagnético.Não existe um estudo de Nível 1 para apoiar a utilização de estimuladores ósseos para procedimentos artrodese frequentemente realizados, cicatrização de fracturas recentes e gestão de fracturas por stress para ajudar na cicatrização da osteotomia pé / tornozelo, Necrose avascular ou doença das articulações Charcot.,
houve um pequeno estudos sobre o uso da estimulação óssea para o tratamento de Charcot doenças articulares, incluindo tibial calcâneo fusão, pantalar de fusão, tibiotalocalcaneal artrodese, incluindo estudos nos quais os pesquisadores também utilizaram enxerto ósseo e fixação rígida.4,18 similarmente, um pequeno estudo utilizando um campo magnético combinado demonstrou um tempo reduzido de consolidação para o tratamento da doença articular Charcot, mas o pequeno tamanho da amostra e viés de seleção impedem conclusões firmes sobre a utilização do campo magnético combinado.,19
Osso estimulantes não são indicados para fraturas de cancellous óssea, fratura lacunas maior do que 50% do diâmetro do osso ao nível da fratura, sinovial, pseudartrose, quando há fixação com materiais magnéticos, em mulheres grávidas ou em pacientes com imaturidade esquelética.Além disso, não se empregaria um estimulador ósseo em pacientes com pacemakers ou desfibrilhadores sem o consentimento de um cardiologista consultor.,em resumo, embora os médicos geralmente empregem estimuladores ósseos para uma variedade de condições patológicas, a literatura que sustenta o seu uso para além da União retardada ou não-União dos ossos longos é mínima e frequentemente inexistente. É importante determinar a origem de uma não-União em qualquer paciente em particular e considerar os fatores que podemos gerenciar por meios não operativos ou operativos. Considere custos versus benefícios, tendo em conta as alternativas disponíveis.
Dr., Jacobs é membro da American College of Foot and Ankle Surgeons, e membro da Association of Physicians in Wound Healing. Ele está em prática privada em St.Louis.Holmes GB. Treatment of delayed unions and nonunions of the proximal fifth metatarsal with pulsed electromagnetic fields. Pé No Tornozelo Int. 1994;15(10):552-556.Centros de Medicare e serviços de Medicaid. Memorando de decisão para estimulação eléctrica para cicatrização de fracturas. Disponível em .Brinker Mr., Skeletal Trauma: Basic Science Management, and Reconstruction, Third Edition, Chapter 22. Saunders, Philadelphia, 2003, p. 1. Hockenbury RT, Gruttadauria M, McKinney I. utilização de estimulação implantável do crescimento ósseo na artrodese do tornozelo Charcot. Pé No Tornozelo Int. 2007;28(9):971-976.Yoshimura I, Kanazawa K, Takeyama A, et al. Técnicas de estimulação artroscópica da medula óssea para lesões osteocondrais do talus: factores de prognóstico para pequenas lesões. Sou Médico Desportivo. 2013; 41(3):528-34.Steinberg ME, Brighton CT, Hayken GD, et al., Resultados precoces no tratamento da necrose avascular da cabeça femoral com estimulação eléctrica. Orthop Clin North Am. 1984;15(1):163–75.Kivel CG, D’Hemecourt CA, Micheli LJ. Treatment of iliac crest apophysitis in the young athlete with bone stimulation: report of 2 cases. Clin J Sport Med. 2011;21(2):144–147.Griffin m, Bayat A. Electrical stimulation in bone healing: critical analysis by evaluating levels of evidence. Eplasty. 2011; 11: E34.Cook SD, Ryaby JP, McCabe J, et al. Aceleração da cicatrização da tíbia e do raio distal da fractura em doentes que fumam., Clin Orthop. 1997;337:198-207.Heckman JD, Ryaby JP, McCabe J, et al. Aceleração da cicatrização da fractura tibial por ecografia pulsada não invasiva e de baixa intensidade. J Bone Joint Surg Am. 1994;76(1):26-34. Warden SJ, Bennell KL, McMeeken JM, et al. Acceleration of fresh fracture repair using the sonic accelerated fracture healing system( SAFHS): A review. Calcif Tissue Int. 2000;66(2):157-163. valchanou VD, Michaliov P. ondas de choque de alta energia no tratamento de fracturas retardadas e não União de fracturas. Em Ortopedia. 1991; 15(3):181-184.,Zelle BA, Gollwitzer H, Zlowodzki m, Buhren V. extracorporeal shock wave therapy: current evidence. Trauma Ortopédico. 2010; 24(Suppl 1): S66-70.9 anos de experiência com o uso de ondas de choque no tratamento de perturbações da União óssea. Ou A Reabilitação De Traumatismos Do Topo. 2007; 9(3):254-8.Mostafavinia A, Masteri Farahani R, Abbasian M, et al. Efeito da terapia laser de baixa onda pulsada no modelo de osteotomia tibial completa de cicatrização de fracturas com fixação intramedular. Iran Red Crescent Med J. 2015; 17 (12):e32076.,Brighton CT, Shaman P, Heppenstall RB, et al. Não União Tibial tratada com corrente contínua, acoplamento capacitivo ou enxerto ósseo. Clin Orthop Relat Res. 1995;(321):223-34.Gossling HR, Bernstein RA, Abbott J. Treatment of United tibial fractures: a comparison of surgery and pulsed electromagnetic fields (PEMF). Ortopedia. 1992; 15(6):711-19.Simonis RB, Parnell EJ, Ray PS, Peacock JL. Tratamento eléctrico da não União tibial: um ensaio prospectivo, randomizado, com dupla ocultação. Lesao. 2003;34(5):357-362.Hanft JR, Goggin JP, Landsman a, Surprenant M., The role of combined magnetic field bone growth stimulation as an adjunt in the treatment of neuroarthropathy/Charcot joint: An expanded pilot study. J Foot Ankle Surg. 1998; 37 (6):510-515; discussion 550-551.avaliação da tecnologia da Saúde Relatório Final: estimuladores do crescimento ósseo. Disponível em http://www.hca.wa.gov/hta/documents/bgs_final_report_073109_updated.pdf . Publicado Em 31 De Julho De 2009.
Nota do Editor: Este artigo foi adaptado a partir de um Blog DPM publicado anteriormente pelo Dr. Jacobs em http://tinyurl.com/z352wqv .
