Monitorado anestesia cuidados (MAC) tem sido descrito como um específico serviço de anestesia para o diagnóstico ou procedimento terapêutico realizado sob anestesia local, juntamente com sedação e analgesia, titulada para um nível que preserva a respiração espontânea e das vias respiratórias reflexos, de acordo com a mais recente com a Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA) atualização em 2008. MAC sozinho ou com anestesia local é responsável por uma percentagem relativamente alta de serviços de anestesia em todo o país., O MAC compreende essencialmente três componentes básicos: uma sedação consciente segura, medidas para acalmar a ansiedade do paciente e um controle eficaz da dor. Este serviço (MAC) resulta em menos perturbação fisiológica e uma recuperação mais rápida do que a anestesia geral. MAC é adequado para os procedimentos de creche, pois ajuda no acompanhamento rápido. Atualmente, MAC é a primeira escolha em 10-30% de todos os procedimentos cirúrgicos.um fornecedor de MAC tem de ser qualificado e qualificado para resgatar uma via aérea ou converter-se a anestesia geral, se a situação o exigir. Por isso, MAC é essencialmente um serviço liderado por anestesistas.,
O padrão de cuidado é essencialmente o mesmo que para a anestesia geral ou regional, e inclui um check-up pré-anestésico adequado, monitoramento intra-operatório padrão, e cuidados de rotina pós-operatória. Existe uma diferença óbvia entre MAC e sedação moderada. MAC inclui suporte de funções vitais, gestão de possíveis problemas intraoperacionais e fornecimento de apoio psicológico., A monitorização compreende a comunicação contínua com o doente, a observação de parâmetros como oxigenação, ventilação, circulação, temperatura, bem como a vigilância da toxicidade anestésica local. A capnografia é um componente essencial de monitoramento do MAC para detectar apnéia o mais rápido possível.
sedação é um continuum, que varia de mínima (ansiólise), a moderada (também chamada sedação consciente, onde o paciente permanece dormindo, mas é facilmente excitável), a sedação profunda (onde o paciente pode ser despertado apenas por estímulos dolorosos)., A avaliação da profundidade da sedação é de grande importância, pois ajuda na titulação da administração de drogas a prevenir a conscientização ou profundidade anestésica excessiva, promovendo assim a segurança do paciente e a recuperação precoce. O índice bispectral (BIS) é eficaz para medir a profundidade da consciência durante o MAC. A incidência de apneia durante o MAC é elevada, e a incidência aumenta à medida que o BIS diminui., Existe uma fraca correlação entre o valor BIS e a escala de sedação observacional para diferentes fármacos sedativos, o que enfatiza o uso tanto de escalas BIS como sedativos para avaliar a resposta do paciente à sedação.
um sedativo ideal deve ser consistentemente eficaz em ter início rápido, titulação fácil, depuração elevada e efeitos secundários mínimos; particularmente falta de depressão cardiovascular e respiratória., Devido à escassez de um agente ideal, técnicas de sedação para MAC muitas vezes utiliza uma combinação de agentes para fornecer analgesia, amnésia e hipnose com recuperação completa e rápida que se adequa a um procedimento operacional particular com efeitos secundários mínimos como náuseas pós-operatórias e vômitos (PONV), sedação prolongada e depressão cardiorrespiratória.tempo de operação, condição clínica, idade do paciente e a necessidade de converter-se a anestesia geral ou regional; ajudar a orientar a seleção da técnica de sedação apropriada., Menos medicamentos sedativos são necessários na população geriátrica, já que as chances de desaturação e instabilidade cardiovascular são maiores. Para além da semi-vida de distribuição e eliminação, é necessário ter em conta factores como o intervalo de tempo sensível ao contexto, o equilíbrio no local do efeito e o potencial de interacção com outros medicamentos ao escolher os medicamentos. A concentração no local do efeito, em vez da concentração no sangue, proporciona um início mais rápido e uma melhor previsibilidade do efeito do fármaco., A titratabilidade do fármaco pode ser alcançada com o uso de uma grande variedade de técnicas de administração do fármaco, incluindo bolus intermitentes, perfusão controlada pelo alvo, perfusão de taxa variável e sedação controlada pelo doente (PCS). A sedação mantida pelo paciente (PMS) é encontrada para ser mais eficaz do que PCS em termos de satisfação do paciente e minimizar o efeito colateral.a cetamina de baixa dose fornece sedação fraca mas excelente analgesia. Tem um efeito positivo na estabilidade hemodinâmica e pode neutralizar a depressão respiratória induzida pelo propofol. O delírio de emergência não é geralmente notificado com doses mais baixas., Provoca uma maior incidência de PONV e o deslocamento é prolongado com doses mais elevadas. A associação de midazolam ou propofol com cetamina reduz o PONV, mas aumenta os acontecimentos adversos respiratórios. Um estudo identificou acontecimentos adversos em 17% dos doentes pediátricos que receberam sedação processual. Felizmente, a maioria dos acontecimentos adversos são auto-limitativos ou facilmente controlados, indicando um nível razoável de segurança. O Propofol tem um curto intervalo de tempo sensível ao contexto, mesmo após infusões prolongadas, e assim produz uma recuperação lúcida., Além disso, o propofol reduz a probabilidade de PONV, mas não produz amnésia em doses mais baixas. O Midazolam tem um curto intervalo de tempo de eliminação e produz amnésia adequada. No entanto, provoca perturbações psicomotoras prolongadas quando utilizado em monoterapia. A combinação midazolam-opióide apresenta sinergismo não só no fornecimento de hipnose, mas também na produção de depressão respiratória grave e cardíaca. Um estudo que avaliou os efeitos respiratórios do midazolam (0, 05 mg/kg) e do fentanilo (2.,0 µg / kg) em voluntários, verificou-se que esta combinação produz uma interacção potente do fármaco que coloca os doentes em risco elevado de hipoxemia e apneia. Numa recente revisão Cochrane envolvendo 510 doentes postados para o procedimento endoscópico retrógrado de colangiopancreatograma (ERCP), foi revista uma comparação entre a associação de propofol e midazolam opióide. A recuperação dos pacientes que receberam propofol foi melhor e mais rápida. O perfil de segurança foi o mesmo em qualquer uma das técnicas., Uma revisão sistemática sobre a segurança e a eficácia de várias formas de analgesia e sedação utilizado para redução de fratura na população pediátrica, revelou que a cetamina-midazolam combinação é mais eficaz com menos efeitos adversos do que midazolam-fentanil ou propofol-combinação de fentanil.dexmedetomidina, um novo agonista dos receptores adrenérgicos alfa-2, fornece sedação e analgesia adequadas com depressão respiratória mínima. Actua principalmente na Via do sono e não inibe a actividade dos neurónios orexinérgicos, que é a base da sua sedação.,11] além disso, tem ação simpaticolítica que não só diminui a resposta ao estresse à cirurgia, mas também os surtos na frequência cardíaca e pressão arterial. Os efeitos sedativos hipnóticos da dexmedetomidina podem ser facilmente invertidos com atipamezol, um antagonista dos receptores adrenérgicos alfa-2, que pode ajudar a produzir uma forma titulável de sedação.
Parikh da e os colegas estudaram o efeito da nova droga dexmedetomidina contra a combinação tradicional de midazolam-fentanilo por proporcionar sedação e analgesia adequadas na operação de timpanoplastia com MAC., Eles encontraram uma maior satisfação do paciente e cirurgião com a dexmedetomidina indicando um perfil de sedação qualitativamente melhor, mas houve quedas significativas na frequência cardíaca e pressão arterial que justifica uma monitorização apertada. O padrão de recuperação para ambas as drogas não foi observado neste estudo. A dexmedetomidina não mostrou nenhuma vantagem significativa sobre o midazolam-fentany em termos de depressão respiratória, não havendo incidência de bradipneia em qualquer um dos grupos.,um ensaio multicêntrico em 321 doentes submetidos a uma vasta gama de procedimentos cirúrgicos ou de diagnóstico ao abrigo da MAC revelou que a dexmedetomidina proporciona maior satisfação dos doentes, menos necessidades opióides e menos depressão respiratória do que o placebo com midazolam e fentanilo. A dexmedetomidina foi bem hidratada em diferentes grupos etários e a hipotensão e bradicardia causadas pela perfusão foram facilmente controláveis. A dexmedetomidina com fentanilo foi utilizada de forma segura e eficaz para sedação e analgesia durante a litotripsia extracorpórea de onda de choque., Assim, apesar de um custo mais elevado, a dexmedetomidina parece ser uma alternativa atraente e um substituto eficaz dos opióides, principalmente devido à sua propriedade de sedação por excitação com efeito poupador analgésico, preservação de melhores reflexos das vias aéreas e movimentação ventilatória. Existe um maior escopo de pesquisa para avaliar a necessidade mínima de dose necessária em diferentes grupos etários, sexo e raças.ao contrário da crença popular, sedativos intravenosos podem realmente aumentar a percepção da dor durante a sedação processual. Frölich MA et al.,, concluiu que a percepção da dor durante a sedação processual não depende apenas do tipo de sedativo administrado, mas também do sexo e raça do paciente. Este conhecimento pode realmente ajudar-nos a fornecer analgesia e sedação para facilitar os procedimentos médicos.há uma atenção crescente em todo o mundo sobre reformas da saúde e alocação de recursos limitados de cuidados de saúde em todos os aspectos da prática médica. O MAC não é excepção a isso. Todos os esforços são feitos para manter a paridade entre qualidade, eficiência e acessibilidade de preços., O custo cada vez maior do MAC é também uma questão preocupante e devemos ponderar os benefícios acrescidos em relação ao aumento dos custos envolvidos. Talvez precisemos priorizar os pacientes que são os candidatos certos para MAC. Até agora, há pouca evidência abrangente para sugerir uma técnica particular como melhor. Pesquisas futuras que comparem diferentes técnicas de sedação, particularmente na população pediátrica e geriátrica podem revelar nossa resposta.
