8 de Março de 2018
Simplificar ventilatório Mecânico – Parte I: Tipos de Respirações
Ventilação Mecânica é uma modalidade comumente usado no criticamente doentes, mas muitos provedores, que podem não ter uma forte compreensão dos princípios básicos., A medicina de emergência e os médicos de cuidados críticos precisam ter uma compreensão firme dos conceitos básicos de ventilação mecânica, pois sem ela, podemos causar sérios danos aos nossos pacientes. A gestão das vias aéreas não está completa uma vez que o tubo endotraqueal é colocado através das cordas, e a seleção adequada tanto do modo ventilador e configurações iniciais é essencial para garantir que o seu paciente tem os melhores resultados possíveis. Você não deve simplesmente confiar no terapeuta respiratório para conhecer a fisiologia dos seus pacientes., Uma comunicação clara com o seu terapeuta sobre a fisiologia do paciente e o ambiente inicial do ventilador é crucial.
em vez de passar por todos os vários modos e aprendê-los individualmente como a maioria das conversas do ventilador fazem, vamos tentar algo diferente. Vamos primeiro aprender os 3 possíveis tipos de respirações que o seu paciente pode receber em um ventilador e as 2 maneiras que essas respirações podem ser entregues. Se você entender estes conceitos, então você pode desconstruir quase qualquer modo de ventilação mecânica e ter uma compreensão mais clara de como usá-los., Existem muitos modos que existem, mas eu sugiro que você aprenda alguns, conheça-os bem, e quando aplicar cada um a seu paciente.respirações mecânicas do ventilador: respirações controladas: estas respirações são completamente “controladas” pelo ventilador. Um ventilador nunca é colocado propositadamente em um modo apenas com respiração controlada. No entanto, as respirações controladas são fornecidas para segurança em um intervalo de tempo definido se o seu doente está paralisado ou não tem um impulso respiratório (sedação, comatose, ect)., Digamos que o seu ventilador foi montado com apenas respirações controladas a uma taxa respiratória (RR) de 10 respirações por minuto (bpm). Em seguida, a cada 6 segundos uma respiração será entregue ao seu paciente, não importa o que aconteça. Se o seu paciente quiser respirar no segundo 3, o ventilador não permitirá que isso aconteça. Essencialmente, com respiração controlada, o paciente não faz absolutamente nenhum trabalho e o ventilador faz tudo.respirações assistidas: assim como hóquei ou basquetebol, se você passar o disco ou a bola para o seu companheiro de equipe e eles marcarem um cesto ou Gol, então você terá uma ajuda., O mesmo conceito é verdadeiro com respirações assistidas em um ventilador. Ao contrário das respirações controladas, que vêm em um intervalo de tempo definido, as respirações de assistência será entregue ao seu paciente se eles tentarem desencadear uma respiração. Se o seu paciente tentar respirar (isto é, passar o disco ou bola), então o ventilador vai sentir isso, e entregar uma respiração mecânica completa (ou seja, marcar gol ou cesto). Para uma respiração auxiliar, o paciente deve ativar o ventilador (sucção no ETT e gerar uma mudança na pressão ou fluxo), em seguida, o ventilador assume completamente e liberta uma respiração completa.,Digamos que você coloca seu paciente em um modo chamado de ventilação de assistência/controle, então apenas 2 tipos de respirações podem ser entregues, controlados ou assistidos. Se definir o RR a 12 bpm, então a cada 5 segundos o ventilador dará uma respiração pré-definida se o seu doente não desencadear uma respiração (paralisado, sedado ou comatoso). Estas respirações serão todas controladas. No entanto, se o seu paciente estiver acordado e iniciar uma respiração mais cedo do que a cada 4 segundos, estas respirações serão assistidas., Essencialmente com uma respiração auxiliar, o paciente iniciará uma respiração, mas o ventilador assumirá e completará o trabalho para o paciente.respirações suportadas (espontâneas): estes tipos de respirações são despoletadas pelo esforço do paciente (como respirações assistidas), mas uma vez despoletado o ventilador lhe dará algum apoio, mas não suporte total como uma respiração assistida. Penso nestas respirações como flexões sustentadas no ginásio.Controle
: Você só pode pendurar na barra de puxar para cima, mas são tão fracos que você nem sequer pode iniciar uma elevação., Então precisas de um bom amigo para te empurrar até chegares ao topo do bar.
ssisted: aqui você pode pendurar no bar, e pelo menos tentar puxar-se para cima, mas novamente o seu bom amigo vê o seu esforço e ajuda-o a chegar ao topo da barra.suportado por
: aqui pode começar a puxar para cima e talvez até mesmo obter ¼ – ¾ da barra, mas precisa de um pouco de apoio ou de impulso para completar a elevação.,
Em um modo que só lhe dá suporte respirações (Suporte de Pressão ou de Volume de Suporte) você tem que garantir que o paciente tenha uma adequada taxa respiratória (RR não está definido no ventilador) e tem um esforço respiratório, como o paciente tem que fazer um trabalho aqui para garantir um adequado volume corrente. Em um modo de Suporte De Pressão, todas as suas respirações são suportadas com alguma pressão. O modo mais popular no cuidado crítico pediátrico (não muito usado em adultos) é SIMV + PS, e na verdade combina todos os três tipos de respiração juntos como vamos discutir em breve.,respiração: tal como soa, uma vez que o ventilador é despoletado (respiração controlada com o tempo despoletado ou respiração assistida pelo doente), o ventilador produzirá um volume de marés pré-definido. Em um modo de volume, uma vez que o ventilador é despoletado um volume de maré pré-definido é dado e uma vez que o volume de conjunto é alcançado, o ventilador vai ciclo off em exalação. Durante um volume de respiração, você sabe, é claro, o volume entregue ao seu paciente, mas o que você não sabe é quanta pressão foi necessária para que a respiração fosse entregue., Esta é uma função da conformidade pulmonar (maceração pulmonar). Conformidade é simplesmente a mudança de volume dividida pela mudança de pressão (C=V/P).um pulmão muito rígido (síndrome de dificuldade respiratória aguda), terá uma baixa conformidade e seria de esperar que fossem necessárias pressões mais elevadas para produzir esse volume de marés. Se o pulmão tem uma alta conformidade (enfisema), você esperaria pressões mais baixas para entregar esse volume de maré pré-ajustado.
num modo de volume (ex. Volume auxiliar-Controle), você precisa observar quanta pressão é necessária para que a respiração a ser entregue., A pressão deve estar mais preocupado é a Pressão de Platô (PPlat), a pressão necessária para distender as pequenas vias aéreas e alvéolos ( ou a pressão necessária para superar as forças elásticas do pulmão ie alvéolos e da parede torácica). As altas pressões do platô refletem problemas com a conformidade pulmonar do paciente (os pulmões estão ficando mais rígidos e o objetivo é manter <30cmH20). Esta pressão não será exibida no ventilador, mas pode ser alcançada através da realização de uma manobra de parada final-inspiratório (pára o ventilador no final da inspiração para 0.,5-1 segundo).
a pressão que o ventilador irá realmente apresentar é a pressão de pico de inspiração (PIP). O PIP é a pressão máxima necessária para dar uma respiração durante a inspiração ativa. O PIP é o total da pressão resistiva (pressão para superar o tubo endotraqueal e as grandes vias respiratórias proximais), bem como a pressão elástica do pulmão (pressão para distender as pequenas vias respiratórias e os alvéolos).
Resumo das pressões do tubo e do Plateau:
Imagine que os seus pulmões são um balão, e você é um ventilador tentando encher esse balão., Quando você começa a explodir um balão, é preciso muita pressão para superar as forças resistivas desse balão e iniciar o fluxo de ar, mas uma vez que você supera essa resistência, a pressão necessária para continuar a encher o balão para sua redução de volume total. O mesmo é verdade quando o ventilador começa a dar uma respiração; é necessária uma grande quantidade de pressão para superar as forças resistivas do tubo endotraqueal e das vias respiratórias superiores proximais., Se você fosse parar o fluxo de ar uma vez que o balão está em volume total e amarrá-lo e permitir que a pressão para equilibrar, então essa pressão seria equivalente ao seu PPlat. A pressão do Planalto é a pressão no nível alveolar e se estiver muito alta é capaz de causar lesão (Alta Pressão = Barotrauma ou alto Volume de distensão=Volutrauma). A PPl at Pode também reflectir o facto de a conformidade pulmonar do seu doente estar a diminuir (os pulmões estão a ficar mais fortes e, portanto, é necessária mais pressão para distender alveoli)., Normalmente, a diferença entre o seu PIP e o PPlat é normalmente <5 cmH20 (PIP sempre > PPlat).,ure (PPlat): distensão Alveolar pressão (pressão Estática, que reflete, de pulmão, de conformidade)
Se o seu PIP e do Planalto ambos são elevados, em seguida, isso indica doença pulmonar e diminuição da compliance pulmonar, mas se o seu PIP é elevado e a sua pressão de Platô é inalterado, em seguida, isso indica aumento da resistência das vias aéreas
a Pressão de Respirações: Novamente, tal como o nome implica, uma pressão pré-determinada será entregue ao paciente, uma vez que o ventilador é acionado (seja por tempo controlado pela pressão de ar ou por esforço paciente-pressão assistida ar)., Em um modo de pressão, a pressão pré-definida é alcançada quase instantaneamente e permanece nessa pressão por um tempo determinado (tempo de inspiração) e, em seguida, ciclos de exalação uma vez que o tempo é alcançado.qual é o volume de maré que o seu doente está a receber com uma respiração pressurizada? Com uma pressão de respiração fornecida você tem que garantir que o seu paciente está recebendo um volume de maré adequado (>4cc/kg & < 8cc/kg IBW) ajustando as pressões do ventilador., É importante notar que o peso corporal Ideal (IBW) é baseado na altura do paciente, não no seu peso real. Então, um macho de 1,70 m deve ter o mesmo volume de marés de um macho de 1,70 kg. O volume que os seus pacientes vão receber vai depender da sua conformidade pulmonar. Um pulmão muito rígido pode exigir altas pressões para fornecer um volume de maré adequado e você pode ter que ajustar frequentemente a pressão. Se a conformidade do paciente aumenta (menos rígida), então você precisa baixar a pressão para garantir que o paciente não obter grandes volumes de maré., Se a sua conformidade está ficando mais baixa (pulmões mais resistentes), então você pode ter que dar pressões mais elevadas para garantir volumes de maré adequados.se você tem que verificar constantemente os volumes de maré de um paciente com pressões de respiração, então por que usá-lo? É porque as respirações sob pressão são consideradas fisiológicas e, portanto, mais confortáveis para o seu paciente. Respiramos fisiologicamente com um padrão de fluxo desacelerador, onde uma grande quantidade de gás corre para nossos pulmões muito rapidamente, então desacelera durante a última fase de inspiração., As respirações de pressão imitam o nosso padrão de fluxo normal, onde a pressão definida é alcançada quase instantaneamente, causando uma grande quantidade de gás a entrar nos pulmões durante um curto período de tempo, e então abranda durante toda a inspiração. No final, descreverei um modo que tira vantagem deste padrão de fluxo desacelerador (mais conforto), mas que tem como alvo um volume de maré, conhecido como controle de Volume regulado por pressão (PRVC).,
modos:
Agora você sabe muitos modos se você percebe ou não apenas conhecendo os tipos de respiração (controlada, assistida, suportada) e como as respirações são entregues (Volume ou pressão).
Controle de Volume auxiliar
Neste modo você precisa definir uma taxa respiratória e um volume de maré (VT). Você também vai definir um PEEP e Fi02 (mas vamos discutir isso em outro post). Se definir o RR=12bpm e Vt = 400cc (6cc / kg IBW), a cada 5 segundos o seu doente terá uma respiração controlada em volume a 400cc., Se o paciente estiver acordado e a respiração for mais rápida que as 12bpm, então estas respirações serão de 400cc. Se o seu PIP estiver elevado lembre-se de verificar os seus doentes PPlat para garantir que o seu valor seja inferior a 30cmH20. Neste modo, é necessário definir uma frequência respiratória e uma pressão. Você também vai definir um PEEP e Fi02 (mas vamos discutir isso em outro post). Se definir o RR=12bpm e a pressão = 15cmH20 (ajustar/ajustar a pressão para atingir 6cc/kg de IBW), a cada 5 segundos o seu doente terá uma respiração de pressão de 15 mm Hg (lembre-se de verificar o seu Vt)., Se o paciente está acordado e despoletar uma respiração mais rápida que as 12bpm, então estas respirações serão uma respiração assistida por pressão a 15cmH20.Neste modo, o doente terá de ser capaz de iniciar a respiração e ter força respiratória suficiente para obter um volume de marés adequado. Este modo é frequentemente usado para decidir se um paciente pode ser extubado e usado frequentemente em uma trilha de respiração espontânea (SBT)., Num SBT, não está definido nenhum RR e é definida uma quantidade mínima de PS (PS=5cmH20) e a sua avaliação para ver se o seu doente está confortavelmente a respirar a um RR normal com Vt adequado (pelo menos 4-6cc/kg) antes de extubar. Se você optar por colocar um paciente em suporte de pressão, assim como a pressão de assistência-controle que você tem para ajustar a pressão de suporte para garantir que o seu paciente está recebendo quantidade adequada de volumes correntes (>4cc/kg & < 8cc/kg)., Uma respiração suportada por pressão produz essa pressão até que o fluxo de inspiração diminua para um % de seu fluxo de pico (geralmente 25%), em seguida, os ciclos de respiração em exalação. Você pode terminar a respiração mais cedo ou mais tarde, ajustando a % do fluxo de pico (40%-a respiração vai ciclo para exalação mais cedo, 15%-a respiração vai ciclo para exalação mais tarde). PS difere de uma respiração de assistência-controle de pressão onde a pressão de ajuste é entregue por um tempo determinado (tempo de inspiração). O Suporte de pressão pode ser adicionado a outros modos, como explicarei a seguir.,
Volume-SIMV (ventilação obrigatória sincronizada) + PS:
com uma compreensão de todos os três tipos de respiração você agora será capaz de entender SIMV porque é capaz de fornecer todos os 3 tipos de respiração. Neste modo você mais uma vez definir o RR, Vt, bem como fi02 e PEEP. Se definir o RR=12 e o Vt=400cc, então a cada 5 segundos o seu doente terá uma respiração controlada em volume a 400cc por respiração se o seu doente não tiver um impulso respiratório adequado ou uma respiração assistida em volume se for capaz de accionar., Você terá 12 respirações obrigatórias (o RR que você definir=o número de respirações Obrigatórias) e estas serão controladas, se o paciente não faz esforço, ou assistido, se eles acionam o ventilador em ou perto de 5 segundos. O ventilador irá sincronizar com o esforço do paciente e dar uma respiração Assistida se o paciente inicia a respiração em ou perto de cada 5 segundos.se o seu doente quiser respirar entre esses 5 segundos, então esta respiração será uma respiração suportada com suporte de pressão., Assim, com SIMV você terá um número obrigatório de respirações (com base no RR set e será controlado ou assistido), mas além disso o seu paciente tem a capacidade de tomar respirações sustentadas também. Este modo também pode ser definido para ser Pressão-SIMV + PS e os mesmos conceitos manter verdadeiro, no entanto, em vez de obter essas respirações obrigatórias como volume controlado ou volume assistido, eles serão controlados por pressão ou pressão assistida. SIMV é o modo que usamos mais comumente na pediatria e na UCI Pediátrica. Há algumas razões para isso, que vou explicar, em outro post.,
regulador de Pressão de Controle de Volume (PRVC): Este modo é considerado um modo de pressão como as respirações são dadas pressão respirações com uma desaceleração do fluxo inspiratório (mais fisiológica & confortável), mas as metas de um volume corrente, de modo que você pode garantir a adequada volumes correntes como de pulmão, alterações de conformidade. Costumo dizer aos alunos que um pequeno terapeuta foi encolhido e colocado dentro do ventilador para ajudar o paciente., As respirações podem ser controladas ou assistidas, mas uma vez despoletado o mini-terapeuta dentro da ventiladora calcula a conformidade pulmonar do paciente e fornece um determinado volume de maré, mas faz isso com a menor pressão possível. Se a conformidade diminuir, então mais pressão é necessária para alcançar o volume de maré definido. Um alarme de segurança alertará os provedores (Mini-terapeuta pedindo ajuda). O alarme de pressão é regulado normalmente em 30-35cmH20 para evitar altas pressões no nível alvéolo conhecido como barotrauma., O alarme geralmente soa a 5cmH20 menos do que o alarme está programado, e adverte os provedores de que a pressão para alcançar o volume de maré está ficando maior (redução de Conformidade). Uma vez que esta alta pressão é alcançada, então a inspiração pára (não mais volume de maré dado) e os ciclos de respiração para a exalação. PRVC também pode ser usado em SIMV + PS que é comumente feito no PICU também. Este parece ser o modo final, mas tem algumas desvantagens importantes e não apropriado para alguns pacientes, que vamos discutir em outro post.,eckout:
- Frank Lodeserto em REBELDE EM: Simplificar ventilatório Mecânico Parte 2 – Objetivos da Ventilação Mecânica & Fatores Controlando a Oxigenação e a Ventilação
- Frank Lodeserto em REBELDE EM: Simplificar ventilatório Mecânico Parte 3 – Severa Acidose Metabólica
- Frank Lodeserto em REBELDE EM: Simplificar ventilatório Mecânico Parte 4 – Obstrutiva Fisiologia
- Frank Lodeserto em REBELDE EM: Simplificar ventilatório Mecânico Parte 5 – Hipoxemia Refratária & APRV
Pós Revistos Por: R. Salim, Rezaie (Twitter: @srrezaie)
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Frank Lodeserto MD
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