os níveis de Serviços de Avaliação e gestão (e/M) são baseados em quatro tipos de história: problema focalizado, problema expandido focalizado, detalhado e abrangente., Cada tipo de história inclui alguns ou todos os seguintes elementos:
Componentes-Chave
- queixa principal (CC)
- Histórico de apresentar a doença (IPH)
- Análise de sistemas (ROS)
- Passado, a família e/ou história social (PFSH)
Factores Contributivos
- Aconselhamento
- Coordenação de cuidados
- a Natureza do problema apresentando
- Hora
a Coordenação dos cuidados com outros fornecedores podem ser utilizados em caso de gerenciamento de códigos. O tempo pode ser usado para alguns códigos para o tempo face-a-face, tempo não-face-a-face, e tempo Unidade/andar., O tempo é usado quando o aconselhamento e / ou coordenação de cuidados é mais de 50 por cento do seu encontro. Ver orientações ou livro CPT para mais detalhes ao utilizar estes fatores contributivos.
a extensão da história da doença presente, revisão de sistemas, e passado, família e/ou história social
que é obtido e documentado é dependente do julgamento clínico e da natureza do problema(s) de apresentação.
o gráfico abaixo mostra a progressão dos elementos necessários para cada tipo de história. To
qualify for a given type of history, all three elements in the history table must be met., Uma queixa principal é indicada em todos os níveis.,v>
Moderate
Moderate Complexity
Extended Problem
Complete
High
High Complexities
Chief Complaint (CC): A concise statement describing the reason for the encounter., O CC deve ser claramente refletido no registro médico para cada encontro e é geralmente indicado nas palavras do paciente. O CC pode ser incluído na descrição da história da doença presente ou como uma declaração separada no registro médico.
história da doença presente( HPI): uma descrição do desenvolvimento da doença presente do doente. O HPI é geralmente uma descrição cronológica da progressão da doença presente do paciente desde o primeiro sinal e sintoma até o presente., Deve incluir alguns ou todos os seguintes elementos:
- localização: Qual é a localização da dor?* qualidade: inclui uma descrição da qualidade do sintoma.,ng
- o Contexto: o Que é o paciente a fazer quando a dor começa
- Modificar Fatores: o Que faz a dor é melhor ou pior, por exemplo, a aspirina ajuda
- os Sinais e Sintomas Associados: Médico com base na avaliação pode perguntar sobre outras sensações ou sentimentos, por exemplo – você sentir dor durante o exercício
- Dois Níveis de IPH:
- Breve IPH: Requer de um a três IPH elementos (ver lista acima)
- Extended IPH: Requer quatro IPH elementos ou o status das três problemas crônicos (veja 1997 diretrizes para o status de condições crônicas)
