ântero-lateral Cordotomy
O lateral spinothalamic trato, localizado na lateral funiculus da medula espinhal, é um caixote do caminho que transmite a maioria de dor e temperatura de entrada no SNC, e os vários procedimentos têm sido descritos para interromper este caminho, incluindo aberta ou percutânea cordotomy e comissural ou linha média myelotomy., A cordotomia aberta, descrita pela primeira vez em 1912 por William Gibson Spiller e Edward Martin, é realizada com o paciente sob anestesia geral através de uma laminectomia. No entanto, o procedimento aberto foi largamente suplantado por técnicas percutâneas menos invasivas, geralmente associadas a menos morbilidade e, consequentemente, mais bem toleradas por doentes com cancro avançado que podem estar doentes e debilitados.24-28 Mullan e colegas 28 descreveram inicialmente a cordotomia C1–2 percutânea., Embora o procedimento tenha evoluído consideravelmente desde a descrição inicial, continua a ser uma excelente opção para o tratamento da dor do câncer refratário.a gravidade da dor deve ser suficiente para justificar o procedimento e os riscos associados. Neste sentido, é importante tentar segregar a dor física (biológica) devido ao câncer subjacente e ao sofrimento emocional relacionado à depressão e outras questões de ganho socioeconômico e secundário (psicossocial)., Além disso, tal como acontece com qualquer procedimento destrutivo, todos os métodos razoáveis não invasivos para o controlo da dor deveriam ter sido tentados e não proporcionavam um alívio adequado da dor.
A indicação mais comum para a cordotomia percutânea é no doente com dor oncológica resistente aos opiáceos ou tolerante aos opiáceos. Na verdade, a maioria dos candidatos à cordotomia não conseguiu responder adequadamente a doses elevadas de opiáceos orais de longa acção e/ou opiáceos intraspinais., Em alguns pacientes, por uma variedade de razões, os opiáceos intraespinais podem não ser uma opção prática ou viável para o tratamento da dor, caso em que a cordotomia percutânea continua a ser uma excelente alternativa. A cordotomia percutânea também foi utilizada em outras condições patológicas, tais como dor na medula espinhal, plexite de radiação, dor no coto pós-amputação (Dor fantasma não responde à cordotomia), dor de tabes dorsalis, e até mesmo em dor intractable de falha na cirurgia de costas.Outra consideração importante na selecção do doente é a fisiopatologia da dor., Em geral, a cordotomia é mais eficaz para nociceptivos do que para síndromes de dor neuropática. A dor gerada pela ativação contínua de nociceptores periféricos, como a produzida pelo envolvimento de um osso longo por câncer e dor por compressão direta ou infiltração de plexos nervosos, representam as duas condições que respondem melhor à cordotomia percutânea. Dor Central e dor evocada com hiperpatia ou alodinia podem responder à cordotomia, mas menos previsivelmente do que as condições listadas anteriormente. A localização da dor é outra consideração importante., Uma cordotomia percutânea C1-2 devidamente realizada produzirá analgesia até e incluindo o dermatoma C5.24 dor que é consistentemente rostral a C5, bem como dor na cabeça não é eficazmente tratada por cordotomia. Além disso, a dor unilateral localizada é muito mais eficazmente tratada do que a dor bilateral ou mediana, que requer um procedimento bilateral. A cordotomia Unilateral é um procedimento de risco relativamente baixo, enquanto que uma cordotomia C1–2 bilateral carrega uma taxa significativamente maior de complicações.,Os doentes considerados para a cordotomia devem ter uma esperança de vida limitada, geralmente inferior a 12 meses, uma vez que os efeitos analgésicos da cordotomia não são, frequentemente, permanentes. De fato, a analgesia produzida pela cordotomia tende a desaparecer com o tempo, e a dor concomitantemente se repete. Alguns doentes podem também desenvolver dor no espelho (dor contralateral envolvendo a mesma área corporal que a dor original), que pode ser difícil de controlar. Por último, não devem existir contra-indicações médicas para o procedimento., A avaliação da função pulmonar inicial é importante a este respeito porque a cordotomia percutânea na C1-2 pode danificar a via reticulospinal ipsilateral que se encontra adjacente às fibras cervicais no tracto espinotalâmico. Esta via origina-se no centro respiratório da medula e medeia a respiração inconsciente ou automática. Se ambos os pulmões estiverem normais, os danos unilaterais nesta via não são clinicamente significativos., No entanto, se houver insuficiência pulmonar subjacente, especialmente do pulmão no lado contralateral para a cordotomia, ou perda de respiração inconsciente de doença subjacente, como um tumor Pancoast, então a perda da via reticulospinal pode levar a comprometimento respiratório potencialmente fatal e até mesmo apneia do sono fatal (maldição de Ondine).a Cordotomia é realizada com o doente em supino, utilizando anestesia local com sedação intravenosa ligeira, a fim de obter feedback do doente.24 fluoroscopia Lateral é usada para visualizar o nível C1-2, e uma punção subaracnóide é realizada., Depois de confirmar o fluxo de LCR, vários mililitros de contraste sem conservantes são injetados para identificar o ligamento dentado, que define o Equador horizontal da medula espinhal. A via espinotalâmica está localizada apenas ventral para o ligamento dentado. Um eletrodo de monitoração da temperatura da cordotomia (semelhante ao eletrodo DREZ) é então inserido na medula espinhal apenas ventral para o ligamento dentado. A estimulação intra-operatória é realizada para a localização fisiológica do eletrodo., Tenha em mente que o trato espinotalâmico é somatotopicamente organizado de tal forma que as fibras sacrais e lombar estão localizados mais dorsal e lateralmente, enquanto as fibras cervicais são um pouco mais ventral e medial. Em geral, com o eletrodo devidamente posicionado, o paciente descreverá uma sensação dolorosa ou quente na distribuição da dor. Uma vez que o alvo é confirmado, uma lesão RF é feita geralmente por cerca de 60 segundos a 75 ° C a 80 ° C., O ponto final é a redução ou eliminação da dor e da sensação de temperatura sobrepondo a área da dor e estendendo vários dermatomas rostralmente. A complicação mais significativa da cordotomia unilateral é a fraqueza da perna ipsilateral devido a danos de fibras corticoespinais próximas. Outras complicações incluem meningite e disestesias pós-cordotomia (10% – 15%).é difícil, se não impossível, correlacionar e comparar os resultados de diferentes autores devido à variabilidade nos critérios de seleção e definições dos resultados em termos de alívio da dor., Tasker24 revisou e coletou dados de 21 séries publicadas de cordotomia percutânea unilateral, incluindo sua própria série pessoal. O alívio completo da dor foi relatado em 63% a 90% dos pacientes, com alívio “significativo” da dor em 59% a 96% dos pacientes. Numa série de 136 doentes, 72% e 84% dos doentes tiveram alívio completo ou significativo da dor alvo, respectivamente. Assim, 28% dos pacientes na série pessoal de Tasker tiveram dor persistente na Área alvo.Isquia e colegas de trabalho25 reviram 69 doentes que foram submetidos a cordotomia para dor óssea vertebral neoplásica., Setenta e um por cento dos pacientes foram considerados beneficiados pela cirurgia, obtendo alívio completo da dor ou uma redução significativa da dor susceptível de ser controlada por analgésicos. Isquia e colegas 25 mais tarde relataram os resultados de uma cordotomia percutânea unilateral num grupo de 119 doentes com dor cervicotorácica e torácica secundária ao cancro do pulmão que foram seguidos até à morte. Aproximadamente um terço dos pacientes desfrutou de alívio completo da dor até a hora da morte., No entanto, 81% dos doentes atingiram controlo completo da dor com a cordotomia e a adição de medicamentos analgésicos. Amano e associates26 compararam os resultados de unilateral com os da cordotomia bilateral em uma série de 221 pacientes.Foi realizada uma cordotomia Unilateral do colo do útero superior em 161 doentes com procedimentos bilaterais em 60. Foi notificado alívio da dor completo ou quase completo em 95% e 82% dos doentes que foram submetidos a procedimentos bilaterais ou unilaterais, respectivamente. No geral, a cordotomia percutânea não produziu alívio da dor tolerável em apenas 5% de todos os doentes., Finalmente, Kanpolat e colegas 27 realizaram uma cordotomia percutânea guiada por TC em 67 doentes com dor devida a malignidade. O controlo completo da dor foi atingido em 97% dos doentes. Em pouco mais de dois terços dos pacientes, os autores foram capazes de realizar uma cordotomia seletiva, o que significa que a analgesia foi produzida em uma área limitada à distribuição da dor.existem várias explicações para a dor persistente após a cordotomia unilateral., Em geral, a dor pós-cordotomia pode ser classificada em três categorias diferentes: (1) a dor original que não é aliviada, (2) a dor original que desaparece apenas para reaparecer, e (3) a nova dor.Foi demonstrado que a Cordotomia reduz consistentemente a dor nociceptiva. Portanto, o fracasso em aliviar a dor pode indicar que a dor para a qual o procedimento foi feito teve um componente neuropático significativo que não é consistentemente aliviado pela cordotomia. Alternativamente, a dor original pode ter sido bilateral ou teve um componente médio significativo, caso em que um procedimento bilateral deve ser considerado., Muitas vezes, a dor original será aliviada apenas para reaparecer em qualquer lugar de vários dias a vários meses após a cordotomia. Em muitos casos, isso se deve à regressão do nível de analgesia, caso em que o procedimento pode precisar ser repetido. Alguns doentes também irão desenvolver nova dor após a cordotomia. Para uma nova dor localizada no mesmo lado acima do nível de analgesia produzido pela cordotomia, deve-se suspeitar da progressão da doença subjacente. A progressão da doença pode também levar ao desenvolvimento de uma nova síndrome da dor neuropática., A terceira causa de Nova dor é o desenvolvimento de disestesias pós-cordotomia. O desenvolvimento da dor no lado do corpo oposto à dor original também pode sinalizar a progressão da doença ou o desenvolvimento da dor no espelho.
