Enquanto não foram anteriormente descrições de crianças com altos níveis de atividade e a impulsividade , o que agora é chamado de Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH) apareceu pela primeira vez na segunda edição da Associação Americana de psiquiatria do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais em 1968 . Em DSM-II, a desordem foi chamada de reação hipercinética da infância, que como o nome implica focada principalmente nos sintomas de atividade motora excessiva., Com a publicação do DSM-III em 1980, o transtorno foi claramente re-conceitualizado com um foco em problemas com atenção, impulsividade e hiperatividade, e foi renomeado para Transtorno do déficit de atenção (com e sem hiperatividade). O termo transtorno de Déficit de Atenção / Hiperatividade (ADHD) foi introduzido no DSM-III-R , com a controversa eliminação de ADD sem hiperatividade., Com a publicação do DSM – IV , o termo de TDAH, foi retida juntamente com a introdução de três subtipos específicos (predominantemente Desatento, predominantemente Hiperativo-Impulsivo e Combinado), definida pela presença excessiva de sintomas de desatenção e/ou hiperatividade-impulsividade.
a recente versão do DSM-5 é a última atualização da nosologia de ADHD. As revisões do DSM-5 incluem modificações em cada um dos critérios de diagnóstico ADHD (a-e), uma alteração terminológica na nosologia do subtipo ADHD, e a adição de dois modificadores ADHD., O critério A (sintomas de TDAH) mantém-se inalterado a partir do DSM-IV, exceto para exemplos adicionais de como os sintomas podem se manifestar na adolescência e na idade adulta, e uma redução de seis para cinco no número mínimo de sintomas em ambos os domínios de sintomas necessários para adolescentes e adultos mais velhos. Critério B (idade de início) mudou do início dos sintomas e deficiências antes dos 7 anos de idade para início dos sintomas antes dos 12 anos de idade. O critério C (pervasividade) foi alterado da evidência de imparidade para evidência de sintomas em dois ou mais contextos., O critério D (imparidade) requer agora que as imparidades funcionais só precisam “reduzir a qualidade do funcionamento social, acadêmico ou ocupacional” em vez de exigir que elas sejam “clinicamente significativas.”Critério E (condições de exclusão) já não inclui o transtorno do espectro autista como um diagnóstico de exclusão. Em relação à nosologia, os “tipos” de TDAH DSM-IV são agora referidos como “apresentações.”Finalmente, modificadores foram adicionados de modo que a gravidade da desordem (i.e.,, leve, moderado, ou grave) pode ser especificado e a desordem pode ser codificado como” em remissão parcial ” se os critérios de diagnóstico completo não estão atualmente cumpridos.
no geral, as revisões de ADHD em DSM-5 são menos dramáticas do que atualizações anteriores DSMs. Importante, o grupo de trabalho DSM-5 ADHD e distúrbios de comportamento disruptivo decidiu não modificar os principais domínios de sintomas ADHD (ou seja, falta de atenção e hiperatividade/impulsividade) nem rever os 18 principais sintomas, além de adicionar comportamentos de exemplo para melhor definir alguns dos sintomas para adolescentes mais velhos e adultos., A retenção dos domínios dos sintomas de TDAH e 18 sintomas principais provavelmente reflete um julgamento de que a definição DSM-IV de TDAH tem resistido em grande parte ao teste do tempo. Os critérios de ADHD DSM-IV têm provado ser bastante eficazes na identificação confiável de uma população de indivíduos que têm deficiências significativas em uma ampla gama de resultados (por exemplo, acadêmicos, interpessoais, ocupacionais, pessoais, Uso de substâncias, condução, etc. ). Além disso, os indivíduos identificados pelos critérios ADHD DSM-IV parecem ter perfis neuropsicológicos distintos identificáveis assinaturas neurobiológicas (ex.,, anormalidades nos circuitos estriatais frontais) e correlatos genéticos únicos . Ao reter um fenótipo ADHD semelhante, conforme definido no DSM-IV, O grupo de trabalho DSM-5 assegurou que o corpo volumoso de pesquisa ADHD definida pelo DSM-IV acumulada ao longo das últimas duas décadas irá generalizar em grande parte para o novo fenótipo ADHD, ainda que altamente similar, DSM-5.
embora mais sutis do que as mudanças em DSM anteriores, as mudanças de TDAH em DSM-5 são importantes e refletem o nosso maior conhecimento sobre a natureza da TDAH. Em particular, tornou-se cada vez mais evidente que os limiares do domínio de sintomas DSM-IV (i.e.,, 6 dos 9 sintomas por domínio de sintomas), embora apropriado para crianças pequenas, não são eficazes na identificação de adolescentes e adultos com disfunção relacionada com a TDAH. Antes do DSM-5, alguns pesquisadores usaram limiares de sintomas mais baixos para definir amostras de ADHD adolescentes e/ou adultos (por exemplo, ), em desacordo com o DSM-IV; muitos médicos fizeram o mesmo ou confiaram na ADHD mal definida não especificada de outra forma. A pesquisa sugere que um limiar de menor número de sintomas identifica com mais precisão aqueles 17 e mais velhos que experimentam deficiências que justificam a intervenção .,da mesma forma, a investigação não mostrou diferenças significativas no funcionamento, resposta ao tratamento ou resultados em indivíduos que apresentam sintomas de TDAH antes dos 7 anos de idade versus aqueles que apresentam sintomas pela primeira vez numa idade mais avançada . Tanto a pesquisa quanto a experiência clínica indicam que alguns grupos de pacientes com TDAH (por exemplo, aqueles com alta inteligência, com sintomas predominantemente inattenivos, ou em um ambiente altamente estruturado) podem não sofrer comprometimento significativo até que as expectativas para o aumento de autogestão no final do Ensino Fundamental ou médio., Para aqueles indivíduos cuja TDAH não é identificada até a idade adulta, eles muitas vezes têm dificuldade em lembrar em que idade eles experimentaram pela primeira vez incapacidades, como os problemas de memória inerentes muitas vezes associados com TDAH fazer lembrar detalhes da infância difícil. A mudança para uma idade de início de 12 anos, embora ainda bastante arbitrária, pode reduzir algumas destas questões diagnósticas.
a mudança de nomenclatura de” subtipos “em DSM-IV para” apresentações ” em DSM-5 reflete a crescente evidência de que os sintomas são frequentemente fluidos dentro dos indivíduos ao longo de sua vida ao invés de traços estáveis., Subtipos de ADHD DSM-IV mudam através do desenvolvimento devido à continuidade heterotípica das trajetórias dos sintomas ao longo do tempo. Por exemplo, uma vez que a desatenção é relativamente estável em todo o desenvolvimento, enquanto a hiperactividade/impulsividade muitas vezes diminui com a idade, muitas crianças diagnosticadas com TDAH, combinadas eventualmente transição para TDAH, predominantemente Desatentiva . A terminologia” apresentação ” reflete melhor que o perfil dos sintomas representa a sintomatologia atual da pessoa, que pode mudar ao longo do tempo. A terminologia de “tipo” implicava características mais estáveis e parecidas com traços., Por último, a alteração dos critérios E para permitir um diagnóstico de co-morbilidade de ADH com ASD é consistente com a pesquisa que indica que as crianças com ASD também podem ter ADHD .
além de alinhar os critérios de ADHD com o atual estado de conhecimento, as modificações em DSM-5 têm o potencial de tornar o diagnóstico de ADHD mais confiável. Em particular, a mudança de exigir provas de diminuição dos sintomas para apenas sintomas, tanto para a pervasividade como para a idade dos critérios de início, provavelmente melhora a sua fiabilidade. Os sintomas tendem a ser mais facilmente quantificados e observados., Existem numerosas medidas estabelecidas de sintomas de TDAH, enquanto as deficiências tendem a ser mais qualitativas e subjetivas para as quais temos menos medidas confiáveis. No entanto, uma vez que os sintomas de TDAH pode existir na ausência de imparidade, considerando que os impedimentos, na ausência de sintomas é improvável, concentrando-se nos sintomas, sem impedimentos podem aumentar o número de crianças que atendem tanto a idade de aparecimento e difusão de critérios., Além disso, a modificação da definição de deficiência de “significativo” para “interferir, reduzir a qualidade de…” é também uma exigência mais liberal e mais inclusiva. Assim, enquanto os novos critérios ADHD DSM-5 podem resultar em um conjunto mais confiável de critérios, as taxas de prevalência de ADHD podem aumentar.
um par de questões infelizmente não foram abordadas nas revisões de ADHD em DSM-5. Em primeiro lugar, há uma aceitação crescente, se não universal, de que a TDAH, como muitas psicopatologias, é uma desordem dimensional ., Ou seja, falta de atenção e hiperatividade/impulsividade são traços comportamentais que ocorrem naturalmente em um continuum, muito parecido com a inteligência. Nesta visão, os limiares de diagnóstico usados para definir “comportamento anormal” são artificiais, embora úteis na identificação de indivíduos que experimentam deficiência significativa em seu funcionamento diário. DSM-5 continua a colocar todos os que cumprem os critérios de diagnóstico em uma única categoria que não captura a dimensionalidade das construções subjacentes., Embora o DSM-5 permita uma classificação de gravidade (ligeira, moderada ou grave), estes podem ser aplicados com base no número de sintomas ou na magnitude da imparidade. Dado que tanto as contagens dos sintomas como as deficiências funcionais podem, e muitas vezes variam, variar entre domínios e definições, é provável que as classificações de gravidade não sejam fiáveis e variem consideravelmente entre os diagnósticos. De preferência, alguma forma de indicação do nível de funcionamento global pode indicar com mais precisão a gravidade da doença., A escala de Avaliação da deficiência da OMS (WHODAS) foi adicionada ao DSM-5, e é um pouco semelhante à indicação de funcionamento global, exceto que avalia o impacto de todo o perfil de diagnóstico do paciente sobre o funcionamento global. Futuras revisões devem considerar outros dispositivos nosológicos para indicar tanto a dimensionalidade da desordem quanto o impacto de cada desordem específica (por exemplo, TDAH) no funcionamento geral. Talvez possam ser consideradas impressões globais clínicas globais , como usadas para avaliar a gravidade da deficiência em ensaios clínicos de ADHD.,finalmente, enquanto algumas mudanças, como mencionado acima, foram feitas para tornar os critérios de ADHD mais aplicáveis aos adolescentes mais velhos e adultos, a estrutura de diagnóstico de ADHD DSM-5 não reflete as trajetórias de desenvolvimento estabelecidas. Em particular, a” apresentação predominantemente desatenta “inclui tanto as crianças que, em menor idade, cumpriam os critérios para” apresentação Combinada”, bem como aqueles que sempre tiveram poucos, se algum, sintomas hiperativos/impulsivos., Correspondência pré-liberação do grupo de trabalho sugeriu que um “tipo restritivo desatento” foi considerado para crianças com consistentemente baixo número de sintomas hiperativos/impulsivos. É possível que a segmentação desta sub-população de crianças com TDAH possa ter abordado tanto a heterogeneidade dentro da TDAH predominantemente inatentiva apresentação e incentivado a investigação sobre se as trajectórias específicas dos sintomas estão associadas ao prognóstico, correlatos neurobiológicos, padrões de co-morbilidade, etc., Esperançosamente, revisões futuras irão reconsiderar tais sub-classificações, ou outras estratégias para capturar mudanças de desenvolvimento ao longo do tempo.
