Good Mood

„ce văd, aud și miros când intru în cameră?”În timp ce plăcile orale vă provoacă să efectuați examenul fizic într-un anumit mod, examinarea zilnică a pacienților poate varia dramatic. Centre pentru Medicare și Medicaid Services (CMS), cu toate acestea, are orientări examen fizic pentru facturare care nu sunt conforme cu nici examenul ai învățat ca un student la medicină, nici unul care le-ați rafinat ca un rezident., Aceste disparități între ceea ce faceți și modul în care vi se cere să documentați pot duce la diagrame care sunt frecvent codate sau expuse riscului dacă sunt auditate. Următoarea discuție încearcă să dezvăluie unele dintre aceste reglementări răsucite și va oferi sfaturi și trucuri despre cum să vă îmbunătățiți documentația pentru examenul fizic pentru codificare și facturare.

” nu există spate drepte, nici fețe simetrice, multe nasuri crispate și nici picioare uniforme. Suntem o generație strâmbă și perversă.,”- Sir William Osler

există 2 standarde foarte diferite utilizate pentru facturarea CMS și/sau a companiilor de asigurări: orientările CMS din 1995 și 1997. În general, 1995 este prea vag, 1997 este prea specific, iar responsabilitatea de a alege unul sau altul revine Departamentului dvs. de codificare.

liniile directoare din 1995 identifică zonele corpului și sistemele de organe ca un cadru pentru documentarea examenului fizic, dar nu spun ce să se încadreze în niciunul.liniile directoare din 1997 definesc elementele obligatorii ale examenului fizic și le numesc gloanțe., Un examen cuprinzător necesită examinarea tuturor elementelor cu marcatori și documentarea a cel puțin 2 per sistem. Lista completă a gloanțelor se află în apendicele de la sfârșitul acestui post. Aceste orientări descriu, de asemenea, examinări ale sistemului unic de organe, care se concentrează pe un sistem primar de organe, dar necesită gloanțe din alte sisteme. Nu vă deranjați să le căutați – în general, o examinare cuprinzătoare a sistemului unic de organe este mai complicată de efectuat și documentat decât un examen multi-sistem cuprinzător.,

* 1995 orientări permite o combinație de sisteme & zone ale corpului pentru PF, EPF, & Detaliată examene. ** 1997 multi-sistem examen necesită gloanțe specifice pentru fiecare sistem.

lucrați mai inteligent, nu mai greu: resuscitarea examenului fizic

• dezvoltați un examen structurat și cuprinzător pe care îl puteți efectua pe aproape orice pacient și utilizați rezultatele normale pentru acest examen ca șablon de documentație., Dacă departamentul dvs. utilizează liniile directoare din 1997, citiți gloanțele și alegeți 2 pe sistem pentru a le include în examen.
• examinarea dvs. face parte din procesul de luare a deciziilor. Plângerea principală va indica anumite constatări pozitive sau negative care trebuie documentate.
• cu multe EMR-uri, semnele vitale sunt de obicei trase automat în nota dvs. Pe lângă revizuirea tuturor semnelor vitale ca parte a unei bune îngrijiri a pacientului, includeți o declarație în documentația dvs. conform căreia semnele vitale înregistrate au fost revizuite.,

șablon de probă pentru examen fizic cuprinzător normal

semne vitale: P / BP / RR / SpO2 / t
am revizuit semnele vitale triaj.

cele 10 elemente enumerate sunt atât pentru orientările din 1995, cât și pentru cele din 1997. Numerele roșii bracketate sunt gloanțele pentru liniile directoare din 1997. * Contează ca sistem / zonă în Orientările din 1997.deși este acceptabil din punct de vedere tehnic în conformitate cu liniile directoare din 1995, evitați diagramele doar „normale” sau „anormale” în cadrul unui sistem, în schimb listați constatările normale anormale sau pertinente specifice.,

Suplimentare de Lectură

• Evaluare & Administrare Servicii de Ghid (August 2015, PDF)

următoarele 12 Sisteme de Organe sunt aceleași în 1995 și 1997 Orientări, 1997 Gloanțe enumerate pentru fiecare:

Constituțională

• Semne Vitale (vreo 3 din următoarele): stând în picioare sau BP, culcat pe spate, TENSIUNEA, pulsul & regularitatea, respirația, temperatura, inaltime, greutate
• Aspectul General, de exemplu, fata)
  Gât
  Piept (inclusiv sân și axillae)
  Abdomen
  Genitale, vintre, fese
  Spate (inclusiv a coloanei vertebrale)
  Extremitatea (fiecare extremitate contează ca o singură zonă a corpului)
  
  • Bio
  • Twitter
  • cele mai Recente Mesaje

  

  Ted Ventilator, MD

  Medicina de Urgenta Rezident-Șef
  Departamentul de Medicină de Urgență
  Universitatea George Washington

  

  @LeDroitParkEP

  ER doc, cățeluș nou tata, NPR +WaPo dependent.,ember 2, 2016

• ED Diagrame și Codificare: Antecedente de Boli Prezent & Ultimele Medicale, de Familie, Sociale, Istorie – 5 septembrie 2016