discussão
obstrução Intestinal representa aproximadamente 20% de todas as admissões cirúrgicas para abdómen agudo nos Estados Unidos, e a maioria destas são SBO.A etiologia do SBO é mais comumente atribuída às adesões após cirurgia eletiva abdominal e pélvica anterior. Hérnias e neoplasia são as duas principais causas seguintes em países ricos, com menores contribuições de infecções, doenças inflamatórias intestinais, intussuscepção, e íleo de cálculos biliares.,26 SBO adesivo muitas vezes afeta pacientes relativamente jovens e pode ocorrer ao longo da vida do paciente. Muitos destes pacientes requerem intervenção operativa. Através da utilização de dados NSQIP, investigamos os fatores de risco que contribuem para a morbilidade e mortalidade de adultos que requerem adesiólise ou ressecção intestinal pequena para SBO adesivo.vários estudos têm focado na influência da operação do índice original no curso do SBO adesivo, na resposta ao tratamento conservador, na necessidade de intervenção cirúrgica e na recorrência.,27-29 Importa et al.29, e descobriu que o adesivo SBO sequência de um anterior ressecção do intestino delgado foi, mais provavelmente, para ser completa e necessitam de intervenção cirúrgica de um adesivo SBO após a cirurgia de apendicectomia, a ressecção do cólon, ressecção gástrica ou reparação, ou ginecológica ressecção. O intervalo entre a laparotomia mais recente de um paciente e a admissão inicial de adesões é amplamente distribuído., Numa série de>2000 doentes seguiram para>10 anos após cirurgia abdominal, Ellis30 observou que 1% dos doentes desenvolveram SBO secundário às adesões no prazo de 1 ano de operação. No entanto, 20% dos pacientes que já desenvolveram SBO tiveram o diagnóstico mais de 10 anos depois. O intervalo de tempo até a obstrução tendeu a ser mais longo após a apendicectomia e herniorrefia do que após os procedimentos colorectais e ginecológicos.,embora a taxa seja variável dependendo da série a ser notificada, até 30% dos doentes que apresentam SBO adesivo necessitam de intervenção operativa.9 a taxa de recorrência após a admissão inicial e o tratamento não operativo ou operativo de SBO adesivo também é variável. Barkan et al31 encontrou uma taxa de recorrência de 5 anos de aproximadamente 20% após a operação e 40% após o tratamento não-operatório dos episódios iniciais., Landercasper et al15 relataram que 10% dos pacientes que tiveram uma operação e 17% dos que não foram submetidos a operação exigiram uma intervenção operativa para SBO com um tempo médio de acompanhamento de 4,4 anos. Os dados actuais não podem indicar o número de doentes admitidos nos hospitais de AV para tratamento não operativo de SBO adesivo. No entanto, a taxa de uma segunda laparotomia para SBO em nossa coorte durante um período de 10 anos foi de 5% a 6% em cada grupo.
A mortalidade por SBO diminuiu de 50% para<3% nos últimos 100 anos.,15 vários avanços na gestão não operacional contribuíram para esta melhoria dramática. Em 1933, Wangensteen e Paine32 relataram uma técnica operacional de avançar um tubo longo através do jejuno até o ponto de obstrução. Esta obstrução aliviou em 80% dos pacientes sem qualquer outro tratamento. Esta técnica foi mais tarde realizada através de uma técnica não-operatória, utilizando um tubo que foi passado através do nariz.33 o principal impedimento para a adoção generalizada desta técnica foi o atraso na passagem do tubo do estômago para o duodeno., Este problema foi superado em 1978, quando Douglas e Morrissey34 usaram endoscopia gastrointestinal superior para avançar os tubos para o intestino delgado e, assim, eliminar o atraso na descompressão do intestino delgado. Esta abordagem ainda é usada para pacientes selecionados. Gowen14 recentemente relatou uma taxa de sucesso de 90% após um ensaio de descompressão de tubo longo por 48 a 72 horas.um dos usos óbvios dos dados NSQIP é comparar a experiência do sistema VAMC com relatórios publicados de outras instituições e sistemas., A taxa global de mortalidade de 30 dias após a cirurgia para a SBO no nosso estudo foi de 7, 3% para a adesiólise e 9, 7% para a ressecção do intestino delgado, o que é superior às taxas publicadas de <3% na literatura.7-9,12,15 Isto é provavelmente devido ao fato de que o VA consiste em adultos mais velhos (idade média 65-66 anos neste estudo), que são mais propensos a sofrer de comorbidades médicas em comparação com a não-VA pacientes com SBO e também para o fato de que muitas séries relatório mortalidade intra-hospitalar, mas não a mortalidade em 30 dias., Da mesma forma, uma taxa de morbilidade de 37% após a adesiólise e de 47% após a ressecção do intestino delgado em doentes com SBO é ligeiramente superior, mas comparável, às taxas reportadas na literatura recente de centros não-VA (18% -30% após a adesiólise e 22% -40% após a ressecção do intestino delgado) quando se consideram os factores de idade e de co-morbilidade acima.7-9, 12, 15 de facto, mais de 60% da actual população de AV examinada caiu nas classes de índice de risco mais elevado,3-5 onde a taxa de morbilidade prevista é de 40% a 56% e a taxa de mortalidade prevista é de 6% a 24%.,
As complicações mais comuns observadas nesta série em ambas as aderências e ressecção do intestino delgado grupos seguinte tratamento cirúrgico da SBO foram pneumonia, íleo prolongado, a falha de desmame do ventilador para o >48 horas, intubação não planejada, infecção superficial da ferida operatória, infecção do trato urinário, sepse sistêmica, e deiscência da ferida. Ileus prolongado é a complicação mais comum relatada em muitos estudos de cirurgia para SBO.,3-5, 7-9, 12 o aumento da frequência de pneumonia, intubações não planeadas e a incapacidade de desmame a partir do ventilador é provavelmente secundária ao aumento da Idade da população de doentes com VA e ao aumento da prevalência de tabagismo em comparação com a população não VA com SBO. No entanto, tal como referido anteriormente, os métodos de recolha de dados utilizados pelo NSQIP são notavelmente mais fiáveis do que noutros relatórios.,
a geração de modelos de risco de morbilidade e mortalidade de 30 dias por análise de regressão logística faseada fornece informação sobre o impacto relativo de fatores de risco significativos, medidos pelas razões de probabilidade relevantes. A validade de alguns fatores de risco putativos incorporados no projeto do estudo NSQIP foi confirmada por este estudo, enquanto outros não conseguiram prever eventos adversos., Pré-operatório fatores preditivos de morbidade pós-operatória incluído história de insuficiência cardíaca congestiva, acidente vascular cerebral, com déficit neurológico, história de doença pulmonar obstrutiva crônica, pré-operatório WBC <4500/mm3, dependente do estado de saúde funcional, pré-operatório de creatinina >1,2 mg/dL, e o avançar da idade (em décadas). A classificação intraoperatória, contaminada ou infectada da ferida e o avanço da classificação como indicador de morbilidade foram também., Por último, a realização de uma ressecção intestinal pequena em comparação com a adesiólise isolada foi também preditiva da morbilidade.
Pré-operatório fatores que claramente impacto observado taxa de mortalidade incluem história de câncer disseminado, pré-operatório hematócrito <38%, no pré-operatório de sódio >145 mEq/L, pré-operatório de creatinina >1,2 mg/dL, dispnéia, e o avançar da idade (em décadas). Os factores intra-operatórios que prevêem a mortalidade incluem a classe avançada ASA e a classificação de feridas contaminadas ou infectadas., Os glóbulos brancos elevados não foram um factor de risco prognóstico independente para a morbilidade e mortalidade. A descoberta de que leucócitos elevados ocorreram mais frequentemente em casos de adesiólise do que a ressecção sublinha a natureza pouco fiável da leucocitose na diferenciação da inflamação e infecção. A falta de leucocitose não evita a necessidade de ressecção intestinal em doentes com SBO.
os potenciais riscos de gestão não-operatória da SBO incluem estrangulamento intestinal, necrose e septicemia peritoneal e sistémica subsequente. Não há sinais clínicos ou laboratoriais fiáveis de estrangulamento intestinal., Como resultado, um objetivo principal em pacientes que apresentam SBO é diagnosticar se o estrangulamento está claramente presente ou quando a sua presença não pode ser excluída de forma confiável. Uma limitação dos dados do NSQIP é que os dados não podem ter em conta o impacto de abordagens de gestão não operativas ao SBO. O NSQIP foi projetado para coletar dados sobre uma grande variedade de grandes procedimentos cirúrgicos, e não tem sido prático incluir dados de terapia não cirúrgica alternativa no banco de dados.,
uma segunda limitação é que os dados do NSQIP não conseguem diferenciar os doentes com testes imagiológicos pré-operatórios indicando obstrução completa versus parcial ou achados sugestivos de necrose intestinal (ou seja, pneumatose intestinalis). Uma terceira limitação é a incapacidade de construir modelos de regressão separados para os grupos de aderesiólise e de ressecção do intestino delgado. A dimensão da amostra da base de dados NSQIP no seu conjunto, embora grande, permite apenas uma estimativa limitada do risco real de resultados adversos para alguns procedimentos.,uma quarta limitação é que estes dados não permitem a discriminação entre as possíveis razões para a ressecção do intestino delgado. Isto é, os doentes com perfuração bruta podem ser responsáveis proporcionalmente mais pela morbilidade e mortalidade do que os doentes que sofrem de ressecção intestinal pequena por não-emparelhados, mas isquémicos, intestinos pequenos ou aqueles cujo intestino foi danificado durante a adesiólise, mas não foi de outra forma anormal., Do mesmo modo, os dados na sua forma actual não permitem identificar fugas ou fístulas enterocutâneas, uma vez que cada amostra da base de dados NSQIP só pode ser escolhida com base num único código de diagnóstico (neste caso, SBO). Outras variáveis de interesse que podem ter impacto nas decisões de tratamento e, portanto, os resultados mas não estão disponíveis na base de dados NSQIP incluem febre pré-operatória, achados físicos (peritonite suspeita), e atraso no início da terapia operativa. Assim, reconhecemos o potencial para o viés de seleção.,
uma quinta limitação é o fato de que há imprecisões ocasionais na coleta de dados (por exemplo, a desclassificação de 16% dos casos de ressecção intestinal como “limpo”). O NSQIP reconhece isso e estão em curso esforços para educar o pessoal da sala de operações sobre este ponto.uma limitação geral da investigação no sistema de VA é que a população é constituída predominantemente por homens mais velhos que têm frequentemente comorbidades múltiplas e um estatuto socioeconómico relativamente baixo em comparação com a população em geral., No entanto, à medida que a base de dados NSQIP cresceu, o poder estatístico dos modelos derivados aumentou. Uma das grandes forças do NSQIP é que ele é um banco de dados atual, constantemente ampliando com a capacidade de acompanhar as mudanças frequentes e avanços na técnica cirúrgica e Cuidados com o paciente. A natureza prospectiva da coleta de dados e o uso de modelagem estatística sofisticada nos permitirá prever melhor a capacidade de nossos pacientes de tolerar as operações propostas e gerar novas hipóteses para melhorar os cuidados pré-operatórios e intra-operatórios., A metodologia NSQIP está atualmente sendo introduzida em hospitais não-VAMC. Os relatórios futuros devem revelar se as conclusões alcançadas com base nos dados do VA NSQIP são generalizáveis para outras populações hospitalares.
uma sexta e última crítica à base de dados NSQIP tem sido que os 123 VAMCs que contribuem para a base de dados variam muito em tamanho e no volume de operações realizadas anualmente. Por exemplo, apenas 4 dos VAMCs realizam >140 grandes casos cirúrgicos por mês., Tem havido uma suposição por alguns de que melhores resultados cirúrgicos são alcançados em hospitais com maiores volumes cirúrgicos.35-38 no entanto, Khuri et al39 recentemente analisou a relação entre o volume cirúrgico e o resultado em 8 operações comumente realizadas de complexidade intermediária no VAMCs. Eles descobriram que não havia associações estatisticamente significantes entre o volume de procedimento ou especialidade e a taxa de mortalidade de 30 dias para qualquer uma das operações analisadas., Embora estes achados precisam ser validados por outros fora do sistema VAMC, ele fornece suporte para a afirmação de que o volume cirúrgico em VAMCs individuais é altamente improvável de ser uma medida precisa da qualidade da cirurgia realizada.os modelos de morbilidade e mortalidade aqui apresentados fornecem uma visão do significado relativo de vários eventos pré-operatórios e intra-operatórios. As razões de probabilidade e os valores do Índice de risco são diferentes formas de estimar o risco aumentado de morbilidade e mortalidade de 30 dias para cada variável pré-operatória e intra-operatória individual., No entanto, a vantagem dos índices de risco pós-operatório é a capacidade de somar facilmente os valores pontuais e determinar prontamente a probabilidade de morbilidade ou mortalidade de 30 dias (Quadro 6). Esta é uma ferramenta útil para os médicos. Os índices de risco pós-operatório calculados para morbilidade e mortalidade de 30 dias podem ser úteis para direcionar testes perioperativos e cuidados de suporte a pacientes de alto risco. São necessários futuros estudos prospectivos para testar a generalização deste índice de risco recentemente desenvolvido para outras amostras., Embora seja verdade que alguns fatores de risco para o paciente não são modificáveis, tais como uso de esteróides, estado de saúde, Câncer disseminado e doença pulmonar obstrutiva crônica, muitos dos fatores pré-operatórios e intraoperativos identificados pelo NSQIP podem ser alterados. Reanimação do fluido pré-operatório em doentes com níveis elevados de creatinina sérica, transfusões de plaquetas e de plasma fresco congelado em doentes com níveis baixos de plaquetas ou tempos de protrombina prolongados, e prevenção da contaminação da ferida intra-operatória são alguns dos factores identificados como importantes na prevenção da morbilidade e mortalidade., Prevemos que análises como as realizadas no presente estudo fornecerão hipóteses sobre as quais basear futuros ensaios projetados para diminuir o risco de resultados adversos.
