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o Que todo médico deve saber

Trombocitopenia, definida como uma contagem de plaquetas inferior a 150 x 109/L, é apenas a segunda de anemia como o hematológica mais frequente anormalidade encontrada durante a gravidez,ocorrendo em 7% a 10% das gestações. A contagem de plaquetas inferior a 100 x109 / L é observada em apenas 1% das mulheres grávidas, que é a definição adotada por um grupo de trabalho internacional publicado no sangue em 2010.,

na gravidez normal, o número de plaquetas é aproximadamente 10% mais baixo do que no estado não prevalecente e diminui à medida que a gestação progride. Apesar disso, a maioria das mulheres ainda terá plaquetas dentro do nível normal. Na maioria dos casos de trombocitopenia na gravidez, a trombocitopenia é ligeira e não está associada a morbilidade significativa para a mãe, para o feto ou para o recém-nascido.,ocasionalmente, a trombocitopenia pode ser parte de uma doença médica grave com morbilidade significativa para a mãe e para o feto, e o desafio que os clínicos enfrentam é determinar o nível de risco que representa para a mãe e para o feto.as causas de trombocitopenia relacionadas com a gravidez versus não relacionadas com a gravidez podem ser complicações específicas da gravidez, estar associadas a um aumento da frequência na gravidez ou não terem qualquer relação com a gravidez.,a trombocitopenia gestacional, também conhecida como trombocitopenia incidental da gravidez, é a causa mais comum de trombocitopenia na gravidez que ocorre em aproximadamente 75% dos casos. É um diagnóstico de exclusão, não existem testes de confirmação disponíveis. Geralmente causa trombocitopenia ligeira com a maioria dos casos com contagens plaquetárias de 130 a 150 x 109 / L. A maioria dos especialistas consideram este diagnóstico improvável se a contagem de plaquetas descer abaixo de 70 x 109 / L.,ocorre no meio do segundo trimestre e no terceiro trimestre e não está associada a hemorragia materna. Durante a gravidez, não é possível diferenciar entre a forma mais grave de trombocitopenia gestacional e trombocitopenia imunológica primária (PTI), uma vez que ambos são diagnósticos de exclusão., Para a trombocitopenia para ser consistente com trombocitopenia gestacional, as mulheres não devem ter nenhuma história de trombocitopenia (exceto durante uma gravidez anterior), a trombocitopenia deve resolver-se espontaneamente (geralmente logo após o parto) dentro de 1 a 2 meses em todos os casos e o feto/recém-nascido não deve ser afetado pela trombocitopenia.a pré-eclampsia é a segunda causa mais frequente de trombocitopenia a desenvolver-se no final do segundo e terceiro trimestres e é responsável por 21% dos casos de trombocitopenia no parto., A trombocitopenia pode ser a única manifestação inicial de pré-eclampsia. A contagem de plaquetas em menos de 50 x 109/L é rara na pré-eclampsia, ocorrendo em menos de 5% dos casos. Hemólise Intravascular e LDH e transaminases elevadas são menos graves do que as observadas na síndrome de HELLP.

HELLP síndrome é caracterizada por hemólise (anormal do sangue periférico filme, LDH >600 U/L ou bilirrubina >1.,2mg / dL), enzimas hepáticas elevadas (aspartato aminotransferase

70 U/L) e plaquetas baixas (<100 x 109/L). O HELLP ocorre em 10% a 20% dos casos de pré-eclampsia grave. Um, dois ou três componentes da doença foram descritos como uma forma parcial de pré-eclampsia grave. O risco de morbilidade grave correlaciona-se em geral com trombocitopenia cada vez mais grave. Coagulação intravascular disseminada (DIC) complica até 80% dos casos graves.,o fígado gordo agudo da gravidez (AFLP) é uma doença observada em 1 em 7000 a 20 000 gravidezes com uma mortalidade materna de 15%. Tem uma sobreposição clínica e bioquímica significativa com pré-eclampsia e HELLP. Os resultados laboratoriais incluem anemia normocrómica normocítica, sem evidência ligeira de hemólise microangiopática e plaquetas baixas, que podem ocasionalmente ser menos de 20 x109/L. níveis elevados de transaminases são uma característica constante. Tempo de protrombina baixo, níveis de fibrinogénio e antitrombina são observados juntamente com níveis elevados de bilirrubina (geralmente >5 mg/dL).,a púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) é uma condição com risco de vida caracterizada por anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia, febre, alterações neurológicas e disfunção renal. Ocorre devido a uma deficiência de proteína de clivagem VWF ADAMTS13. A PTT é mais comum nas mulheres (3:2) e ocorre em 1 em 25 mil gravidezes. Não é específico para a gravidez, mas é encontrado com maior frequência em associação com a gravidez em 5% a 25% dos casos., Os resultados laboratoriais revelam anemia hemolítica microangiopática, teste de Antiglobulina directa negativo e testes normais de coagulação (tempo de protrombina, tempo parcial de tromboplastina activada (APTT), fibrinogénio e d-dimers). A insuficiência Renal é geralmente ligeira.

síndrome uremica hemolítica (HUS) é uma microangiopatia semelhante à TTP, mas com envolvimento predominantemente renal. Uma característica clínica útil na distinção de HUS atípicas da TTP é o momento do início; a maioria dos casos de HUS ocorrem um número de semanas após o parto. As anomalias do complemento estão presentes em 90% dos casos de doença relacionada com a gravidez.,coagulação intravascular disseminada que se apresenta durante a gravidez tem frequentemente um início clínico dramático devido aos acontecimentos obstétricos causais subjacentes. Descoloração placentária, embolia amniótica no fluido, e ruptura uterina, tudo leva à ativação profunda do sistema de coagulação e grave consumo de fatores de coagulação. Sépsis materna e tecido fetal retido pode levar a DIC de uma forma mais insidiosa, com trombocitopenia sendo a característica de apresentação.,

A Não-gravidez associada a

a trombocitopenia imunológica Primária (PTI) é encontrada em aproximadamente 3% das mulheres que são trombocitopénicas durante a gravidez, com uma incidência de 1 em 1000 a 10 000. É a causa mais comum de uma baixa contagem de plaquetas isolada no primeiro e segundo trimestres. Sem uma contagem de plaquetas pré-grávida ou história de PTI, a diferenciação da trombocitopenia gestacional pode ser impossível durante a gravidez, uma vez que ambos são diagnósticos de exclusão.,lúpus eritematoso sistémico (Les) ou síndrome de anticorpos antifosfolípidos podem causar trombocitopenia, que é geralmente menos grave do que a associada à PTI.as trombocitopenias hereditárias podem surgir pela primeira vez durante a gravidez. A doença de Von Willebrand do tipo 2B (VWD do tipo 2B) é um subtipo raro de VWD com maior afinidade para o receptor plaquetário glicoproteína 1b, o que resulta em agregação espontânea de plaquetas e aceleração da depuração plaquetária levando a trombocitopenia. , A anomalia de May-Hegglin é uma doença plaquetária autossômica dominante caracterizada por trombocitopenia, plaquetas grandes e corpos de inclusão nos glóbulos brancos. Estudos recentes associaram-no ao gene MYH9.doenças hematológicas malignas são uma causa muito rara de trombocitopenia na gravidez e incluem doença óssea metastática infiltrativa e síndromes da medula óssea, tais como mielodisplasia.

infecção Viral

deficiência grave em folato ou B12 pode causar uma baixa contagem de plaquetas, geralmente acompanhada por uma baixa contagem de glóbulos vermelhos e brancos., O uso frequente de ácido fólico periconceptual reduziu significativamente a incidência deste facto como causa de trombocitopenia na gravidez.os fármacos

são utilizados menos frequentemente na gravidez do que fora da gravidez, mas devem ser considerados como uma possível causa de trombocitopenia. A heparina não fraccionada pode causar trombocitopenia induzida pela heparina (TIH).as infecções virais são uma causa comum temporária de trombocitopenia na gravidez. Citomegalovírus, vírus Epstein-Barr, HIV, hepatite B E C todos podem causar trombocitopenia.,uma mulher grávida com uma nova apresentação de trombocitopenia deve ter uma avaliação completa do diagnóstico incluindo história, exame físico e testes laboratoriais para tentar identificar a causa subjacente provável, estreitando a causa com base nos possíveis diferenciais descritos acima.

a história deve determinar a presença de uma contagem de plaquetas baixa de pré-gravidez, se conhecida, quaisquer medicamentos prescritos ou de venda livre, e se existe uma história pessoal ou familiar de distúrbios hemorrágicos ou fenómenos auto-imunes.,

A principal avaliação laboratorial inicial em todas as idades gestacionais é um esfregaço de sangue periférico para confirmar que o baixo número de plaquetas é genuíno e para excluir microangiopatia. Após isso, o nível de trombocitopenia para realizar testes adicionais é uma questão de debate, com muitos usando um nível inferior a 100 x 109/L como um ponto de corte abaixo do qual outras investigações devem ser realizadas.o Rastreio de anomalias da coagulação (tempo de protrombina, antitrombina, fibrinogénio, APTT, d-dimers) deve ser efectuado, tendo em conta que a APTT diminui durante a gravidez., As anomalias nos testes da função hepática (bilirrubina, albumina, proteína total, transferases e fosfatase alcalina) e o rastreio de causas infecciosas são também recomendados e são também recomendados anticorpos antifosfolípidos, anticoagulante lúpus e serologia para a les. Disfunção da tiróide é comumente visto em associação com a gravidez e com PTI e deve ser feito rotineiramente. Um teste direto de Antiglobulina é necessário para descartar hemólise autoimune.,se houver história familiar de hemorragia ou de trombocitopenia, deve efectuar-se uma investigação laboratorial para a VWD do tipo 2B e incluí-la na actividade da VWF, na agregação plaquetária induzida pela ristocetina e na análise multimérica da VWF.o exame da medula óssea é raramente indicado na gravidez e a suspeita de malignidade é uma das poucas indicações. Não é necessário para o diagnóstico da PTI. Tal como na doente não grávida, os anticorpos antiplaquetários não têm valor no diagnóstico da PTI durante a gravidez.,

PIT

contagem de Plaquetas de:

>30 x 109/L – não é necessário tratamento no 1º e 2º trimestres

>50 x 109/L – procedimentos de segurança

>80 x 109/L – anestesia regional possível

Em geral, em mulheres com contagem de plaquetas superior a 100 x 109/L, a monitorização mensal é conveniente, em primeiro e segundo trimestres., A monitorização deve tornar-se mais frequente à medida que a gestação avança, se a contagem de plaquetas descer abaixo de 80 a 100 x 109/L, ou se houver desenvolvimento de hemorragia inexplicável ou hematomas extensos, aconselha-se a consulta com os colegas hematológicos.

O objectivo da Gestão antenatal da PTI na gravidez é alcançar e manter uma contagem de plaquetas segura, em vez de uma normal, para minimizar o risco de complicações hemorrágicas., O parecer de um perito e os estudos retrospectivos sugerem que, no primeiro e segundo trimestres da gravidez, as doentes assintomáticas com contagens plaquetárias inferiores a 30 x 109/L não necessitam de tratamento. Se o doente for sintomático, se as plaquetas forem inferiores a 30 x 109/L, ou se for necessário um procedimento, é necessário o tratamento. Contagens superiores a 50 x 109 / L são geralmente adequadas para procedimentos.,

Tratamento

• a Primeira linha — IVIg/corticosteróides

• Outras opções de Anti — D; azatioprina; altas doses de metilprednisolona; esplenectomia; ciclosporina; rituximab

• Contra-indicado — danazol; alcalóides da vinca; ciclofosfamida

a terapia de Primeira linha é semelhante ao de um nonpregnant paciente, gamaglobulina intravenosa (IVIg), e corticosteróides orais. Iniciando com uma dose mais baixa do que fora da gravidez, e ajustando-se à dose mínima que atinge o nível necessário dependendo da gestação, irá reduzir os riscos., O Anti-D foi utilizado em doentes Rh (D) positivos, mas não é recomendado como agente de primeira linha devido a riscos de hemólise aguda e riscos neonatais de icterícia, anemia e positividade antiglobina directa.se o doente for refractário a tratamentos de primeira linha, deve ser considerada a relação de risco entre a hemorragia e os potenciais efeitos tóxicos do tratamento. A esplenectomia é melhor realizada até o final do segundo trimestre, já que os riscos para o feto e dificuldade técnica devido ao tamanho uterino são menores após 20 semanas de gestação. O risco de trombocitopenia neonatal não é alterado por uma esplenectomia., Os dados sobre a utilização de rituximab durante a gravidez são limitados. Sabe-se que atravessa a placenta e pode causar um atraso na maturação das células B neonatais. Os dados da utilização em doentes com transplante renal revelaram pouca toxicidade associada à utilização de azatioprina e ciclosporina na gravidez.

ratamento Perinatal

as medidas gerais incluem a prevenção de medicamentos não esteróides. No entanto, o uso pré-natal da aspirina pode ser permitido se a indicação for apropriada e o número de plaquetas não for muito baixo., O nível de corte deve ser individualizado com base na indicação do indivíduo e no número de plaquetas. As injecções intermusculares podem ser consideradas dependendo da contagem de plaquetas e devem ser evitadas se menos de 50 x 109/L. deve procurar-se uma consulta anestésica pré-natural para discutir as opções para o parto. A maioria dos anestesistas consideraria uma epidural com contagens plaquetárias de 80 x 109/L ou mais, na ausência de outros factores de risco ou condições associadas a distúrbios da função plaquetária.,

ITP não é uma indicação para a entrega cesariana e o modo de entrega deve basear-se em considerações obstétricas. Para prosseguir com segurança com o parto vaginal, recomenda-se uma contagem de plaquetas de pelo menos 50 x 109/L. Devem ser evitados procedimentos que aumentem o risco hemorrágico para o feto (por exemplo, vácuo, fórceps e amostras/eletrodos do couro cabeludo fetal). A determinação do número de plaquetas fetais por cordocentese está associada a um risco hemorrágico potencial para o feto e o número de plaquetas fetais pode ser impreciso., O risco de complicações é de 1% a 2%, o que é semelhante ao risco de hemorragia intracraniana. Assim, nesta circunstância não se recomenda a medição da contagem de plaquetas fetais pré-natal.

pré-eclampsia, HELLP e AFLP

Mainstay of management of trombocitopenia in preeclampsia/HELLP and AFLP is delivery of the fetus. A reversão da coagulopatia através de transfusão de glóbulos vermelhos, crioprecipitato, plasma e plaquetas pode ser necessária antes do parto. O limiar de segurança das plaquetas para a administração por cesariana é de 50 x 109 / L., Além da entrega, os outros aspectos principais da gestão são a prevenção de convulsões com sulfato de magnésio e tratamento da hipertensão, mas mais discussão sobre isso está além do escopo deste. A monitorização intensiva pós-parto é essencial em mulheres com HELLP, uma vez que as alterações laboratoriais pioram frequentemente 24 a 48 horas após a administração. A contagem de plaquetas deve começar a aumentar no quarto dia pós-parto., Uma meta-análise Cochrane mostrou que a contagem de plaquetas aumentou significativamente mais nos doentes que receberam doses elevadas de esteróides para o tratamento do HELLP, mas sem um efeito benéfico na morbilidade ou mortalidade materna ou fetal.

AFLP geralmente resolve-se após o parto, com a maioria dos doentes a melhorar no dia 2 a 3. No entanto, se a disfunção hepática em curso, a coagulopatia e a insuficiência neurológica continuarem, poderá ser necessário um tratamento de suporte num ambiente de cuidados intensivos durante mais de 1 semana., Em casos graves, a ligação com a unidade de fígado regional deve ter lugar uma vez que a transplantação pode ser necessária em casos refractários.a permuta de Plasma foi utilizada no tratamento de HELLP/AFLP grave, particularmente quando é difícil distingui-la da TTP/HUS.

TTP/HUS

a gestão inicial de TTP / HUS durante a gravidez não difere da DA DA doente não grávida. A entrega geralmente não causa resolução do TTP, embora possa precisar ser considerado se houver pré-eclampsia co-existente., O diagnóstico precoce de TTP / HUS é essencial para iniciar o tratamento o mais rapidamente possível, uma vez que a maioria dos acontecimentos fatais ocorrem no prazo de 24 horas após a apresentação. A troca de Plasma é o tratamento de primeira linha e a troca regular de plasma pode permitir que a gravidez continue com sucesso. Desconhece-se a frequência óptima da troca plasmática durante a gravidez. Deve ser instituída uma monitorização fetal em série com um Doppler da artéria uterina para avaliar o crescimento fetal e o fluxo sanguíneo placentário., No TTP adquirido, deve efectuar-se a troca de plasma profiláctico se o nível de ADAMTS13 for <10% ou se o esfregaço sanguíneo mostrar sinais de hemólise.os riscos maternos de tratamento com esteróides para a PTI incluem diabetes gestacional, hipertensão materna, aumento de peso, osteoporose e psicose. Doses elevadas de prednisolona têm o potencial de causar ruptura prematura das membranas, supressão supra-renal e um pequeno aumento na fenda fetal após o uso no primeiro trimestre.,a hemorragia é a principal preocupação materna no parto. Hemorragia obstétrica principal após o parto vaginal é pouco comum, mesmo com trombocitopenia grave. As plaquetas devem estar disponíveis em espera no momento da entrega, mas o momento da sua utilização depende da progressão do trabalho de parto e do modo final de entrega.

riscos fetais

ITP

trombocitopenia gestacional e PTI podem ser difíceis de separar até após a gravidez., A trombocitopenia gestacional é considerada completamente benigna para o recém-nascido, enquanto que a PTI pode resultar na passagem transplacentária de anticorpos levando a trombocitopenia fetal/neonatal. A principal preocupação para as mulheres com PTI é o risco de trombocitopenia neonatal e hemorragia intercranial. Em 5% ocorrem contagens plaquetárias inferiores a 50 x 109/L em aproximadamente 10% dos recém-nascidos cujas mães têm PTI e contagens plaquetárias inferiores a 20 x 109/L., A correlação entre a contagem de plaquetas materna e neonatal é fraca, mas alguns estudos demonstraram que o risco relativo de trombocitopenia neonatal aumenta com a diminuição da contagem de plaquetas materna. O melhor preditor de uma baixa contagem de plaquetas à nascença é um irmão mais velho com trombocitopenia à nascença. A resposta materna ao tratamento não protege automaticamente o recém-nascido do desenvolvimento de trombocitopenia.deve obter-se uma contagem de plaquetas neonatal no parto e a injecção intermuscular de vitamina K deve ser adiada até se conhecer a contagem de plaquetas., A contagem de plaquetas neonatais raramente é inferior a 10 x 109 / L. O risco de hemorragia intracraniana é de até 1,5%. A maioria dos eventos hemorrágicos neonatais ocorrem 24 a 48 horas após a entrega, quando o número de plaquetas está no seu ponto mais baixo. Se a contagem de plaquetas for normal, não há necessidade de repetir a contagem. Em recém-nascidos com contagens baixas de plaquetas, recomenda-se a ecografia transcraniana. Como grave (<10 x 109/L)

HUS/Maps

o Risco de IUGR, prematuridade e morte fetal é significativo para o feto devido à extensa isquemia placentária., A troca de plasma precoce pode ser útil na redução deste risco. Alguns estudos mostraram uma taxa de natalidade viva de 67% com sucesso no tratamento.

prognóstico e resultados

trombocitopenia gestacional—resolvem-se espontaneamente num máximo de 1 a 2 meses em todos os casos. Existe um risco de recorrência em gravidezes futuras.até um terço das mulheres necessitam de tratamento em gravidezes subsequentes. A PTI pode piorar ou recidivar em gravidezes subsequentes, mas é difícil prever em quem Isto irá ocorrer.,

TTP-no TTP hereditário, o risco de recidiva é até 100% nas gravidezes subsequentes. A terapêutica profiláctica de permuta plasmática pode reduzir significativamente o risco de recorrência. Com a TTP adquirida associada a deficiência grave de ADAMTS13, o risco de recaída é de cerca de 20%. Devido à raridade da condição, números precisos são difíceis de verificar.

Qual é a evidência para recomendações específicas de gestão e tratamento

Burrows, R, Kelton, JG. “Trombocitopenia Fetal e sua relação com trombocitopenia materna”. N Engl J Med . volume. 329. 1993. pp. 1463-6., (Um estudo cruzado histórico de mais de 5000 pares de mães e crianças, descrevendo a relação da trombocitopenia fetal com trombociotpenia materna, delineando a raridade de trombocitopénia fetal grave, e descrevendo a sua relação com as mães com aloanticorpos antiplaquetários.) Jensen, JD, Wiemeier, se, Henry, e, Silver, RM, Christensen, RD. “Linking maternal platelet countries with neonatal platelet countries and outcomes using data repositories of a multi -hospital health care system”. Am J Perinatalol. volume. 28. 2011. pp. 97-604., (Um estudo retrospectivo que utilizou uma grande fonte de dados com quase 12 000 pares mãe-lactente para estimar a probabilidade de uma baixa contagem de plaquetas neonatal com uma contagem de plaquetas materna predeliveria. Entre as suas dosagens estão o grande número de doentes.)

Gernsheimer, TB. “Trombocitopenia na gravidez: é esta trombocitopenia imunológica ou…”. Hematologia Am Soc Hematol Educational Program. volume. 2012. 2012. pp. 198-202. (Uma revisão excelente e abrangente da investigação e gestão da trombocitopenia na gravidez.)

Myers, B., “Diagnóstico e gestão da trombocitopenia materna na gravidez”. Br J Hematol. volume. 158. 2012. pp. 3-15. (Outra excelente orientação baseada em evidências para o diagnóstico e gestão da trombocitopenia na gravidez, com algoritmos e tabelas úteis.)

Provan, D, Stasi, R, Newland, AC, Blanchette, VS, Bolton-Maggs, P. “International consensus report on the investigation and management of primary imune trombocitopenia”. Sangue . volume. 115. 2010. pp. 168-86., (Uma declaração consensual Internacional sobre trombocitopenia imunológica primária na população em geral, com uma secção aprofundada sobre a gravidez.)