Introducere
artere mamare interne (IMAs) sunt frecvent utilizate ca conducta de by-pass majore stenoza arterei coronare, și-au arătat pe termen lung mai mare permeabilitatii prețurile și supraviețuire îmbunătățită comparativ cu vena safenă grefe (svg s) (1,2). Beneficiul IMAs asupra SVGs asupra mortalității a fost observat în mod constant, indiferent de vârstă, sex, gradul de stenoză luminală în artera coronară principală stângă sau funcția ventriculară stângă preoperatorie, diferențele de supraviețuire crescând în timp (3)., Principalele diferențe sunt legate de dezvoltarea aterosclerozei, care a fost rar observată în grefa IMA, în timp ce se dezvoltă într-un ritm destul de rapid în SVG (4,5)
de la publicarea de către Loop et al. în 1986, la 10 ani de supravietuire a pacientilor care au primit o IMA grefa de la stânga artera coronară descendentă anterioară (LAD), cu sau fără unul sau mai multe grefe venoase comparativ cu pacienții care au primit doar svg s, care a arătat că supraviețuirea a fost mai mare cu o IMA grefa (93.4%) versus SVG (88.0%) pentru cei cu un vas de boala, 90.0% față de 79.5% pentru bicoronariene, și 82.,6% față de 71, 0% (P<0, 0001) Pentru cei cu boală cu trei vase, IMA a devenit alegerea preferată pentru altoirea LAD (6). Svg s sunt cunoscute să se supună nu numai îngroșarea intimei dar, de asemenea, ateroscleroza, și studii angiografice au demonstrat-o de 2% pe an venă-grefa rata de uzură de la 1 la 7 postoperatorie an, creșterea în continuare la 5% pe an, de la 7 la 12 ani (5). La 10-ani, sa raportat că numai 38% la 45% din SVG rămân brevet (6,7). Aceste studii au ajutat la documentarea superiorității grefei IMA față de SVG.,
anatomia comparativă a IMA și SVG
IMA este o arteră elastică care apare din artera subclaviană. La adulți, diametrul IMA variază de la 1,9 la 2,6 mm, cu o grosime a peretelui de 180 până la 430 microni (8). Intima este formată din endoteliu cu unele neointima, care este văzut în până la 50% din cazuri și rar (13%) există o substanțială neointima care este mai mare decât cel medial grosime (8). Mass-media constă din lamele discrete de colagen și celule musculare netede (SMCs) care sunt situate între straturile elastice și sunt aliniate circumferențial., Numărul straturilor elastice variază de la 7 la 11, în funcție de grosimea peretelui IMA. Adventitia sa dovedit a poseda foarte puține vasa vasorum (9,10). Pe de altă parte, SVG are un diametru mai mare (3.1 la 8,5 mm) și grosimea peretelui variază de la 180 la 650 de microni. Vena are fascicule orientate longitudinal de SMC în mediul interior și adventitia, iar celulele mediale orientate circumferențial se află între fibrele longitudinale., Colagenul de tip I separă fasciculele SMC orientate longitudinal și este, de asemenea, intercalat între SMCs orientate circumferențial. Lamele elastice sunt observate în intima, media și adventitia; în cele din urmă, fibrele sunt intercalate între fibrele de colagen. În intima, nu există o lamină elastică internă proeminentă; cu toate acestea, aspectul multistrat este observat cu SMC intercalat și colagen., Îngroșarea intimei a fost descris a fi aproape întotdeauna văzut în grefe venoase la data de implantare; cu toate acestea, în 90% din cazuri se ocupă <25% din aria secțiunii transversale (8,11).
Histologic modificările observate pe termen lung IMA grefă contra SVG
este bine cunoscut faptul că svg s sunt predispuse la ateroscleroza accelerată în comparație cu nativ arterelor coronare sau IMAs, limitând, astfel, beneficiile pe termen lung de by-pass coronarian (CABG) chirurgie cu svg s., SVGs la momentul implantării arată absența focală a endoteliului cu depunerea trombocitelor și fibrinei de-a lungul suprafeței intimale. Celulele inflamatorii Acute sunt adesea observate în peretele grefei. Grefele venoase în loc pentru mai mult de o lună arată îngroșarea intimală difuză constând din SMCs, proteoglicani și colagen. Se crede că mecanismele responsabile de creșterea rapidă neointimală a SVGs implică răspunsul la leziunea endotelială împreună cu stresul hemodinamic, deoarece peretele venei este acum supus presiunilor arteriale., Svg s-a implantat de peste un an, arată arterialization și fibrointimal îngroșare, care constă dintr-SMCs, proteoglicani, și de tip I si III de colagen. Gradul de îngroșarea intimei variază și este raportat a fi de obicei <75% aria secțiunii transversale îngustarea cu <10%, ceea ce demonstrează >75% îngustarea de la neointimal doar țesut (11). S-a demonstrat că pacienții cu proliferare fibrointimală au tensiune arterială sistolică și diastolică mai mare (12). Modificarea aterosclerotică a grefelor de venă a fost observată încă din 13 luni., Cea mai veche schimbare constă în acumularea de celule de spumă care acoperă îngroșarea neointimală, care se observă aproape de suprafața luminală și este de obicei extinsă. Acumularea de celule din spumă este urmată în curând de prezența unui miez necrotic, care se observă între 1 și 3 ani. Svg s-a implantat pentru mai mult de cinci ani, frecvent prezintă o mare necrotice, cu hemoragie, care probabil apare atât de luminos și mai rar din adventicial neoangiogeneză extinderea în intima, ceea ce duce la extinderea necrotice și în cele din urmă ruptura placii (4).,modificările aterosclerozei în SVGs se corelează, de asemenea, cu prezența factorilor de risc, așa cum se întâmplă pentru arterele coronare native. Am arătat o bună corelație a colesterolului total cu dezvoltarea aterosclerozei grefei venoase. Tratament agresiv cu lovastatină realizarea LDL-colesterol (LDL-C) <100 mg/dL a dus în doar 27% din grefe cu progresia aterosclerozei în timp ce moderată, tratamentul a dus la 39% din grefe cu progresie (13), și o doză mică de warfarină terapia nu a avut efect asupra ateroscleroza., Deși s-au înregistrat multe progrese în înțelegerea bolii SVG pentru a crește supraviețuirea, cele mai bune rezultate, chiar și cu scăderea agresivă a lipidelor, nu sunt paralele cu cele cu utilizarea grefelor IMA (14).eșecul precoce al grefei IMA este cel mai frecvent atribuit erorilor tehnice cu recoltarea și anastomoza grefei. Grefele IMA examinate în prima săptămână după anastomoza distală arată absența îngroșării neointimale sau există doar câteva SMC împreună cu proteoglicanul și colagenul., Când grefele IMA sunt examinate între 1 săptămână și 2 luni, locul anastomozei prezintă o îngroșare intimală (0,08±0,07 mm) localizată la fanta dintre artera nativă și grefa IMA la locul suturii anastomotice (Figura 1) (15). Îngroșarea intimală a constat din fibre SMCs, proteoglican, colagen și elastină cu celule endoteliale luminale., Cu toate acestea, în corpul grefei în acest moment, există doar zone ocazionale care prezintă o îngroșare minimă intimală constând din câteva SMCs într-o matrice proteoglican cu sau fără colagen, probabil datorită manipulării arterei la momentul intervenției chirurgicale. Semnificative îngroșarea intimei a fost observată în grefelor implantate pentru 2 luni la 10 ani de la sutura site-uri (0.39±0.17 mm) si pe capota (cu 0,29±0,25 mm), în timp ce îngroșarea intimei pe podea (limbă maternă LAD) a fost observată la 10 din 18 IMA grefe (0.11±0,12 mm) (Figura 2)., Îngroșarea intimală este similară la acele grefe mai mici de 1 an față de grefe mai mari de 1 an, sugerând că grosimea intimală nu crește cu timpul. Corpul grefei IMA a prezentat, de asemenea, cea mai mică îngroșare intimală în comparație cu locul anastomotic (10 de 18, 0,03±0,04 mm). Doar rareori a fost observată o modificare aterosclerotică în IMA. În studiul nostru, 2 din 18 grefe examinat 5.22±4.76 ani după altoire, a fost descris ca fiind „mici focal, infiltrate de lipide în intima”.,
a publicat pe termen lung morfologice date în IMA grefe de față svg s a fost raportat în 1988 (5), în cazul în care 18 IMAs au fost comparate cu 15 svg s de la 18 pacienți cu durata de grefe între 12 118 luni (în medie, 56 de luni), care au fost eliminate, fie chirurgical sau la necropsie. Am constatat că numai proliferarea fibrointimală a fost mai frecventă în IMAs comparativ cu SVGs ., Cu toate acestea, deoarece grefele de venă peste un an sunt adesea însoțite de infiltrarea celulelor spumoase, cu sau fără miez necrotic, astfel de modificări au fost observate la 9 din 15 SVGs (60%). În contrast, ateroscleroza fost extrem de rare în IMA grefe și a fost observat doar în 1 din 18 IMA (6%) (vs SVG, P=0,01) și a constat în doar câteva spuma de celule în neointimal țesut într-o grefă care a arătat stenoză severă de la anastomotice site-ul de la 3 ani.,nu numai că s – a demonstrat că grefa IMA stângă la LAD rămâne brevetată și îmbunătățește longevitatea la 10 și 15 ani, IMA bilaterală are un efect suplimentar de reducere a infarctului miocardic, reoperarea și intervențiile coronariene percutanate (PCI) (16). În mod similar, scheletizarea IMA nu a avut niciun efect asupra permeabilității pe termen lung, dar a adăugat o lungime suplimentară. Cu toate acestea, acest lucru implică, de asemenea, posibilitatea unui risc scăzut de infecție sternă profundă, care este probabil legată de reducerea semnificativă postoperatorie a perfuziei sternale (17)., Ima bilaterale sunt, de asemenea, din ce în ce mai utilizate ca grefe arteriale compuse Y sau T pentru tratarea bolii coronariene cu 3 vase. Rezultatele rezervei de flux sanguin pe termen scurt au fost bune (18), cu date pe termen lung necesare pentru a confirma permeabilitatea.
ce protejează IMA de ateroscleroză?
superioritatea IMAs peste svg s cu mai puțin de mortalitate și mai mare permeabilitatii rate (>90% la 10 ani) ar putea fi atribuite izbitoare rezistență a acestui canal de aterom, în cazul în care mai multe structurale și proprietățile fizice ale IMA ar putea fi implicate (Tabelul 1) (19)., Este interesant de observat că altoirea IMA a LAD este, de asemenea, asociată cu o progresie mai mică a bolii aterosclerotice native în cadrul LAD proximal, comparativ cu atunci când o grefă de venă este anastomozată la LAD, precum și o progresie mai mare și rapidă a bolii native de la dezvoltarea fibrozei și calcificării.
tabel complet
rolul celulelor endoteliale în permeabilitatea IMA
endoteliul IMA prezintă mai puține fenestrații și permeabilitate mai mică a joncțiunii intercelulare în comparație cu SVG, ceea ce ar putea împiedica intrarea lipoproteinelor în spațiul subendotelial. Segmente de IMA colectate la data de chirurgie arată o conservate morfologie, fără nici o perturbare de celulele endoteliale sau cauterizare arsuri, cu uniformă de trombocite, celule endoteliale de adeziune molecula-1 (PECAM-1) colorare, și puternică expresie de glucoză transporter 1., În schimb, indusă de oxid nitric sintetazei (iNOS) și molecula de adeziune intercelulară-1 (ICAM-1) sunt doar moderat exprimate pe luminal de suprafață, precum și pe vasa vasorum de IMAs eliminate de la pacienții cu sindrom coronarian acut sau angină stabilă cronică (20). Celulele endoteliale ale IMA sunt bogate în sulfat de heparină și sintază de oxid nitric endotelial (eNOS) și eliberează o cantitate mai mare de oxid nitric (NO) care contribuie la proprietățile antitrombotice și homeostazia endotelială care conferă protecție împotriva aterosclerozei.,s-a raportat că sexul feminin este un predictor independent bine definit al rezultatului slab în urma grefării bypass. Diferențele dintre bărbați și femei au fost atribuite factorilor tehnici și anatomici, în special dimensiunea corporală mai mică cu dimensiunea arterei coronare mai mică. S-a demonstrat că afectarea legată de vârstă a producției NO este probabil îmbunătățită la femeile aflate în postmenopauză și este atribuită pierderii efectelor protectoare ale estrogenilor. Recent, Mannacio și colab., (21) au arătat că celulele endoteliale IMA de la femeile aflate la menopauză au afectat expresia ARN-ului mesager pentru eNOS și au redus nivelurile de proteine eNOS în comparație cu bărbații și femeile mai tinere.fluxul sanguin creează doi vectori principali pe peretele vasului, unul care este perpendicular pe perete și este determinat de tensiunea arterială, iar celălalt care este paralel cu peretele vasului și creează forța de frecare și stresul de forfecare asupra celulelor endoteliale., Celulele endoteliale se aliniază în direcția fluxului, dar orientarea se pierde cu tulburări de flux. Stresul de pe suprafața celulelor endoteliale conduce la modificări ale citoscheletului care atașează celula endotelială la matricea subendotelială și la celulele adiacente, ceea ce duce la creșterea rezistenței la deformare și la stabilitatea. Celulele endoteliale simt stresul de forfecare și sunt principalul regulator endotelial al diametrului arterial, care poate fi legat de eliberarea NO., Alte substanțe care mediază, de asemenea, vaso-reglarea includ prostaglandina I2, endotelina-1, activatorul plasminogenului tisular, ICAM-1 și factorul de creștere transformator-β1 (TGF-β1). În timp ce efectele NO sunt de scurtă durată, nici o sinteză nu este îmbunătățită de fluxul laminar constant care a indus eNOS. Remodelarea arterială observată în IMA are loc pe parcursul lunilor și este un răspuns la flux care duce la modificări ale expresiei genelor. Creșterea cronică a fluxului duce la mărirea lumenului arterial, în timp ce fluxul redus induce îngroșarea intimală și o reducere a lumenului vaselor., Acest lucru a fost demonstrat în IMA canin după reducerea fluxului prin ligarea ramurii laterale (22). IMA are o cantitate abundentă de sânge colateral în patul său de scurgere, ceea ce duce, de asemenea, la protecția intimei (23). În plus, dimensiunea IMA este apropiată de dimensiunea vaselor coronare, ceea ce poate duce la un flux mai puțin turbulent în comparație cu conductele SVG mai mari care sunt predispuse să dezvolte ateroscleroză.,SVG trebuie să sufere modificări adaptive („arterializare”) atunci când sunt plasate în circulația coronariană aortă de înaltă presiune, în timp ce IMA este deja obișnuit cu presiunile de circulație ridicate pe partea stângă. Rezerva de debit în IMA este mai mare decât cea din SVGs, iar grefa IMA poate avea capacitatea de a se mări substanțial pe parcursul anilor (24). Porto și colab., (25) au raportat recent rezultatele cantitative angiografia coronariana (QCA) și frecvență-domeniul tomografie în coerență optică (FD-OCT) pentru a determina pe termen lung morfofuncționale remodelare a lăsat IMA (LIMA) grefe de față în situ dreptul de IMA (RIMA) în același pacienții cu durata de LIMA grefe de mai mult de 10 ani. Diametrul mediu inițial și aria grefelor LIMA au fost semnificativ mai mici decât cea a rima in situ. FD-OCT a arătat că LIMA, în comparație cu RIMA, a avut o suprafață intimală medie mai mare și o grosime intimală maximă mai mare, cu o subțiere mediană nesemnificativă., Raportul Intimal-media a fost mai mare în LIMA comparativ cu RIMA . Mai mult, vasodilatația dependentă de endoteliu și independentă a fost testată prin perfuzie selectivă de acetilcolină (ACh) și dinitrat de izosorbid (ISDN), unde răspunsul vasodilatator determinat prin creșterea procentuală a diametrului mediu al lumenului nu diferă între LIMA și RIMA. În ciuda îngroșării intimale prezente în LIMA, atât LIMA cât și RIMA au un răspuns similar la vasodilatatoare., Deși o nepotrivire între răspunsul vasodilatator și îngroșarea intimală a fost observată doar în LIMA, aceasta ar putea reprezenta un răspuns adaptiv la modelul de flux diferit întâlnit în LIMA față de RIMA în urma CABG.,
Coronarian altoire by-pass coronarian (CABG), în comparație cu o intervenție coronariană percutanată (PCI)
CABG a fost tratamentul de elecție comparativ cu angioplastia cu balon, deoarece rezultatele de Bypass, Angioplastie Revascularizare Anchetă (BARI), proces în 1996, a pacienților cu boală coronariană multivasculară, a arătat pacienții cu CABG a trăit mai mult decât pacientul în curs de angioplastie cu balon (26)., De la apariția stenturi eluting de droguri( DES), cardiologi interventionala au susținut că CABG nu poate fi superior stenting din cauza rezultatelor îmbunătățite cu DES peste stenturi metalice goale sau angioplastie balon. Cu utilizarea de 1st generație de DES în Sinergie între intervenție coronariană percutanată cu TAXus și chirurgie cardiacă (SINTAXA) de studiu, s-a arătat că toate cauzele de deces sau infarct miocardic nu a fost diferit în cele două brațe; cu toate acestea, se repeta de vascularizare a fost semnificativ mai frecvente în PCI decât CABG (13.5% față de 5,9%, P<0.,001) în primul an. Diferențele dintre infarctul miocardic și PCI repetată s – au dovedit acum a fi semnificativ mai mici pentru CABG comparativ cu PCI la 3 și 5 ani. Aceste rezultate sunt, de asemenea, similare cu cele din studiul ASCERT publicat recent (27), care a fost o mare de date de observatie non-randomizate de la Societatea de chirurgi toracice si Colegiul American de registrele Fundatiei Cardiologie pentru a evalua eficacitatea revascularizare cu CABG, comparativ cu PCI. Acest lucru a arătat, de asemenea, un beneficiu pentru CABG cu o mortalitate de 4 ani de 16,4% în brațul CABG față de 20.,8% în brațul PCI (raportul de risc, 0,79; interval de încredere 95% 0,76-0,82) (27). Rezultate similare au fost publicate și pentru studiul FREEDOM (Future Revascularization Evaluation in Patients with Diabetes Mellitus: Optimal Management of Multivessel Disease). Rezultatul principal al decesului compus de orice cauză, infarct miocardic neletal sau accident vascular cerebral non-fatal a apărut mai frecvent în PCI decât în grupul CABG (P=0,005), cu rate de 5 ani de 26,6% în PCI și 18,7% în grupul CABG (28)., Ambele SINTAXA și LIBERTATEA de studii a avut peste 94% din pacienții supuși stânga IMA la BĂIAT altoire, arătând astfel că, chiar și cu mult ameliorare în DES, pacienții cu multi-vas de boala ar trebui să se supună CABG, de preferință, cu cât mai multe grefe arteriale posibil (cu toate acestea acest lucru nu a fost demonstrat în studiile). Deși mulți pacienți nu doresc o sternotomie, este posibil să se pledeze pentru o intervenție chirurgicală de bypass coronarian direct minim invazivă (MIDCAB), care a arătat rezultate promițătoare în mâinile chirurgicale experte (29)., De asemenea, este posibil să se efectueze proceduri hibride cu IMA la LAD și DES în arterele coronare drepte sau circumflexe, așa cum este indicat. Acest lucru va necesita o mai bună cooperare între chirurgi, precum și intervenționist, deși acest lucru nu a fost adevărat în trecut. Cu toate acestea, odată cu apariția înlocuirii valvei aortice transcatheter (TAVR), pare să existe o cooperare mai mare și mai mult o atmosferă de congenialitate., Dacă depunem jurământul ca medic „sănătatea pacientului meu va fi prima mea considerație” la inimă, atunci toată lumea va câștiga; chirurgul, intervenționistul, cardiologul și pacientul (30).
concluzii
nu există nicio îndoială că IMA este o grefă superioară decât vena safenă, așa că este de datoria tuturor chirurgilor toracici să ia timp și să aibă grijă să efectueze CABG cu un IMA și să utilizeze cât mai multe grefe arteriale posibil. Este posibil să nu avem toate informațiile cu privire la motivul pentru care grefa IMA este mult superioară grefelor de venă, dar această înțelegere este în creștere., O mai bună înțelegere a unicitatea IMA mecanic factori, cum ar fi stresul de forfecare forțele, celule endoteliale atașament cu bine endoteliale intersecții și biochimice generatie de molecule importante ca oxid nitric și anti-trombotice factori, și rezistență la generarea de selectins și alte molecule de adeziune, poate ajuta să înțelegem de ce IMA este rezistent la dezvoltarea aterosclerozei. În mod similar, trebuie să înțelegem de ce SMC-ul IMA este rezistent la proliferare și rămâne fenotipic contractil de zeci de ani., Cu o înțelegere sporită, este mult mai probabil să putem transfera astfel de cunoștințe și la prevenirea aterosclerozei în arterele native.pentru mai multe informatii va rugam sa ne contactati, Gaithersburg, Maryland, SUA a oferit suport complet pentru această lucrare. Dr. Otsuka este susținută de o bursă de cercetare de la Fundația Memorială Uehara, Tokyo, Japonia.
dezvăluire: Dr., Virmani primește sprijin de cercetare de la Abbott Vascular, Biosenzori Internaționale, Biotronik, Boston Scientific, Medtronic, MicroPort Medicale, OrbusNeich Medicale, CHINO Tehnologie Medicală, și Terumo Corporation; are angajamente vorbind cu Merck; primește onorarii de la Abbott Vascular, Boston Scientific, Lutonix, Medtronic, și Terumo Corporation; și este un consultant pentru 480 Biomedicale, Abbott Vascular, Medtronic, și W. L. Gore. Dr. Sakakura a primit onorariu de vorbire de la Abbott Vascular, Boston Scientific și Medtronic CardioVascular. Ceilalți autori nu raportează conflicte.,Cameron a, Davis KB, Green G și colab. Chirurgie de bypass coronarian cu grefe de artera toracica interna-efecte asupra supravietuirii pe o perioada de 15 ani. N Engl J Med 1996; 334: 216-9.
