us Pharm. 2011; 36(1):HS2-HS11. a síncope é uma perda transitória de consciência associada a uma perda de Tom postural devido à diminuição da perfusão cerebral. O início é repentino, rápido, e geralmente seguido por uma rápida e completa recuperação espontânea.1-3 é um incidente comum e potencialmente incapacitante que pode estar associado a um risco de morte súbita.4, 5 em 30% dos doentes, foram relatados episódios de síncope recorrente, que podem levar a um aumento da morbilidade (i.e.,, lacerações,contusões, fraturas e danos nos órgãos devido a trauma).6,7
prevalência
síncope representa 1% a 6% das admissões hospitalares e 3% das visitas dos serviços de emergência.Estima-se que a sua incidência global seja de 3,3% em adultos mais jovens e que aumente com a idade, até 6% em instituições de cuidados de saúde a longo prazo.6,9 a perda de consciência experimentada é frequentemente precipitada por fatores como dor, exercício, estressores, mudanças súbitas na posição corporal, micção, defecação, calor, desidratação, sudação e exaustão., Além disso, inúmeras doenças cardíacas, neurológicas, psiquiátricas, metabólicas e pulmonares podem contribuir para um episódio sincopal.1. 10 doentes referem frequentemente um estado prodromal de vertigem, cefaleias, náuseas, calor, sudação, fraqueza e/ou perturbações visuais.O prognóstico é altamente dependente da etiologia. As causas não-cardiacas de síncope estão associadas com uma mortalidade de 5% a 10%, enquanto as causas cardíacas têm uma mortalidade anual de 20% a 30%.,Por conseguinte, a identificação atempada da(s) causa (s) subjacente (s) desta perturbação é importante para a gestão e avaliação adequadas do risco de morte cardíaca súbita. a síncope Neurocardiogénica é o tipo mais comum de síncope entre crianças e adultos, representando até 50% dos casos.13,14 é geralmente caracterizado por um período de aviso pré-sincopal de calor, fraqueza, diaforese, náuseas, vertigens, tonturas e/ou distúrbios visuais. Síncope neurocardiogênica é uma condição auto-limitante causada por uma resposta autônoma anormal ou exagerada a certos estímulos., Outras classificações deste tipo particular de síncope incluem situacional, sinusal carótida e síncope vasovagal. síncope situacional refere-se a síncope mediada neuralmente comumente associada com tosse, micção e defecação. A síncope da carótida é definida como síncope devido à manipulação dos seios carótidos (isto é, rotação/rotação da cabeça ou pressão colocada sobre os seios carótidos) que podem ser reproduzidos pela massagem sinusal da carótida.,
a síncope Vasovagal é responsável pela maioria dos casos neurocardiogênicos; portanto, é comumente usado sinônimo com o termo síncope neurocardiogênica. É muitas vezes precipitado por situações emocionais, dor, perda de sangue, desidratação, ou de pé por períodos prolongados de tempo. Embora o mecanismo exato deste tipo de síncope não seja totalmente compreendido, acredita-se que ocorra como resultado de alterações mediadas por reflexo no tónus vascular e/ou na frequência cardíaca.15,16 a acumulação venosa periférica excessiva (principalmente nas extremidades inferiores) leva a uma diminuição súbita do rendimento venoso periférico., A estimulação das fibras vagais eferentes, em última análise, ocorre causando um vasodepressor e/ou resposta cardioinibitória, além de retirada simpática.11, 15, 16 a hipotensão transitória resulta da vasodilatação periférica e bradicardia, resultando numa redução do fluxo sanguíneo cerebral e perda de consciência, que geralmente dura segundos e é seguida por recuperação sem perda de memória ou perturbações sensoriais. Outros mecanismos propostos de síncope vasovagal envolvem as vias serotonina, vasopressina, endorfina e epinefrina.,A identificação imediata da causa subjacente de um episódio sincopal é essencial para determinar o prognóstico e as estratégias de gestão. São necessárias histórias completas e exames físicos para descartar qualquer etiologia cardíaca, neurológica ou outra. Na maioria dos casos (até 50%), os pacientes que experimentam síncope não têm uma causa exata apesar da avaliação abrangente. No entanto, acredita-se que 50% a 66% destes pacientes realmente experimentam síncope neurocardiogênica.,10, 12
eletrocardiogramas (ECGs) e eletroencefalogramas podem ser usados após a apresentação inicial pós-síncope, a fim de excluir causas cardíacas e neurológicas (i.e., arritmias e convulsões). Um monitor Holter também pode ser usado por 24 a 48 horas para monitorar continuamente e avaliar o ritmo e a frequência do coração. Este dispositivo registra dados sem ativação do paciente., Um monitor de eventos de ciclo contínuo é às vezes usado intermitentemente por um período de 30 dias para registrar continuamente dados; no entanto, os dados são gravados apenas quando o dispositivo é solicitado pelo paciente quando experimentam sintomas de palpitações ou síncope. Em certos doentes, geralmente aqueles com síncope recorrente, podem ser utilizados gravadores implantados por via subcutânea para manter os dados de ECG para a avaliação A longo prazo de acontecimentos raros, frequentemente omitidos pela monitorização a curto prazo e pela avaliação dos dados.,11
também é frequentemente utilizado um teste de tabela basculante para ajudar a estabelecer um diagnóstico de síncope neurocardiogénica quando a história, o exame físico e outras medidas não fornecem informações adequadas sobre a etiologia da síncope. Este teste é realizado usando um ângulo de 60 a 80 graus com ou sem estressores farmacológicos, tais como isoproterenol, nitratos ou adenosina (que se acredita aumentar o rendimento do diagnóstico). Um indivíduo com função Autónoma normal será capaz de tolerar o teste sem diminuições súbitas na frequência cardíaca e/ou pressão arterial., O teste tem uma sensibilidade relativamente alta, baixa especificidade e falta de reprodutibilidade, limitando sua utilidade. Note-se que os resultados do teste tilt-table não orientam necessariamente nem fornecem estratégias de gestão para síncope neurocardiogênica.11, 13, 17
Gestão
a gestão da síncope neurocardiogénica, particularmente episódios recorrentes do tipo vasovagal, pode ser difícil devido à sua etiologia pouco clara. Várias opções de tratamento farmacológico e não farmacológico têm sido propostas para diminuir a incidência de síncope e potenciais consequências (i.e.,, quedas, lesões e outros traumas). antes da utilização de agentes farmacológicos, devem ser consideradas intervenções não farmacológicas para todos os doentes que apresentem síncope vasovagal. Educar os pacientes é fundamental para a identificação precoce e prevenção de episódios de síncope. Rever com os pacientes os sinais de aviso e sintomas acima mencionados, bem como ensiná-los a evitar fatores precipitantes, se possível., Se forem experimentados sinais de aviso e sintomas, recomendando que se apertem e relaxem os músculos dos braços e pernas pode ajudar na prevenção de um evento, influenciando positivamente o retorno venoso quando sentado. Quando estiver de pé, o doente deve assumir a posição supina e elevar as pernas para aumentar o retorno do sangue venoso. Num estudo conduzido por Krediet et al, 21 doentes do sexo masculino com idades compreendidas entre os 17 e os 74 anos foram avaliados após terem tenso os músculos das pernas e cruzado as pernas durante 30 segundos imediatamente antes de um episódio sincopal induzido pela inclinação da tabela.,18 quando foram realizados os exercícios instruídos, os sinais de aviso e os sintomas desapareceram em todos os doentes. Em entrevistas de acompanhamento, 13 dos pacientes relataram alívio subsequente dos sintomas com a manobra. o aumento da ingestão de fluidos e sal também demonstrou prevenir e diminuir o número de episódios de síncope. Num estudo realizado por El-Sayd e Hainsworth, 21 doentes com história de síncope e sem doenças cardiovasculares ou neurológicas foram distribuídos aleatoriamente para receberem 120 mmol de sal ou placebo durante 8 semanas.,Dos que receberam sal, 70% notificaram uma melhoria na intolerância ortostática em comparação com 30% dos que receberam placebo. além disso, a utilização de meias de suporte de cintura elevada com um mínimo de 30 mmHg de contra-pressão no tornozelo pode ajudar a diminuir e prevenir episódios de síncope.1,10 revisões de medicação também devem ser realizadas a fim de reconhecer, reduzir ou retirar aqueles que podem precipitar um evento sincopal., Especificamente, a interrupção dos inibidores do Enzima de conversão da angiotensina (ECA), bloqueadores dos canais de cálcio, nitratos de longa duração e diuréticos em doentes com síncope vasovagal foi associada a uma redução dos resultados positivos dos testes de tilt-table.Tratamento farmacológico
Tratamento Farmacológico
uma série de agentes farmacológicos mostraram alguma promessa no tratamento de síncope neurocardiogênica; no entanto, nenhum atualmente possui aprovação para esta indicação pela FDA., Alguns dos agentes farmacológicos mais comuns utilizados no tratamento e prevenção desta doença incluem bloqueadores dos receptores beta-adrenérgicos( beta-bloqueadores), inibidores selectivos da recaptação da serotonina (ISRSs), mineralocorticóides e vasoconstritores (Tabela 1). Os relatórios de sucesso com estes agentes são misturados devido à falta de dados disponíveis com metodologias consistentes, populações de ensaio e design ideal. Outros agentes farmacológicos que estão sendo estudados para seus potenciais benefícios no tratamento de síncope vasovagal incluem teofilina, escopolamina e metilfenidato.,15
Beta-Bloqueadores: Esses agentes estavam entre os primeiros a ser avaliados pelo seu potencial papel na gestão da síncope vasovagal. Eles foram administrados de forma aguda por via intravenosa, bem como oralmente para uso crônico.O mecanismo proposto envolve contrabalançar o aumento da epinefrina sérica que ocorre antes de um episódio sincopal.Acredita-se que 11,15 beta-bloqueadores também afetam o reflexo Bezold-Jarisch, o que envolve respostas cardiovasculares e neurológicas., Adicionalmente, foi proposto que os agentes desta classe podem fornecer efeitos benéficos inibindo a contractilidade do miocárdio. Contudo, os beta-bloqueadores podem também piorar a síncope devido à sua capacidade de induzir hipotensão ortostática em alguns doentes.17
foram realizados vários estudos para determinar a eficácia dos bloqueadores beta no tratamento da síncope neurocardiogénica. Até à data, não existem provas conclusivas que favoreçam um bloqueador beta no tratamento de síncope neurocardiogénica., No entanto, acredita-se que a cardioseletividade é essencial quando se considera a seleção de um agente, a fim de evitar certos efeitos colaterais e eventos. Os beta-bloqueadores mais comumente estudados incluem metoprolol, pindolol e atenolol.Num estudo realizado por Mahanonda et al, demonstrou-se que tanto o atenolol 50 como o 100 mg são eficazes em doentes com síncope inexplicada e um teste positivo de inclinação vertical.No entanto, o estudo não conseguiu determinar a duração da terapêutica necessária e quaisquer benefícios a longo prazo., Madrid et al também realizaram um pequeno estudo comparando atenolol com placebo em doentes com histórias de síncope vasovagal.Este ensaio aleatorizado, em dupla ocultação, controlado com placebo incluiu avaliação de seguimento ao fim de 1 ano. Não foram notificadas diferenças estatísticas entre os grupos tratados com atenolol e placebo. Os autores concluíram que a natureza algo benigna da síncope neurocardiogênica pode dar aos pacientes uma falsa sensação de eficácia do medicamento e resolução dos sintomas. Sheldon e al realizaram um ensaio não-randomizado usando vários beta-bloqueadores para recorrência de síncope.,Dependendo das Precauções individuais e/ou contra-indicações, os doentes receberam atenolol, metoprolol, propranolol, nadolol, timolol ou pindolol. Os autores relataram recorrência em 17 dos 52 doentes que receberam terapêutica com bloqueadores beta e em 28 dos 101 doentes que não receberam qualquer medicação. Concluiu-se que os beta-bloqueadores não apresentaram um efeito significativo na prevenção da recorrência de síncope após um teste positivo de inclinação de isoproterenol., Note-se que os doentes não foram tratados com a dose máxima do bloqueador beta seleccionado, mas com doses semelhantes às encontradas em estudos anteriores. num estudo realizado por Flevari et al, os investigadores aleatorizaram prospectivamente doentes num grupo com propranolol, nadolol ou placebo.Após um curto período de avaliação de 3 meses, os autores determinaram que o propranolol, o nadolol e o placebo foram todos igualmente eficazes no tratamento da síncope vasovagal.,
no ensaio de prevenção de síncope (Pós), um total de 208 doentes foram aleatorizados para receber metoprolol 25 a 200 mg ou placebo.O foco deste estudo foi a influência da idade nos potenciais efeitos da terapêutica com bloqueadores beta no tratamento da síncope. Não foi notificada diferença significativa no número de episódios de síncope entre os grupos. Assim, não foram notificados benefícios da terapêutica com bloqueadores beta para indivíduos com menos de 42 anos de idade, nem foram observadas quaisquer tendências significativas para doentes com mais de 42 anos de idade.,inibidores selectivos da recaptação da serotonina: os ISRSs, tais como sertralina, fluoxetina e paroxetina, foram avaliados e considerados benéficos no tratamento da síncope vasovagal. Pensa-se que a serotonina inibe o fluxo neural simpático, enquanto aumenta a estimulação adrenal simpática. Existem três receptores principais de serotonina (5-hidroxitriptamina)-5-HT1, 5-HT2 e 5-HT3. A inibição é considerada benéfica apenas no tratamento com recaptação nos receptores 5-HT1 e 5-HT2. A inibição dos receptores 5-HT3 tem sido realmente associada a causar síncope vasovagal.,O primeiro ensaio para avaliar esta classe de medicamentos em síncope foi completado por Grubbb et al.O seu objectivo era avaliar os efeitos da fluoxetina em comparação com o placebo. Embora este estudo fosse relativamente pequeno, os autores concluíram que no tratamento da síncope induzida pela tilt table, a fluoxetina 20 mg pode ser uma opção eficaz para doentes que não respondem a outras terapêuticas. num estudo subsequente conduzido por Di Girolamo et al, a utilização de paroxetina em doentes que apresentaram um teste de inclinação positiva foi investigada numa abordagem aleatória, em dupla ocultação, controlada com placebo.,26 doentes no estudo tinham falhado em terapêuticas anteriores, que foram interrompidas antes de iniciar a paroxetina. Antes do tratamento, o grupo placebo relatou uma média de 7, 2 episódios de síncope, enquanto o grupo paroxetina relatou uma média de 8, 1 episódios. A recorrência de síncope espontânea durante o período de seguimento de 2 anos foi notificada como sendo de 17, 6% no grupo tratado com paroxetina, comparativamente a 52, 9% no grupo tratado com placebo. Apenas um doente neste estudo solicitou a interrupção do tratamento devido a efeitos secundários., alguns anos mais tarde, Theodorakis et al realizaram um estudo que comparou a fluoxetina 20 mg por dia com o propranolol 10 a 40 mg três vezes por dia e placebo.28 de 94 total de pacientes avaliados neste ensaio, durante um período de 6 meses, 13 experientes síncope: 3 no fluoxetine grupo 5, em propranolol grupo, e 5 no grupo placebo. Não foram observadas diferenças significativas entre os grupos; portanto, os autores não foram capazes de concluir se havia alguma vantagem em usar fluoxetina sobre os outros agentes para síncope.,
fludrocortisona: os desequilíbrios do Volume, tal como observados em doentes desidratados e nos doentes com desequilíbrios electrolíticos, podem influenciar grandemente o número de acontecimentos sincopais que os doentes experimentam. A fludrocortisona é um mineralocorticóide sintético que aumenta a retenção de sódio e fluidos. É frequentemente utilizado em doentes sem doenças cardiovasculares subjacentes. Foi estudado em populações pediátricas e geriátricas. num ensaio realizado por Scott et al, 59 doentes (idade média, 13 anos) foram aleatorizados para receber atenolol 25 a 50 mg ou fludrocortisona 0, 3 mg durante 7 dias, seguido de 0.,1 mg por dia.Os autores não relataram diferença na eficácia entre os dois grupos. Dos 59 doentes, 7 do grupo do atenolol notificaram acontecimentos adversos (isto é, depressão, ideação suicida, aumento da irritabilidade, cefaleias ou hipotensão) em oposição a 3 do grupo da fludrocortisona (isto é, inchaço facial, inchaço ou insónia). Hussain et al mais tarde estudaram a tolerância da fludrocortisona nos idosos,30 uma vez que esta população pode frequentemente receber fludrocortisona para o tratamento de distúrbios hipotensivos, incluindo síncope neurocardiogénica., Os autores concluíram que, durante o tratamento prolongado, este agente é mal tolerado mesmo em doses baixas. Os acontecimentos adversos incluíram hipertensão sistólica, hipocaliemia, insuficiência cardíaca e até mesmo morte. A fludrocortisona pode ser uma melhor opção para indivíduos mais jovens sem história cardíaca ou falhas autonómicas.10, 15
disopiramida: este medicamento, utilizado no tratamento das arritmias, é mais um agente potencialmente útil no tratamento da síncope vasovagal. Acredita-se que os benefícios deste medicamento se devem à sua capacidade de diminuir a contractilidade Cardíaca e controlar a frequência cardíaca., No entanto, existem certos efeitos secundários possíveis que podem limitar o seu uso, tais como prolongamento do intervalo QT induzido pelo fármaco, obstrução do tracto urinário e glaucoma. Dois pequenos ensaios revelaram que a disopiramida é eficaz quando utilizada em concentrações de Vale elevadas, mas isto aumenta o potencial anticolinérgico consequente.17
Kelly e al determinaram concentrações de disopiramida em 15 doentes para determinar se os níveis sanguíneos estão ou não correlacionados com a eficácia do fármaco.As doses iniciais foram ajustadas de 450 a 600 mg/dia para uma dose final de 450 a 1.200 mg / dia, dependendo dos níveis sanguíneos., A concentração média de disopiramida em doentes que foram positivos para o teste da tabela de inclinação foi significativamente mais baixa do que nos doentes que apresentaram testes negativos. Os autores concluíram que níveis sanguíneos mais elevados podem ser necessários para alcançar o sucesso do tratamento da síncope. Midodrina: este agonista alfa1-adrenérgico é utilizado no tratamento da hipotensão ortostática sintomática. Sabe-se que causa constrição arteriolar e diminui a agregação venosa.As doses iniciais não marcadas utilizadas para a síncope vasovagal são de 2, 5 a 5 mg três vezes ao dia., Na interrupção do tratamento foram notificadas náuseas, cefaleias e hipertensão sistólica, consideradas ligeiras e pouco frequentes.Num estudo conduzido por Sra et al, um total de 11 doentes (idade média, 34 anos) com síncope vasovagal recorrente apesar do tratamento com medicamentos convencionais foram avaliados e seguidos durante uma média de 17 semanas com midodrina.Um doente interrompeu o tratamento devido a cefaleias e hipertensão., Dos restantes doentes, 5 permaneceram assintomáticos durante o acompanhamento e 4 relataram melhoria dos sintomas durante esse período de tempo em comparação com um período inicial de tempo antes do ensaio.
num outro ensaio clínico, Ward et al procurou determinar o benefício da midodrina na frequência dos sintomas neurocardiogénicos e nas respostas de teste de tabela de inclinação.16 doentes (idade média, 56 anos) com história de sintomas hipotensores frequentes foram avaliados mensalmente neste estudo aleatorizado, em dupla ocultação, controlado com placebo., Os doentes que receberam midodrina tiveram dias assintomáticos significativamente mais elevados (7, 3 dias sem sintomas) do que os que receberam placebo. As medidas de qualidade de vida também mostraram maior melhoria no grupo da midodrina. Além disso, 14 doentes que receberam placebo apresentaram síncope induzida por tilt-table, em comparação com os 6 doentes que receberam midodrina. Os autores concluíram que a midodrina pode ser recomendada para o tratamento da síncope neurocardiogénica em doentes com sintomas frequentes.,
conclusão
síncope Neurocardiogénica é uma doença que requer avaliação cuidadosa, diagnóstico e gestão. É essencial excluir qualquer causa subjacente cardíaca, neurológica, ou outras causas do sistema de órgãos, a fim de minimizar o risco de complicações graves (ou seja, risco de morte súbita). Os doentes devem ser aconselhados com dietas adequadas ao sódio, hidratação adequada, manutenção do volume sanguíneo e sinais de aviso de síncope. O tratamento farmacológico pode ser considerado numa base individualizada. Nenhuma classe de medicamentos é sem certos efeitos colaterais e riscos., Por conseguinte, deve ser realizada uma história completa, um exame físico e uma despistagem de diagnóstico para todos os doentes antes de seleccionar uma estratégia de gestão adequada para prevenir ou limitar episódios de síncope recorrentes e as suas potenciais consequências, melhorando assim a qualidade de vida. 1. Pressão sanguínea. Síncope neurocardiogénica e distúrbios relacionados com a intolerância ortostática. Circulacao. 2005;111:2997-3006.
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