ARTICULO ORIGINAL
o Custeio de dimensionamento de tratamento de HIV/AIDS no México
Costos del tratamiento de VIH/SIDA en México
Sergio Bautista-Arredondo, MScI; Tania Dmytraczenko, PhDII; Gilbert Kombe, MD, MPHII; Stefano M Bertozzi, MD, PhDI, III, IV
IHealth Economia de Divisão do Instituto Nacional de Saúde Pública (INSP), Cuernavaca, México
IIPHRplus. Abt Associates Inc., Washington , DC, EUA
IIICIDE (Centro de Investigación y Docencia Económicas), Cidade do México
IVUniversity da Califórnia, Berkeley, EUA
RESUMO
OBJETIVO: determinar o efeito da introdução de terapia antiretroviral altamente activa (HAART), no México, no total anual por paciente custos para o HIV/SIDA, tendo em conta o potencial de poupança de tratamento de infecções oportunistas e internações., MATERIAL and METHODS: a multi-center, retrospective patient chart review and collection of unit cost data were performed to describe the utilization of services and estimate costs of care for 1003 adult HIV + patients in the public sector. resultados: o HAART não economiza custos e o custo médio anual por paciente aumenta após o início do HAART devido a anti-retrovirais, representando 90% dos custos totais. As hospitalizações diminuem após o HAART, mas não o suficiente para compensar o aumento do custo.
CONCLUSIONS: Scaling up access to HAART is factible in middle income settings., Uma vez que os anti-retrovirais são tão caros, a otimização da eficiência na aquisição e prescrição é fundamental. A adesão observada foi baixa, sugerindo que uma proporção destes elevados custos da droga se traduziu em benefícios limitados para a saúde.,
Key words: acquired immunodeficiency syndrome; antiretroviral therapy, highly active; costs and cost analysis; health care costs; Mexico
resumo
OBJETIVO: Determinar o efeito líquido da introdução da terapia antirretroviral altamente ativa (TARAA) no México sobre os custos anuais totais por paciente no tratamento de HIV / AIDS, levando em conta a possível poupança no tratamento de infecções oportunistas e hospitalização.,
MATERIAL e MÉTODOS: foi feito um estudo retrospectivo, multicêntrico, mediante a revisão dos registros dos pacientes e a coleta de dados de custos unitários para descrever a utilização dos serviços e calcular OS custos do atendimento de 1 003 pacientes adultos HIV positivos no setor público.
RESULTADOS: a TARAA não economiza custos e o custo médio anual por paciente aumenta após seu início devido aos antirretrovirais, que representam 90% do custo total., As hospitalizações diminuem após o início da TARAA, mas não o suficiente para compensar o aumento dos custos.
conclusões: aumentar o acesso à TARAA é viável em países com renda média. Devido ao alto custo dos antirretrovirais é essencial que se otimize a eficiência na compra e prescrição. O apego ao tratamento observado foi baixo, sugerindo que uma proporção desses altos custos em medicamentos não se traduz em benefícios significativos para a saúde.,
Palabras clave: síndrome de inmunodeficiencia adquirida; terapia antirretroviral altamente activa; costos y análisis de costos; costos de la atención a la salud; México
o México ocupa o terceiro lugar nas Américas, o número total de casos de HIV notificados.1 enquanto a AIDS é a 16ª principal causa de morte no México, ela salta para o quarto lugar quando apenas homens de 25 a 34 anos são considerados.2 a doença foi relatada em todos os 32 estados do México. De 1983 a 2004, registaram-se 93979 casos cumulativos de auxílios em Mexico3., Devido a atrasos e subavaliação na notificação, o governo estima que 116000 a 177000 pessoas estão atualmente infectadas com o HIV.O tratamento anti-retroviral (ART), quando usado em combinações de duas ou mais drogas, melhorou drasticamente a saúde e a vida das pessoas que vivem com HIV/AIDS (PLHA) em todo o mundo.No entanto, os elevados custos e substanciais requisitos clínicos do fornecimento destes cocktails, conhecidos como terapia Antiretroviral altamente activa (HAART), mantiveram – nos até recentemente fora do alcance da grande maioria da PLHA em países de baixos e médios rendimentos., Esta situação começou a mudar recentemente em alguns países, reflectindo a confluência de dois factores: em primeiro lugar, a redução dos preços dos medicamentos anti-retrovirais, que tiveram um impacto substancial na acessibilidade dos preços da terapêutica. Nos países da América Latina e do Caribe, os preços baixaram até 54% entre 2001 e 2002 e, em alguns países, continuam a cair como resultado de negociações entre Ministérios da saúde e empresas farmacêuticas.8 a produção e/ou compra de genéricos a produtores não licenciados (Brasil, África do Sul) também contribuíram para a redução dos preços dos medicamentos., Em segundo lugar, a comunidade internacional intensificou os seus esforços para combater a SIDA. Nos últimos anos, várias iniciativas internacionais melhoraram o acesso à arte nos países pobres, disponibilizando recursos financeiros para a compra de produtos farmacêuticos.9,10,11
Este estudo foi realizado na época em que o México começou a aumentar significativamente o acesso ao HAART, o que aconteceu por volta de 2002. Antes disso, apenas os pacientes elegíveis para assistência em uma das cinco instituições de seguro social de saúde do México tinham acesso à arte gratuita., A população sem seguro que recebia cuidados nas instalações do Ministério da Saúde (SSA) tinha mais dificuldade em aceder ao tratamento de arte, não tendo acesso aos medicamentos ou tendo de Os pagar em grande parte fora do bolso. Em 2001, o Ministério da Saúde comprometeu-se a fornecer, até 2006, arte a todos os que dela necessitem, independentemente do seu estatuto de seguro.12 de acordo com fontes oficiais, este objetivo foi alcançado até o final de 2003.,1 Atualmente, cada paciente que se aproxima do sistema de saúde Mexicano tem acesso aos antirretrovíricos, seja através do sistema de segurança social tradicional ou através do sistema de Seguro Popular, introduzido pelo governo como um projeto-piloto em 2001, e significativamente expandido ao longo de todo o período até 2006.,1
Existem estudos anteriores documentar o ônus econômico do HIV/AIDS no México,2,13-16 no entanto, este é o primeiro estudo para o nosso conhecimento, descrevendo e analisando as alterações nos custos associados com as características da prestação de cuidados de HIV/SIDA, no contexto de rápida expansão da HAART no México. Os autores estavam especialmente interessados em contrastar a experiência mexicana com a do Brasil, que relatou a economia global de custos devido à diminuição das infecções oportunistas (OI) e hospitalização., A presente análise comparada de experiências em instalações dos três principais Mexicano subsistemas de saúde prestação de cuidados de HIV/SIDA -a SSA (Ministério da Saúde Mexicano), o IMSS/ISSSTE – o Mexicano Instituto de Segurança Social e o Mexicano de Segurança Social e de Serviços do Instituto para os Trabalhadores do Estado que são as duas maiores seguro social de saúde entidades, no México; e os Institutos Nacionais de Saúde (INS). O SSA e o IMSS juntos fornecem cuidados de saúde para mais de 90% da população mexicana., Os custos totais anuais por paciente do tratamento HIV/AIDS foram estimados, bem como os custos de categorias específicas de tratamento (incluindo ART, medicamentos e procedimentos OI, hospitalizações, visitas em ambulatório e análises laboratoriais) antes e depois da introdução do HAART.,
Material e Métodos
locais de Estudo e amostra de pacientes
Um ensaio multicêntrico, retrospectivo de revisão de prontuários foi realizada e complementares custo unitário dados foram coletados para descrever a utilização de serviços e de estimativa de custos de cuidados para adultos (>18 anos de idade) atender pacientes HIV+ no setor público, no México. Um total de 11 instalações de saúde foram selecionadas para o estudo. A análise foi realizada na perspectiva do sistema de Saúde Pública Mexicano e considera os custos diretos exclusivamente., Os locais foram escolhidos para refletir vários critérios, incluindo subsistema de saúde, localização geográfica e nível de cuidados. Para assegurar a representação dos três subsistemas de saúde que prestam cuidados à PLHA no setor público do México, foram selecionados cinco locais da SSA, quatro do IMSS/ISSSTE e dois do INS. Destas 11 instalações de saúde, três são instalações de cuidados terciários altamente especializados; sete fornecem cuidados secundários; e uma é uma clínica ambulatorial especializada em HIV. Para mais pormenores, a metodologia geral do estudo foi descrita noutro local.,Como os custos e padrões de cuidados são susceptíveis de diferir consideravelmente entre o maior centro urbano do México, Cidade Do México, e outras áreas do país, instalações de três centros urbanos foram selecionados: Cidade Do México (seis locais), Guadalajara (três locais) e Cuernavaca (dois locais). Estes centros estão localizados em estados com prevalência variável da doença.,2 Uma vez que os casos de HIV, bem como os cuidados aos pacientes estão concentrados em áreas urbanas, as cidades selecionadas não só fornecem a maioria dos cuidados para pacientes de HIV nesses estados, mas para um número significativo de pacientes de HIV de estados vizinhos também.
uma amostra de doentes foi seleccionada aleatoriamente de cada local de estudo. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Instituto Nacional de Saúde Pública Mexicano e por todas as instalações de saúde das quais foram extraídas informações., Pacientes reunião de três critérios foram elegíveis para inclusão no estudo: diagnóstico da infecção pelo HIV confirmada pelo teste de ELISA, Western Blot ou de laboratório cultura, ou com sintomas de AIDS; sendo de 18 anos de idade ou mais no momento da primeira consulta, e ter pelo menos uma médica documentada visita a um local de estudo entre 1 de janeiro de 2000 e 31 de dezembro de 2001. Os indivíduos que iniciaram o tratamento durante o período de estudo foram deliberadamente sujeitos a uma amostragem excessiva para ver como os padrões de custos se alteraram à medida que o HAART foi iniciado., Aqueles que morreram durante o período de estudo também foram sujeitos a amostragem excessiva para ver como os custos mudaram no último ano de vida. Para os incluídos no estudo, os dados foram coletados retrospectivamente por um período de até três anos, calculado a partir da última consulta no período de estudo ou até o início do gráfico do paciente. Foi seleccionado um total de 1003 doentes com VIH+.Foram desenvolvidos dois instrumentos de estudo., Um questionário de Utilização aplicado a nível do paciente coletou dados completos sobre características sociodemográficas do paciente; eventos clínicos; uso de pacientes ambulatórios, internados, serviços laboratoriais e medicamentos prescritos. Os dados foram inseridos a partir de gráficos médicos, em uma interface estruturada baseada em computador.4 foi aplicado um questionário de cálculo de custos a nível das instalações e foram recolhidos dados sobre os custos unitários dos serviços ambulatórios, hospitalares e de laboratório e medicamentos.5
neste estudo, foram utilizadas duas abordagens diferentes para gerar custos unitários., Para as categorias de custos mais relevantes, nomeadamente os custos da droga e os custos dos testes de monitorização associados à arte, os investigadores efectuaram microcosmos,18 analisaram os dados de compra primária no caso dos medicamentos e efectuaram uma análise pormenorizada dos procedimentos laboratoriais relevantes.19 para o restante dos custos unitários (custo por dia de cama, custo por visita, custos de procedimentos, etc.), foram utilizadas as estimativas dos custos unitários específicos das instalações fornecidas pelo Serviço Administrativo da instalação. Os custos de tratamento foram estimados multiplicando os dados de Utilização a partir de gráficos de pacientes por custos unitários., Durante todos os anos, os custos unitários do dólar dos EUA em 2002 (incluindo os custos anti-retrovirais) foram aplicados aos dados de Utilização. O interesse dos autores é descrever as mudanças nos padrões de custo determinadas por mudanças na utilização do serviço. Por conseguinte, os preços mantêm-se constantes. Em qualquer caso, os preços dos medicamentos anti-retrovirais não mudaram significativamente no México desde 2002. Para as análises de iniciação pré-pós-HAART, os meses de doentes foram alinhados de acordo com a data de início do HAART., Assim, o ano 1 (Y1) refere-se ao período de 12 meses que começa com o mês em que o tratamento foi iniciado e o ano 1 é o período de 12 meses anterior ao início; doravante, o período de cinco anos abrangido pelo estudo (1997-2001) gera dados até cinco anos de cada lado da data de início do HAART (Y-5 a Y5). No entanto, devido à pequena dimensão da amostra nos pontos finais da distribuição, A comunicação dos resultados limitou-se à análise para os anos Y-3 a Y3.,resultados de
características da amostra de doentes
como demonstrado no quadro I, A amostra de doentes é, em geral, semelhante à população nacional de PLHA em termos de percentagem de homens, modos de transmissão e preferência sexual. A única exceção é o baixo nível relatado de homens que têm sexo com homens (MSM) no IMSS/ISSSTE, que é provável que seja o resultado de denúncia de viés devido ao estigma ou medo de discriminação, uma vez que a cobertura da segurança social é baseada no emprego., O nível educacional da população IMSS/ISSSTE é mais elevado, como esperado, uma vez que o IMSS/ISSSTE assegura empregados do setor formal.em 1997, 59% dos doentes a receber tratamento com RMA estavam em dupla terapêutica e apenas 11% estavam em terapêutica tripla. Em 2001, a percentagem de pacientes com HAART tinha mais do que triplicado (40%), enquanto a percentagem de pacientes com dupla terapia tinha caído para 35%. O número de pacientes em monoterapia caiu de forma constante de 30% em 1997 para 25% em 2001., Este declínio relativo obscurece o crescimento do número absoluto de pacientes na amostra que recebem um único medicamento, apesar das diretrizes de tratamento recomendando HAART como norma e dupla terapia em casos excepcionais.os dados do estudo parecem confirmar a crença comum de que os doentes apenas iniciam o HAART no México em estadios avançados da doença. A mediana da contagem de CD4 foi de 150 células / mm3 em Y – 1 (Figura 1)., Neste ano há uma alta concentração de pacientes em torno da mediana, indicando que um grande número de pacientes que provavelmente se qualificam para a terapia tripla estão em vez de receber o dobro, mono, ou sem ART.
os custos totais são substancialmente mais elevados sob terapêutica tripla
Existe um aumento acentuado do custo médio anual por doente após o início da HAART (ver Quadro 3). Isto é esmagadoramente devido ao custo dos anti-retrovirais. Estas drogas são a maior componente de custos ao longo do período de estudo., Os custos de arte são ajustados pela adesão estimada, ou seja, pelo número estimado de meses de tratamento. Uma análise detalhada da adesão é dificultada por dois fatores: falta de notificação de renovação de prescrição dos pacientes nos arquivos clínicos; e o fato de que os pacientes só foram obrigados a visitar um médico a cada três meses. Entre as visitas, os doentes foram autorizados a preencher as suas receitas directamente na farmácia. Os registos dos doentes raramente reflectem se a receita foi realmente preenchida. Nestas análises, a utilização da arte foi assumida para continuar por até três meses., Se nenhuma visita ambulatorial ocorreu após três meses, então o consumo de arte foi assumido para cessar até a seguinte visita.foi observada uma redução significativa do custo por doente no segundo ano após o início da HAART. Os custos totais dos pacientes diminuíram de uma média de US $5585 em Y1 para us $3575 em Y2. Uma queda nos custos de arte representa a maioria (92,5%) desta diminuição. Esta diminuição dos custos de arte é explicada por dois factores: uma adesão reduzida ao ano 2 em comparação com o ano 1 e a mudança para combinações menos dispendiosas-mono ou dupla terapêutica ou, em alguns casos, uma terapêutica tripla de menor custo., Visitas ao ambulatório, medicamentos e procedimentos de OI e testes de laboratório também diminuem no ano 2 sugerindo uma redução geral na adesão, não apenas à arte.um resultado surpreendente, dado o que foi relatado sobre os custos dos cuidados com a SIDA noutros países (Guinness et al. 2002), é que os custos de hospitalização não são um determinante importante dos custos totais. Nesta amostra, a hospitalização representou menos de 6% dos custos totais em cada ano., Embora a nossa utilização dos custos institucionais possa ter subestimado um pouco o custo por dia de cama, a taxa de hospitalização é tão baixa que mesmo uma subestimação significativa não alteraria a observação de que os custos de hospitalização são uma componente menor dos custos totais.os resultados do estudo de
mostram um declínio nos dias hospitalares após os doentes iniciarem a terapêutica tripla (Y-1toY1). No entanto, este declínio não é grande o suficiente para compensar o aumento dos custos devido à arte. Os custos de hospitalização teriam de ser, em média, mais de 25 vezes superiores em Y-1, a fim de compensar a mudança nos custos das drogas de arte em Y1., Dito de forma diferente, mesmo uma redução de 90% nos custos anti-retrovirais não seria suficiente para fazer economias de custo de arte no primeiro ano (nem mesmo considerando o valor atual líquido do custo dos anos futuros de tratamento).
os custos variam entre os subsistemas
os padrões de custo total discutidos acima são replicados uniformemente nos três subsistemas mexicanos. Existe um aumento acentuado do custo após o início do HAART, e os anti-retrovirais são o principal factor que contribui para este aumento. Os custos são mais elevados nos subsistemas IMSS/ISSSTE e INS do que nos SSA., No entanto, o custo total por paciente mascara algumas diferenças importantes entre os subsistemas. Por exemplo, o INS gasta mais em testes de laboratório-tanto em termos absolutos como em parte da despesa total (6,2% em média ao longo dos anos)- do que o SSA (2,7%) e o IMSS/ISSSTE (3,3%). Inversamente, uma parte significativamente maior dos custos totais do IMSS/ISSSTE está associada à prestação de serviços ambulatórios (7,6%, em média, em comparação com 0,7% e 2,4% no SSA e INS, respectivamente)., Isto, juntamente com o fato de que a utilização de OI drogas não varia significativamente ao longo do período de estudo, reflete que os pacientes com IMSS/ISSSTE receberam mais visitas de monitoramento do que seus homólogos com SSA e INS.os custos do tratamento são mais elevados nos doentes em estadios avançados da doença e no seu último ano de vida à medida que a saúde do doente piora-medida pelo aumento dos custos do tratamento associados à contagem de CD4. Os custos com antirretrovíricos, hospitalizações, medicamentos e procedimentos de OI aumentam de forma constante à medida que o CD4 cai., Há uma exceção a essa tendência, que é pacientes com contagem de CD4 superior a 500 recebendo arte. Esta população de doentes tinha níveis significativamente mais elevados de adesão, com os custos de arte daí resultantes. Na medida em que este grupo seleciona para pacientes que aumentaram seu CD4 na terapêutica para >500, não é surpreendente que eles teriam maior adesão/utilização.,
a hipótese de que os custos do tratamento são mais elevados em fases mais avançadas da doença é ainda reforçada pela constatação de que os custos são significativamente mais elevados para os doentes no último ano de vida. Os custos médios no ano anterior à morte são mais elevados em todos os componentes do tratamento, tendo em conta quer a fase da doença (quadro 4), quer o HAART-year (quadro III).
discussão
a experiência do México mostrou que fornecer HAART à PLHA é operacionalmente viável e acessível para um país de renda média com uma epidemia concentrada., Os custos dos antirretrovíricos e a respectiva monitorização situam-se no intervalo de 1 A 2 vezes o PIB per capita a preços correntes, dependendo da configuração em que os cuidados são prestados. Embora esta despesa anual não seja, provavelmente, competitiva com as intervenções de saúde mais rentáveis apoiadas pelo sector público no México, também não se encontra entre as menos rentáveis.os anti-retrovirais representam a maior proporção dos custos dos cuidados com o VIH/SIDA., A nossa abordagem conservadora para estimar a utilização da arte sugere que os custos reais são provavelmente ainda mais elevados do que os estimados aqui. Se o setor for bem sucedido na melhoria dos baixos níveis de adesão observados durante este período de implantação inicial da tripla terapia, os custos do medicamento aumentarão proporcionalmente.20 o governo mexicano, como todos os governos dos países em desenvolvimento que enfrentam grandes custos para o tratamento do HIV/AIDS, está preocupado com o custo do tratamento e está explorando uma série de respostas., Dado que os custos de arte são o maior determinante do custo do tratamento, a negociação de preços mais baixos da droga e a garantia do uso das combinações mais rentáveis de drogas são fundamentais para conter os custos e garantir a sustentabilidade do programa de cobertura universal.
Este estudo encontrou evidências de que os anti-retrovirais não foram poupados de custos quando foram inicialmente eliminados e é improvável que se tornem poupadores de Custos, mesmo sob hipóteses optimistas de redução dos custos do fármaco ou de aumento da eficácia., Embora os resultados do estudo mostrem um declínio nos dias hospitalares após os doentes iniciarem a terapêutica tripla, este declínio não é quase grande o suficiente para compensar o aumento dos custos atribuíveis à arte. Isto é consistente com os resultados de um estudo sobre os custos de tratamento do HIV/AIDS na Tailândia21, mas contrário aos dados de um estudo brasileiro que sugeriu que a arte realmente tem um efeito de economia de custos devido ao declínio acentuado nas admissões anuais relacionadas com a AIDS por paciente após a introdução do HAART.,22 Além disso, o efeito da arte é prolongar a vida ao invés de curar o HIV, de modo que, em média, o peso dos custos de hospitalização será adiado, não eliminado. Mesmo que a intenção de mostrar que HAART é economia de custos pode parecer louvável por razões de defesa à primeira vista, também pode ser perigoso quando os decisores percebem que isso não é o caso. HAART representa uma enorme melhoria na qualidade de vida e expectativa de vida para aqueles que a recebem, e mudou o prognóstico da PLHA nos países desenvolvidos., Não é necessário poupar custos para ser socialmente desejável continuar a aumentar o tratamento nos países de rendimento médio, mas é absolutamente necessário que as implicações orçamentais desta decisão sejam tidas em conta.
Este estudo também destaca várias questões importantes de qualidade dos cuidados quando escalando rapidamente HAART. Foi encontrada uma enorme variabilidade nos padrões de cuidados e a adesão esporádica às orientações e normas oficiais sugere que há muito espaço para melhorar a eficácia dos cuidados com o VIH/SIDA., É necessária uma investigação mais aprofundada para compreender quais são os factores determinantes mais importantes desta variabilidade e que devem dar resposta às necessidades de formação e de gestão, em especial aos conhecimentos, práticas e incentivos dos prestadores.a adesão ao tratamento da arte surge como um problema central. Embora seja difícil distinguir entre má manutenção de registros médicos e má adesão, os autores foram conservadores na codificação de falha de adesão e o problema pode ser pior do que relatado., As razões para os pacientes suspenderem o tratamento podem ser estruturais, tais como stock-outs na farmácia do hospital, ou relacionados ao comportamento do paciente. Tendo em conta os elevados níveis de adesão necessários para um tratamento eficaz,justifica-se continuar a investigar os seus determinantes e estratégias para melhorar a adesão dos doentes.
A maior taxa de Utilização dos serviços de internamento ocorre nos 12 meses antes dos doentes iniciarem a terapêutica tripla. Isto sugere que muitos pacientes iniciam a terapia quando já têm os estágios avançados da doença., A mediana da contagem de CD4 durante este período é de 150 células/mm3 com uma média de 223 células/mm3. O ponto recomendado para o início da terapêutica com RMA nas últimas orientações é entre 200-350 células/mm3, mas metade dos doentes está a iniciar com contagem de CD4 inferior a 150. O início tardio da terapêutica com RMA também contribui para uma resposta sub-óptima ao tratamento.,24-26 limitações do estudo
O estudo não foi concebido para ser estatisticamente representativo do tratamento com RMA no México; embora dentro das instalações os doentes tenham sido seleccionados aleatoriamente, considerou-se conveniência em vez de colher uma amostra aleatória de instalações. Os registos dos pacientes nas instalações não estão ligados. Assim, não é possível acompanhar os pacientes através de subsistemas do sistema de saúde Mexicano, seja público ou privado. Por conseguinte, os custos estimados com esta amostra não incluem o custo dos cuidados prestados noutras instalações e, por conseguinte, provavelmente subestimam os custos reais do tratamento.,além disso, a qualidade dos registos dos doentes é fraca. Os sintomas são mais frequentemente registrados do que diagnósticos. Isto impediu a estimativa dos custos específicos da OI. Além disso, o registo inadequado sugere outra fonte de enviesamento descendente na estimativa da utilização e, portanto, dos custos.para admissão, visitas em ambulatório, procedimentos e alguns testes de diagnóstico, os custos unitários foram estimados pelas instalações para efeitos contabilísticos e podem não reflectir os custos económicos. No entanto, não é provável que isto distorça significativamente os resultados, uma vez que os anti-retrovirais representam 77-98% dos custos totais do tratamento.,este estudo foi realizado em colaboração com muitas organizações no México, além do Instituto Nacional de Saúde Pública (INSP)., Os autores gostariam de agradecer o Centro Nacional para a Prevenção e Controle do HIV/AIDS (Censida); o Ministério Federal da Saúde (SSA); os Ministérios da Saúde do estado de Morelos, Jalisco, e o Distrito Federal; o Mexicano Instituto de Segurança Social (IMSS); o Mexicano de Segurança Social e de Serviços do Instituto para os Trabalhadores do Estado de Jalisco; Condesa Clínica na Cidade do México, o Instituto Nacional de Câncer, e o Instituto Nacional de Nutrição e Ciências Médicas.2. Uribe-Zúñiga P, Magis-Rodríguez C, Bravo-García E. AIDS no México., J Int Assoc Physicians AIDS Care 1998; 4:29-33.
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Received on: August 01, 2007
Accepted on: August 25, 2008
Sources of financial support: The authors would like to thank the Office of HIV/AIDS of the Bureau for Global Health and the Latin America and Caribbean Health Sector Reform Initiative at the United States Agency for International Development for jointly funding this study.,endereço pedidos de reimpressão a: Stefano M. Bertozzi. Av. Universidad 655, col. Santa María Ahuacatitlán. 62508 Cuernavaca, Mor, México. E-mail: [email protected] no final de 2006, o sistema de Seguro Popular cobria 5,1 milhões de famílias no México.,
2 dois deles, explicam a tendência dos gastos totais de HIV/AIDS no México usando as Contas Nacionais de saúde sobre HIV / AIDS;13,14 one15 analisa as características sócio-demográficas individuais dos pacientes que explicam a variabilidade dos custos de tratamento; e um analisando as ineficiências associadas com os padrões de prescrição de ARVs no México.16
3 uma estrutura de conveniência foi usada e o tamanho da amostra foi projetado para fornecer representatividade dos locais incluídos no estudo.
4 a interface foi programada no Microsoft Visual Basic 6 e os dados armazenados no Microsoft Access 2000.,
5 Os dados foram coletados usando uma estrutura de interface baseada em computador programada no Microsoft Excel XP 2002.
