nesta breve revisão, discutimos a fundamentação para a oclusão do apêndice auricular esquerdo (AAA) e dados de suporte sobre os resultados após o encerramento da AAA.a fibrilhação auricular (AF) é a arritmia cardíaca significativa mais comum, afectando mais de 33 milhões de indivíduos em todo o mundo.1 a incidência está aumentando em frequência à medida que a população envelhece e programas de triagem documentam AF assintomático. Esta é uma arritmia extremamente importante e implicada como a segunda etiologia mais comum para AVC., Embora a anticoagulação oral seja benéfica na redução do risco de acidente vascular cerebral, 1 em cada 10 doentes têm uma contra-indicação para a terapêutica com varfarina.Além disso, 1 em cada 5 doentes em ensaios clínicos aleatorizados para a prevenção de AVC, interrompeu os novos anticoagulantes orais durante o seguimento, deixando estes indivíduos desprotegidos. Entre os doentes que toleram varfarina ou anticoagulantes orais novos, hemorragias major ou recorrentes, hemorragias intracranianas e semelhantes, muitas vezes levam à interrupção da anticoagulação., Cerca de 40% dos doentes em risco de acidente vascular cerebral não recebem qualquer anticoagulação devido a contra-indicação, hemorragia ou preferências do doente/médico.3 estudos anteriores relataram que > 90% da embolia cardíaca em fibrilhação auricular não-valvular (NVAF) tem origem no LAA.Assim, a oclusão LAA emergiu como uma alternativa para a prevenção de acidentes vasculares cerebrais em doentes com risco elevado de acidente vascular cerebral (com base na pontuação CHADS2 ou mais frequentemente CHA2DS2-VASc) que têm uma razão adequada para evitar a anticoagulação oral.,
O dispositivo WATCHMAN (Boston Scientific; Natick, MA) é o mais extensivamente estudado e o único dispositivo de Fecho percutâneo de LAA aprovado pela FDA nos Estados Unidos. Consiste numa estrutura semi-esférica de nitinol com uma membrana de tereftalato de polietileno para bloquear a embolização de trombos e 10 barbas de fixação que ancoram o dispositivo no LAA., O dispositivo é implantado transseptalmente usando uma bainha de 14 Fr e um cateter de 12 Fr, geralmente sob ecocardiografia transesofágica e orientação fluoroscópica, mas também pode ser colocado usando ecocardiografia intracardiana. O ensaio principal PROTECT AF (WATCHMAN Left Atrial Appendage System for Embolic Protection in Patients With Atrial Fibrilhation) randomized 707 patients with NVAF and an additional risk factor for stroke to dose-adjusted varfarina or LAA closure with WATCHMAN in a 2:1 fashion.,5 O principal ponto final de avc, embolia sistêmica e cardiovascular ou morte inexplicável ocorreu em 3% em a SENTINELA de grupo versus 4.9% (por cento por 100 doentes anos) no grupo varfarina (taxa de risco de 0.62; 95% de intervalo de confiança , com 0,35-1.25). Os derrames hemorrágicos foram mais baixos com o dispositivo de vigia. Houve também uma redução no ponto final composto de incapacidade do acidente vascular cerebral ou morte no braço de vigia (RR 0, 41; IC 95%, 0, 22-0, 82). No entanto, houve um aumento nos acontecimentos de segurança primários no braço de vigia (RR 1, 69; IC 95%, 1, 01-3.,19), incluindo derrame pericárdico grave em 5% destes doentes. Devido às preocupações sobre o risco potencial de segurança, foram necessários dados adicionais para a aprovação da FDA.no ensaio de acompanhamento prevaleceu (avaliação do dispositivo de Fecho LAA WATCHMAN em doentes com fibrilhação auricular Versus terapêutica prolongada com varfarina), 407 doentes (com uma pontuação relativamente mais elevada de 2, 6 na escala CHADS2 em comparação com PROTECT-AF) foram igualmente aleatorizados de forma 2:1 para WATCHMAN e varfarina., O primeiro ponto final primário do acidente vascular cerebral, embolia sistémica ou morte inexplicável não correspondeu à margem de não inferioridade pré-especificada. However, the second co-primary end-point of stroke or systemic embolism >7 days post-randomization met its statistical non-inferioridade margin.As complicações processuais diminuíram para 4, 2% em comparação com 8, 7% no PROTECT AF (p = 0, 004). Meta-análise de nível de paciente da proteção, prevalecem, e dados de registro de acesso contínuo tem mostrado mais baixo acidente vascular cerebral hemorrágico (0.15 vs. 0.,96 eventos por 100 pacientes anos de follow-up), sistema circulatório/morte inexplicável (1.1 vs 2,3 eventos por 100 pacientes anos, p = 0,006), e não procedimentos de sangramento (6 vs. 11.3 eventos por 100 pacientes anos, hazard ratio de 0,51, p = 0,006) com o VIGIA do Dispositivo em comparação com a varfarina.7
os doentes precisam de tomar varfarina durante pelo menos 45 dias após o vigia. Este regime foi escolhido para permitir a endotelialização do dispositivo. Os pacientes podem então ser transferidos para clopidogrel e aspirina (para outros 4.,5 meses e, em seguida, 325 mg de aspirina indefinidamente a partir de então) se o residual de vazamento em ecocardiografia transesofágica em 45 dias é <5 mm. Um recém-publicado estudo multicêntrico retrospectivo encontrado o uso dos novos anticoagulantes orais na pós-WATCHMAN período a ser associado com taxas semelhantes de eventos de sangramento (de 0,5 vs. 0,9%, com p = 0.6) e composto de dispositivo relacionados com a trombose ou tromboembolismo (1.4 vs. 0,9%, com p = 1) em comparação com a ininterrupta varfarina.,Não existem dados aleatórios para comparar a eficácia do dispositivo WATCHMAN em doentes que não conseguem tolerar nem mesmo a anticoagulação de curto prazo. No entanto, no ensaio ASAP (estudo de viabilidade de ASA Plavix com tecnologia de Fecho Auricular esquerda), a taxa de AVC por todas as causas ou embolia sistémica (2, 3% por ano) em doentes com dispositivo de Vigilância foi
60% inferior ao esperado numa população com uma pontuação média de CHADS2 de 2, 8 tratados com terapêutica antiplaquetária.,9 Um dedicado estudo clínico randomizado (ASAP TAMBÉM ) de pacientes com NVAF maior risco de avc, mas que não são candidatos para qualquer anticoagulação foi iniciada, a randomização dos pacientes para Watchman e/aspirina clopidogrel ou conservadora, a terapia médica sozinho com aspirina e/ou clopidogrel.alguns dos outros dispositivos percutâneos incluem um tampão cardíaco AMPLATZER ou o dispositivo Amuleto AMPLATZER (St.Jude Medical; Saint Paul, MN) e o dispositivo WaveCrest (Coherex Medical; Salt Lake City, UT), ambos disponíveis na Europa., O plugue cardíaco AMPLATZER consiste de uma estrutura nitinol auto-expansiva com um lobo distal conectado a um disco proximal por uma cintura articulada e 6-10 pares de fios Estabilizadores em torno do perímetro distal. A maior literatura disponível sobre este dispositivo (n = 1.047) demonstrou um risco anual de acidente vascular cerebral de 2, 3% (59% inferior ao esperado com base nas pontuações do risco para o doente).10 uma iteração mais recente deste dispositivo (dispositivo Amuleto AMPLATZER) é relatado ter uma menor taxa de vazamentos periprocedurais sem risco de desalojamento., WaveCrest consiste de uma moldura de nitinol e cobertura expandida de politetrafluoroetileno e é um dispositivo relativamente curto projetado para implantação proximal. Esperam-se resultados de ensaios aleatórios em curso para ambos os dispositivos.
O dispositivo de entrega da sutura de LARIAT (SentreHEART, Inc.; Redwood City, CA) and in-trial Aegis device (Aegis Medical Innovations, Inc.; Vancouver, Canadá) oferecem uma abordagem epicárdica alternativa à oclusão LAA, especialmente em pacientes que não podem tolerar qualquer anticoagulação ou não têm anatomia LAA adequada para a oclusão endocárdica., Na maior série publicada para LARIAT (n = 712), o sucesso processual foi alcançado em 95,5%.11,12 preocupações de segurança Processual permanecem com LARIAT devido a possível perfuração LAA e tamponamento requerendo cirurgia cardíaca urgente. O dispositivo Aegis tem sido estudado apenas em modelos caninos.foram utilizadas técnicas toracoscópicas abertas e minimamente invasivas para a oclusão Laa cirúrgica, embora os dados anteriores fossem limitados e o encerramento incompleto constituísse uma preocupação. Novos dispositivos como o sistema Atriclip epicárdico (AtriCure, Inc.,; Mason, OH) poderia oferecer taxas superiores de oclusão efetiva. O atual European Society of Cardiology e American Heart Association/American College of Cardiology diretrizes sugerem que a excisão cirúrgica de LAA pode ser considerada em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca ou torácica fibrilação atrial, a cirurgia (Classe IIB).Alguns dos obstáculos à utilização generalizada da oclusão da AAA incluem competências técnicas, risco de complicações, falta de dados comparativos directos contra novos anticoagulantes orais e questões de preço/reembolso., A experiência do operador com o dispositivo WATCHMAN está melhorando, e a taxa de complicação tem sido baixa, mesmo com novos operadores no mundo real pós-aprovação FDA experiência.Estarão disponíveis mais dados comparativos sobre oclusão LAA versus novos anticoagulantes orais, à medida que os resultados dos ensaios em curso se tornarem disponíveis.Além disso, vários estudos demonstraram previamente a relação custo-eficácia da oclusão LAA para o NVAF16 ainda mais do que os novos anticoagulantes orais.,Em conclusão, a oclusão LAA oferece um procedimento bem estabelecido para doentes com NVAF que não são candidatos a anticoagulação a longo prazo.Chugh SS, Havmoeller R, Narayanan K, et al. 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Keywords: Anticoagulants, Aspirin, Atrial Appendage, Atrial Fibrillation, Echocardiography, Transesophageal, Pericardial Effusion, Polyethylene Terephthalates, Polytetrafluoroethylene, Risk Factors, Stroke, Thromboembolism, Thrombosis, Ticlopidine, Warfarin, Angiography, Heart Atria
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