discussão
miosite ossificanos pós-traumática é a proliferação de osso e cartilagem dentro de um músculo após a formação de um hematoma intramuscular. É mais comum na comunidade esportiva como uma complicação de contusões musculares e estirpes por um trauma maior ou lesões repetidas.1,5,11 estirpes musculares e contusões representam mais de 90% de todas as lesões sofridas no desporto e, destas, cerca de 9% a 20% são complicadas pela MO.,3,5,17 o caso apresentado era típico na medida em que é geralmente encontrado adjacente à diáfise dos ossos tubulares, mais comumente na coxa anterior e também é comumente encontrado no terço anterior do braço envolvendo o braquial.O diagnóstico pode ser obtido a partir da história clínica, do exame físico, da imagem radiográfica e menos frequentemente por ultra-sons diagnósticos ou imagiologia por ressonância magnética (IRM).Os sintomas de dor, sensibilidade, eritema, inchaço dos tecidos moles e rigidez periarticular sobrepõem-se entre as estirpes/contusões musculares e a MO., No entanto, MO torna-se clinicamente suspeito após a lesão não responde a 10-14 dias de descanso.12 como no caso apresentado, MO causa dor intensificada com perda progressiva de ROM e uma massa dolorosa e palpável nas semanas seguintes ao trauma.1,12 as actividades desportivas, bem como as actividades da vida diária, são prejudicadas pela redução das contraturas de ROM e tecidos moles.14,12 sinais radiográficos de osso ectópico geralmente desenvolvem-se aproximadamente 3-5 semanas após a lesão.,5,13,18 os sinais radiográficos de MO durante os estágios iniciais demonstram uma radiopacidade fina de lacy que mais tarde aparece turva dentro de uma massa bem definida (Figura 2).6,17 MRI demonstrarão margens bem definidas e uma ausência de invasão de tecidos moles, o que ajuda a diferenciá-lo das lesões sarcomatosas (Figura 1).6, 17, 19, 20
a patogénese e os factores etiológicos primários da formação óssea continuam por esclarecer.1,12 após um músculo ser esmagado ou rasgado, os tecidos no centro da área traumatizada geralmente liquefazem ou formam folhas de células não específicas., Foi colocada a hipótese de que o osso ectópico e a cartilagem são a partir da diferenciação dos osteoblastos a partir destas células mesenquimais em rápida proliferação sob condições anóxicas.7,14,21 Inflamação causada pelo dano, com o calor, inchaço e ternura, recruta um influxo de células inflamatórias e macrófagos para o tecido necrótico que a versão osteogenic osso mediadores que incentivar a formação de heterotopic osso.,1,3,7,21
durante as primeiras 2 a 4 semanas, a formação osteóide é mínima e uma biópsia pode levar a um diagnóstico errado de neoplasia se a história do trauma não for revelada.7,12 o tecido na periferia é o mais rápido para reparar, organizar e mineralizar em tecido maduro com a lesão tornando-se progressivamente menos diferenciado em relação ao centro. A diferenciação dos tecidos continua através do segundo e terceiro meses, levando ao zoneamento característico de MO.,6,7 o zoneamento ajuda a distinguir MO dos osteossarcomas, sendo estes os menos diferenciados na periferia e mais diferenciados no centro.6,7,11 MO tende a encolher à medida que amadurece ao longo de um período de seis meses.A cirurgia é reservada até aproximadamente 12-14 meses após a lesão, quando a lesão se torna estável e o periósteo se formou. A cirurgia está contra-indicada para lesões imaturas devido às altas taxas de recorrência.5 a função muscular normalmente não se recupera com ou sem cirurgia, no entanto, os contornos musculares normalmente retornam ao normal.,
A literatura para a eficácia de abordagens terapêuticas típicas de MO, tais como alongamento, fortalecimento e reciclagem proprioceptiva, é escassa.3 o cuidado agudo de um músculo gravemente ferido durante as duas semanas iniciais visa reduzir a inflamação local, que é hipotético para reduzir a chance de desenvolver MO. Isto normalmente inclui imobilização dos músculos em ligeira tensão com compressão, juntamente com gelo e elevação, a fim de limitar o sangramento intramuscular.,1,5,22 durante os primeiros 15 dias após o trauma, as lesões são vulneráveis a mais trauma e, portanto, atividade excessiva, alongamento forçado e massagem deve ser evitada para limitar o sangramento.5,11 anti-inflamatórios não esteróides estão também incorporados e demonstraram reduzir o aparecimento de MO após artroplastia da anca, mas não foram estudados em contusões pós-traumáticas.12 se a MO se desenvolver apesar dos melhores esforços de prevenção, a restauração graduada da flexibilidade e da força com o mínimo de dor torna-se o objetivo da reabilitação.,3
a terapia extracorporal de ondas de choque (ESWT) é uma sequência de impulsos sónicos de alta intensidade com uma curta duração (10 ms).23,24 ESWT foi originalmente usado para fragmentação de pedras urinárias e outros tipos de cálculo corporal e desde então tem sido estendido em seu uso e mostrou ser eficaz para calcificação de tendões e pseudo artroses.3,5,25,26 ESWT, quando aplicada a um tecido, produz uma ação mecânica através de um efeito de cavitação que pode induzir a ação biológica através de microdisruption de avascular tecidos., This leads to suppressive effects on local nociceptors as well as stimulation and reactivation of tissue repair through neovascular angiogenesis, release of local growth factors and anti-inflammatory mediators, such as nitrous oxide, and recruitment of local stem cells for the repair process.23,26-30 pensa-se que a capacidade analgésica do ESWT pode ser devido a uma forma de analgésico de hiperestimulação analgésico analgésico 8,31,32 que ocorre quando uma entrada sensorial moderada a intensa é aplicada ao local de maior desconforto em um paciente de dor crônica., O alívio pode durar dias, semanas, meses ou às vezes permanentemente.31-33
a consideração para o uso de ESWT para o tratamento de MO para este paciente específico veio de uma série de casos por Buselli, et al., que demonstrou um tratamento bem sucedido de 21 de 24 atletas de MO tratados com EWST.1 uma porção significativa dos pacientes nesse estudo foram semelhantes aos pacientes aqui apresentados., Doze dos 24 pacientes com MO no estudo de Buselli foram o resultado de contusões aos quadriceps, foram atletas relativamente jovens (idade média de 25 anos), e também foram tratados dentro de doze semanas após o trauma inicial.no estudo de Buselli, a ESWT foi administrada em semanas alternadas para um total de três tratamentos. A aplicação da ESWT estava de acordo com a International Society of Medical Shock Waves Therapy, na qual 100 impulsos foram aplicados em potência média (1,3 a 2,3 bar), dentro da tolerância do paciente, a cada centímetro quadrado da ossificação.,24 no caso apresentado aqui, devido à novidade do tratamento, a primeira sessão de ESWT foi limitada a 500 impulsos a baixa intensidade média (1,5 bar) para medir o nível de tolerância do paciente. De notar, mesmo na intensidade reduzida, o paciente relatou um notável efeito analgésico 24 horas após o tratamento e uma melhoria na ROM do joelho. O exame físico também confirmou uma redução no inchaço e sensibilidade do músculo vastus lateralis. É possível que os exercícios de alongamento suave e fortalecimento também tenham contribuído para a melhoria de seus sintomas., No entanto, suspeita-se que o ESWT tenha contribuído para a maioria da analgesia devido à redução dramática na dor e melhoria da ROM dentro de 48 horas após a primeira aplicação ESWT. O paciente teve um tratamento mais intenso ESWT (2500 acessos, 3.0 bar) dois dias após o primeiro e o último sete dias depois. Após o último tratamento, houve restauração completa da flexão do joelho e redução significativa no inchaço e sensibilidade sobre a lesão e sem dor em repouso.,os pacientes no estudo de Buselli também passaram por um regime muito mais intenso de fisioterapia (6 vezes por semana durante seis semanas, 80 minutos por sessão) consistindo em alongamentos, exercícios proprioceptivos, mobilizações ativas e passivas manuais e mecânicas. Após seis semanas de tratamento, mais de 90% desses pacientes foram capazes de retornar a atividades esportivas competitivas após uma média de 11 semanas (24 no máximo., 8 min.) e retorno completo às atividades após uma média de 14 semanas (28 máx., 10 min.)., No caso apresentado aqui, a linha do tempo de duas semanas e predominantemente sem supervisão, programa de reabilitação baseado em casa contrastou com as sessões diárias de fisioterapia que foi proposto no estudo de Buselli. Nossa terapia consistiu em alongamentos ativos e passivos não supervisionados e um programa de exercício graduado de movimentos básicos, desde o não-peso até o peso, com as instruções de que tudo deveria ser concluído sem dor., O paciente foi autorizado a retornar ao treinamento específico do esporte depois que ele foi capaz de demonstrar a mesma ROM dos joelhos feridos e não feridos, bem como o uso sem dor do músculo lesionado durante os testes funcionais.5 neste caso, o paciente foi capaz de retornar ao treinamento esportivo treze semanas após a lesão (duas semanas após a última aplicação ESWT).não foram notificados efeitos secundários graves da utilização de ESWT em MO. No entanto, o procedimento pode ser doloroso e causar dor na área de tratamento após 24 a 48 horas., Outros efeitos secundários conhecidos incluem pequenas nódoas negras na pele, vermelhidão e inchaço a curto prazo.1,25,34 neste caso, o primeiro tratamento foi bastante sensível, mesmo nas configurações de pressão mais baixa. Os tratamentos subsequentes foram apenas moderadamente dolorosos. O doente relatou doze horas de dor após o primeiro tratamento com apenas ligeiro desconforto a curto prazo após as duas últimas aplicações.os doentes com MO no estudo de Buselli não demonstraram uma redução no tamanho da ossificação apesar da melhoria da ROM e da resistência após o tratamento com ESWT.,1 isto pode ser porque a ossificação em MO tende a ser bem organizada, o que é consistente com a constatação de que ESWT não causa fraturas no osso cortical.35 não estavam disponíveis radiografias de seguimento para o paciente apresentado neste estudo, no entanto, uma massa firme ainda era palpável em sua coxa lateral na última visita. Portanto, uma redução no tamanho da área de ossificação pode não ser necessária para que os pacientes recuperem sua ROM funcional, força e experimentar uma redução na dor.,
deve notar-se que as provas da eficácia do ESWT em MO se limitam a relatórios descritivos de casos e não foram validadas em ensaios controlados. Um ensaio controlado pode ajudar a delinear a contribuição relativa do ESWT sobre alívio da dor e deficiência versus os protocolos de exercício tradicionais comumente utilizados. De notar, todos os pacientes nestes casos relatados foram atletas masculinos, de elite ou sub-elite e entre 18 e 54 anos de idade (Idade Média de 25 anos), o que restringe a generalização a outras populações de pacientes propensas a MO, tais como aqueles que recebem artroplastia da anca., É também necessária mais investigação para estabelecer prazos para o início do tratamento, o número de tratamentos necessários e para confirmar a segurança da modalidade.
