RESUMO
plano de Fundo: A incidência de câncer de bexiga foi estimado em 61,420 nos Estados Unidos em 2006, e a taxa está aumentando com o envelhecimento da população. Estudos demonstraram que 6% a 12% das avaliações de hematúria produzem diagnósticos de carcinoma urotelial (UC) e tumores do trato superior., Esta correlação se traduz em 500.000 a 1.000.000 avaliações de hematúria por ano nos Estados Unidos, com um custo correspondente de US $500 milhões a US $1 bilhão anualmente. Como nenhum estudo analisou o custo econômico da avaliação da hematúria, revisamos nossa experiência com a abordagem de diagnóstico recomendada atual e relatamos os custos médicos relacionados associados com a avaliação da hematúria em nossa instituição.métodos
: foi realizada uma revisão retrospectiva em 744 doentes consecutivos que foram submetidos a avaliação da hematúria grosseira ou microscópica., Destes doentes, 373 doentes foram submetidos a cistoscopia e urograma CT e foi recolhida urina para análise e citologia da matriz nuclear-22 (NMP-22). As taxas de reembolso do Medicare a partir de 1 de janeiro de 2006 foram obtidas para cada uma das modalidades acima. O teste McNemar foi usado para a comparação par-sábio de sensibilidade e especificidade.resultados: dividindo o custo médico direto de cada modalidade pela sensibilidade observada, determinamos o custo por diagnóstico de NMP-22 ($39,82), citologia ($54,96), cistoscopia ($430,14) e urograma CT ($989,06)., A cistoscopia foi considerada mais sensível do que a tomografia computadorizada, citologia e NMP-22 no diagnóstico de UC (P < 0, 05), e a combinação da cistoscopia com outros testes não produziu melhorias estatisticamente significativas na sensibilidade.conclusão: mostramos que o trabalho da hematúria em termos de custo financeiro não é insignificante. Em nossa série específica de pacientes, a cistoscopia provou ser a modalidade mais eficaz no diagnóstico de UC, com sensibilidade de 96% e especificidade de 97%., Embora a imagem seja uma parte importante da avaliação do trato superior, o desenvolvimento e uso de marcadores urinários melhores podem complementar modalidades de imagem menos caras com menos exposição à radiação.
Palavras-chave: Urothelial carcinoma, NMP-22, CT urogram, comparação de Custo
Correspondência: Luís S. Liu, da Universidade de Boston, faculdade de Medicina, Departamento de Patologia, 720 Harrison Avenue, Boston, MA 02118, [email protected]
Para Citar este Artigo: Berookhim BM, Sethi COMO, Wen CC, Cui J, Liou LS., Uma comparação de custo das modalidades de diagnóstico utilizadas na detecção do Carcinoma urotelial em pacientes submetidos a avaliação para hematúria. UIJ. In Press. doi: 10.3834 / uij.1939-4810.2008.12.01
Introdução
o câncer de Bexiga é um dos mais comuns de câncer urológico, com uma incidência estimada de 61,420 nos Estados Unidos em 2006. É o quarto câncer mais comum em homens e o nono mais comum em mulheres . É uma doença dos idosos, com aproximadamente 80% dos casos sendo diagnosticados em pacientes com mais de 60 anos de idade., O sintoma de apresentação mais comum é hematúria, que é tipicamente intermitente, macroscópico (bruto) ou microscópico, e indolor. Estudos demonstraram que 6% a 12% das avaliações de hematúria produzem diagnósticos de carcinoma urotelial (UC) .a importância da avaliação da hematúria foi bem estabelecida devido à sua indicação de doenças urologicas significativas . The American Urological Association Best Practice Guidelines for evaluation of microscopic hematuria recommends the use of upper tract imaging, cistoscopy, and urine cytology in patients with risk factors for UC ., Marcadores urinários, como a proteína-22 da matriz nuclear (NMP-22), mostraram utilidade na avaliação da hematúria também . Apesar de tudo isso, uma extensa revisão da literatura em relação à avaliação hematúria realizada por Rodgers et al. indica que nenhum único estudo até à data abordou o processo de diagnóstico completo para hematúria, nem um estudo avaliou a eficácia destes algoritmos de diagnóstico, e, finalmente, nenhum custo financeiro foi investigado.,a primeira apresentação de hematúria bruta ou de múltiplos episódios de hematúria microscópica justifica uma avaliação urologica completa (imagiologia do tracto superior, cistoscopia e citologia urinária) devido à sua indicação de doenças urologicas potencialmente significativas . Tomografias de tomografia computadorizada são frequentemente usadas como a modalidade de imagem do trato superior de escolha. Os testes de biomarcadores urinários, incluindo testes para NMP-22, também se revelaram úteis no diagnóstico de UC . Estima-se que 500.000 a 1.000.000 avaliações de hematúria são realizadas por ano por causa das porcentagens que produzem um diagnóstico de UC., Assumindo que tomografias, cistoscopias e citologias urinárias são realizadas e obtidas de todos os pacientes, estimamos que os custos médicos diretos da avaliação da hematúria sejam entre US $518 milhões e US $1,04 bilhões por ano nos Estados Unidos. Neste estudo, avaliamos nossa experiência com a abordagem de diagnóstico atual e custos médicos diretos associados com a avaliação da hematúria em uma população urbana, avaliando sensibilidade, especificidade e custo-eficácia.,
Methods
We performed a retrospective review of 744 consecutive patients who underwent initial evaluation for gross or microscopic hematuria at our institution from October 1999 to April 2005. Hematúria microscópica é definida pela American Urological Association Best Practice Guidelines as 3 or more red blood cells per high-power field on microscopic evaluation from 2 of 3 urinalysis specimens . Os dados clínicos sobre estes pacientes foram obtidos através de uma revisão de gráficos e consultas da nossa base de dados de hematúria aprovada por uma comissão de revisão institucional., Dos 744 indivíduos, 373 pacientes consecutivos que foram submetidos a cistoscopia, urograma CT, e tiveram amostras de urina enviadas para citologia e NMP-22 foram incluídos para análise. Outros estudos (ecografia renal, pielograma intravenoso( PIV), IRM, etc.) foram realizados conforme necessário. As taxas de reembolso do Medicare a partir de 1 de janeiro de 2006 foram usadas como base para os custos médicos diretos para cada uma destas modalidades. A citologia foi coletada de espécimes anulados ou barbotagados, enquanto NMP-22 foi coletada de espécimes anulados apenas.,os resultados da citologia foram relatados pelos patologistas da nossa instituição. Apenas os resultados da citologia relatados como “positivos” foram definidos como positivos para UC. Todos os outros resultados, incluindo a falta de células tumorais e Atípicas, suspeitas, moderadas ou graves displasia, foram definidos como resultados negativos. Foi fixado um valor positivo para NMP-22 igual ou superior a 10 U/ml . Urogramas de TAC foram interpretados por radiologistas da nossa instituição.a nossa análise incluiu 373 doentes (Tabela 1)., A idade média da população era de 52 anos, com um intervalo de 18 a 87 anos, e 209 doentes eram do sexo masculino e 164 eram do sexo feminino. Dos 373, 157 doentes tinham hematúria bruta, enquanto 216 doentes tinham microhematúria. 131 doentes tinham antecedentes de tabagismo, 19 tinham antecedentes de cancro da próstata (13 doentes com radioterapia, 2 com prostatectomia e 1 com braquiterapia) e 21 doentes tinham antecedentes de pedra.
UC foi o diagnóstico final em 26 doentes (7%; 20 homens, 6 mulheres). Houve 25 casos de UC na bexiga e 1 caso de UC na pélvis renal., Estes resultados foram também estratificados de acordo com o grau e a fase (Quadro 2 e quadro 3). Destes doentes, 24 apresentavam hematúria bruta e 2 com hematúria microscópica. Havia 9 fumantes com um pacote de 20 por ano ou maior história, enquanto os restantes eram não fumantes. 19 doentes tinham mais de 60 anos.
Os restantes diagnósticos incluídos pedras (68 pacientes), hipertrofia benigna da próstata (34), cistite (18), infecção do trato urinário (16), o câncer de próstata (3), nefrogênica adenoma (1), esquistossomose da bexiga (1), úraco adenocarcinoma (1), e idiopática hematúria (231)., O paciente que apresentava esquistossomíase teve uma citologia negativa e NMP-22, enquanto o paciente com adenocarcinoma uracal teve um resultado citológico atípico e um resultado negativo NMP-22.
no diagnóstico de UC, a sensibilidade e especificidade da cistoscopia foram 96% e 97% respectivamente (Tabela 4). Isto foi melhor que a sensibilidade da citologia (27%), NMP-22 (73%) e urograma CT (62%). As diferenças na sensibilidade da TC urogram (P = 0,003), O MTP-22 (P = 0.0339) e citologia (P = <0.0001) foram estatisticamente significativos quando comparados a cistoscopia., No entanto, não houve diferença estatisticamente significativa na especificidade entre cada um dos testes individuais. A cistoscopia por si só não falhou nenhum caso de UC da bexiga na nossa amostra. O UC único do trato superior foi perdido por todas as modalidades, exceto por NMP-22. A citologia urinária foi a modalidade de diagnóstico mais específica, com um resultado positivo indicando UC 100% do Tempo em nossa amostra. Da mesma forma, seu valor preditivo positivo também foi 100%, indicando sua utilidade possível na verificação de casos de UC. O urograma NMP-22 e CT tiveram especificidades de 76% e 98%, respectivamente., O urograma CT também apresentou diagnósticos para outras patologias, conforme listado na Tabela 5.a combinação de cistoscopia com outros testes não produziu melhorias estatisticamente significativas na sensibilidade quando comparada com a da cistoscopia isolada. A especificidade de qualquer combinação de testes foi inferior à da cistoscopia isolada (com exceção da cistoscopia e/ou citologia), indicando um aumento de falsos positivos com testes adicionais.no que diz respeito aos custos, a citologia urinária teve um custo médico directo com base no esquema de reembolso de 2006 do Medicare de 14,84 dólares., NMP-22 teve um custo médico direto de US $ 29,07, cistoscopia custou US $412,93, e UROGRAMA CT (carregado como TC abdômen e pélvis) foi us $607,64 (Tabela 6). Através da divisão do custo médico direto de cada modalidade pela sensibilidade observada, o custo por diagnóstico de NMP-22 foi determinado como $39,82, citologia foi $54,96, cistoscopia foi $430,14, e CT urogram foi $989,06.
discussão
Como mostrado em nossos resultados, cistoscopia é a modalidade mais precisa para a avaliação da hematúria em nossa instituição., No entanto, a visualização de lesões com cistoscopia em pacientes com hematúria significativa ou com neoplasia plana é difícil e não pode ser usada para avaliar os tractos urinários superiores. Devido a estas limitações, os testes urinários desempenham um papel integral no trabalho de hematúria. Os marcadores urinários, incluindo NMP-22, antigénio tumoral da bexiga (BTA) e telomerase, demonstraram ter uma sensibilidade mais elevada e uma especificidade inferior à citologia para a detecção de UC numa meta-análise de 42 estudos ., Pesquisadores anteriores demonstraram que tanto a citologia quanto o NMP-22 são sensíveis para a detecção de UC de alto grau . Adicionalmente, tem sido demonstrado que o UC superior do tracto é muitas vezes um estágio mais elevado e doença de grau mais elevado do que o UC da bexiga . Os casos de UC superior, portanto, podem ser detectados mais cedo no seu curso com a utilização de uma combinação de marcador(s) urinário (s) e citologia.
na nossa população de doentes, todos os casos de UC foram diagnosticados usando uma combinação de cistoscopia e NMP-22, sendo o NMP-22 a única modalidade que indicou a presença do 1 UC superior do tracto (grau 2, estágio Ta)., Note-se que este caso demonstrou atipia na citologia da urina, e em combinação com os resultados do NMP-22, despoletou mais trabalho dos tractos superiores neste doente. Atualmente, marcadores da bexiga não são comumente usados pelos urologistas por causa do aumento do custo SEM melhoria significativa na especificidade quando comparado com a citologia. No entanto, sua utilidade é clara em casos como o tumor do trato superior. Estes marcadores podem dar ao praticante provas adicionais para apoiar o uso de modalidades de diagnóstico mais extensas em pacientes com outros trabalhos normais.,
várias instituições escolheram a tomografia computadorizada como modalidade de imagem do trato superior de escolha porque é a escolha de práticas clínicas radiológicas e por causa de seu potencial para diagnosticar outras condições, incluindo urolitíase, infecção renal e perirenal, e complicações associadas. Adicionalmente, evidências recentes indicam a superioridade da urografia CT à urografia excretora na avaliação inicial da hematúria para todas as possíveis causas, incluindo UC . No que diz respeito ao tracto UC superior, Albani et al., relatou que entre 259 doentes avaliados com urograma CT, 6 casos de massas pélvicas renais foram diagnosticados com precisão, superior aos resultados observados com pielografia intravenosa (IVP), enquanto que a única massa pélvica renal não foi detectada. Embora indicando a sua eficácia, isto implica uma incidência de 2, 3% de UC do tracto superior em todos os doentes avaliados para hematúria. Isto está bem acima das estimativas estudadas e indica que 0,5% de todos os tumores uroteliais são encontrados no trato superior ., Isto é provavelmente devido à população de alto risco de pacientes vistos na Clínica Cleveland e pode ser responsável pela diferença de resultados quando comparado com o nosso estudo. Os autores concluem que o urograma CT pode ser melhor utilizado em pacientes com alto risco de doença, uma vez que a sensibilidade e especificidade esperadas da imagem seria bastante baixa com o seu baixo rendimento em pacientes sem quaisquer fatores de risco UC.o urograma CT revelou-se útil na detecção de urolitíase e outras condições, como se pode ver na Tabela 5., Curiosamente, não foram diagnosticados casos de massas renais com o uso de tomografia computadorizada entre os 373 pacientes analisados neste estudo. Pacientes com massas renais provavelmente foram excluídos de nosso estudo com base em nossos parâmetros de inclusão que exigem o uso de todas as 4 modalidades de diagnóstico. Do conjunto maior de 744 doentes, 2 apresentavam massas renais. Nossos resultados indicam que a tomografia computadorizada pode ser uma parte cara da avaliação hematúria para pacientes e pode ser usado mais seletivamente em uma população de maior risco para UC.,
os custos significativos associados com a avaliação da hematúria têm sido descritos anteriormente, mas geralmente incluem formas mais antigas de imagiologia . O custo de uma avaliação completa, incluindo todos os 4 testes nestes pacientes, é de US $ 1064,48 (Figura 1). A aplicação das taxas de reembolso atuais à nossa amostra indica que esses 4 testes levaram a custos médicos diretos de $ 397,051 ($1064,48 x 373 pacientes), dos quais $226,650 foram contabilizados pela CT scan, que não produziu informações únicas no diagnóstico de UC.,
na nossa população de doentes, a utilização da ultra-sonografia, nomeadamente a ecografia renal (custos médicos directos = $94.52), pode revelar-se mais rentável do que a tomografia computadorizada quando utilizada em conjunto com cistoscopia e marcadores urinários na avaliação dos tractos urinários superior e inferior em doentes seleccionados que apresentem hematúria. Isto também foi demonstrado no estudo Rodgers, com uma melhoria drástica da relação custo-eficácia utilizando ultra-som renal através da tomografia computadorizada em pacientes com baixo risco de doenças urológicas significativas., A análise também mostrou que o uso de ultra-som, seguido por tomografia computadorizada é menos caro do que o uso da TC sozinho no diagnóstico de doença significativa em pacientes de alto risco (pacientes com risco de doença ≥ 30%). Deve-se notar, no entanto, que não foi realizada nenhuma pesquisa sobre os resultados devido a um atraso na imagiologia usando tomografia computadorizada. Usando ultra-som renal no lugar da tomografia traria os custos médicos diretos de uma avaliação hematúria para baixo para $551,36, 48% menos caro do que o padrão atual.,dados estes resultados, acreditamos que os doentes com baixo risco de UC com base na apresentação (hematúria microscópica com ausência de factores de risco para UC) devem ser avaliados com a utilização de cistoscopia, marcadores urinários, citologia e sonografia renal em oposição ao urograma CT. No entanto, dados os dados atuais relativos à sensibilidade e especificidade do NMP-22, não acreditamos que o uso de marcadores urinários com sonografia possa substituir o uso de urograma CT em pacientes de alto risco., São necessárias melhorias adicionais nos marcadores urinários no que diz respeito à sensibilidade e especificidade, bem como reduções nos custos destes testes, antes de implementar o seu uso de rotina e substituir o uso de imagens radiográficas caras, mas poderosas, como a TC. Aleatorizados, estudos prospectivos devem ser realizados para investigar outras modalidades no trabalho de hematúria, a fim de reduzir os custos deste indicador comum, mas potencialmente grave de doença significativa.,existem limitações claras inerentes a este estudo, incluindo o seu desenho retrospectivo, pequeno tamanho da amostra e a sua representação da experiência de uma única instituição. É difícil tirar conclusões firmes com base num pequeno subgrupo de doentes. No entanto, é importante notar as questões levantadas sobre a relação custo-eficácia das modalidades comumente usadas na avaliação da hematúria., Estas questões poderiam levar a estudos prospectivos adicionais para investigar a eficácia e custo-eficácia do algoritmo de diagnóstico hematúria na antecipação dos custos crescentes do diagnóstico clínico na hematúria da população envelhecida.as conclusões mostram que o trabalho da hematúria em termos de custo financeiro não é insignificante. Em nossa população de pacientes, a cistoscopia foi a modalidade mais sensível e específica. Urograma CT contribuiu para o diagnóstico de muitos estados da doença urologica, mas a maioria eram de origem benigna., Ele fez, no entanto, adicionar o máximo ao custo do trabalho de diagnóstico sem contribuir significativamente para a identificação de UC em nossos pacientes, uma vez que apenas um paciente tinha TCC superior do trato. NMP-22 foi a única modalidade que diagnosticou o tumor do trato superior, mas teve menor especificidade do que qualquer dos outros 3 testes.
