REZUMAT:
Fundal: incidența cancerului vezicii urinare a fost estimat la 61,420 în Statele Unite în 2006, iar rata este în creștere cu îmbătrânirea populației. Studiile au arătat că 6% până la 12% din evaluările hematuriei produc diagnostice de carcinom urotelial (UC) și tumori ale tractului superior., Această corelație se traduce în evaluări de hematurie 500,000 la 1,000,000 pe an în Statele Unite, cu un cost corespunzător de 500 milioane dolari la 1 miliard dolari anual. Deoarece niciun studiu nu a analizat costul economic al evaluării hematuriei, am revizuit experiența noastră cu abordarea diagnostică actuală recomandată și am raportat costurile medicale asociate evaluării hematuriei la instituția noastră.
metode: o revizuire retrospectivă a fost efectuată pe 744 de pacienți consecutivi care au fost evaluați pentru hematurie brută sau microscopică., Dintre acești pacienți, 373 de pacienți au fost supuși cistoscopiei și UROGRAMEI CT și au fost colectate urină pentru testarea și citologia matricei nucleare protein-22 (NMP-22). Ratele de rambursare Medicare de la 1 ianuarie 2006 au fost obținute pentru fiecare dintre modalitățile de mai sus. Testul McNemar a fost utilizat pentru compararea perechilor de sensibilitate și specificitate.
Rezultate: Prin împărțirea costurilor medicale directe de fiecare modalitate de observat sensibilitate, s-a determinat costul pe diagnosticul de NMP-22 ($39.82), citologie ($54.96), cistoscopie ($430.14), și CT urogram ($989.06)., Cystoscopy a fost dovedit a fi mai sensibilă decât CT, citologie, și NMP-22 în diagnosticul de UC (P < 0.05), și combinarea cistoscopie cu alte teste de dat îmbunătățiri semnificative statistic în sensibilitate.concluzie: am arătat că prelucrarea hematuriei în ceea ce privește costul financiar nu este nesemnificativă. În seriile noastre specifice de pacienți, cistoscopia s-a dovedit a fi cea mai eficientă modalitate de diagnosticare a UC, cu sensibilitate de 96% și specificitate de 97%., Deși imagistica este o parte importantă a evaluării tractului superior, dezvoltarea și utilizarea markerilor urinari mai buni pot completa modalitățile de imagistică mai puțin costisitoare, cu o expunere mai mică la radiații.
cuvinte Cheie: carcinom Urotelial, NMP-22, CT urogram, compararea Costurilor
Corespondență: Louis S. Liou, Universitatea din Boston Scoala de Medicina, Departamentul de Patologie, 720 Harrison Avenue, Boston, MA 02118, [email protected]
Pentru a Cita acest Articol: Berookhim BM, Sethi CA, Wen CC, Cui, J, Liou LS., O comparație a costurilor modalităților de Diagnostic utilizate în detectarea carcinomului urotelial la pacienții supuși evaluării hematuriei. UIJ. În Presă. doi:10.3834/uij.1939-4810.2008.12.01
Introducere
cancer de Vezica urinara este una dintre cele mai comune urologica tipuri de cancer, cu o incidență estimată de 61,420 în Statele Unite în 2006. Este al patrulea cel mai frecvent cancer la bărbați și al nouălea cel mai frecvent la femei . Este o boală a vârstnicilor, aproximativ 80% din cazuri fiind diagnosticate la pacienții cu vârsta peste 60 de ani., Cel mai frecvent simptom prezent este hematuria, care este de obicei intermitentă, macroscopică (brută) sau microscopică și nedureroasă. Studiile au arătat că 6% până la 12% din evaluările hematuriei produc diagnostice de carcinom urotelial (UC) .importanța evaluării hematuriei a fost bine stabilită datorită indicației sale de boli urologice semnificative . Asociația Urologică Americană Best Practice Guidelines for evaluation of microscopic hematuria recomandă utilizarea imagisticii tractului superior, cistoscopiei și citologiei urinare la pacienții cu factori de risc pentru UC ., Markerii urinari, cum ar fi matricea nucleara protein-22 (NMP-22), au demonstrat utilitate si in evaluarea hematuriei . În ciuda tuturor acestor lucruri, o revizuire extinsă a literaturii cu privire la evaluarea hematuriei efectuată de Rodgers et al. indică faptul că niciun studiu unic până în prezent nu a abordat procesul complet de diagnostic pentru hematurie și nici un studiu nu a evaluat eficacitatea acestor algoritmi de diagnostic și, în final, nu au fost investigate costuri financiare.,
prima prezentare a hematuriei brute sau a mai multor episoade de hematurie microscopică justifică o evaluare urologică completă (imagistică a tractului superior, cistoscopie și citologie urinară) datorită indicării bolilor urologice potențial semnificative . Scanările CT sunt adesea folosite ca modalitate de alegere a imaginii tractului superior. Testele biomarker urinar, inclusiv testele pentru NMP-22, s-au dovedit utile și în diagnosticul UC . Se estimează că 500.000 până la 1.000.000 de evaluări ale hematuriei sunt efectuate pe an din cauza procentelor care dau un diagnostic de UC., Presupunând că CT, cystoscopies, și urină cytologies sunt efectuate și a obținut de la toți pacienții, estimăm costurile medicale directe de evaluare a hematurie să fie între $518 milioane de dolari 1.04 miliarde de euro pe an în Statele Unite ale americii. În acest studiu, evaluăm experiența noastră cu abordarea diagnostică actuală și costurile medicale directe asociate cu evaluarea hematuriei într-o populație urbană, evaluând sensibilitatea, specificitatea și rentabilitatea.,am efectuat o revizuire retrospectivă a 744 de pacienți consecutivi care au suferit o evaluare inițială pentru hematurie brută sau microscopică la instituția noastră din octombrie 1999 până în aprilie 2005. Hematuria microscopică este definită de ghidurile de bună practică ale Asociației Urologice Americane ca 3 sau mai multe globule roșii pe câmp de mare putere la evaluarea microscopică din 2 din 3 probe de analiză a urinei . Datele clinice privind acești pacienți au fost obținute printr-o revizuire a graficelor și interogărilor bazei noastre de date hematurie aprobate de un consiliu de revizuire instituțională., Din cei 744 de indivizi, 373 de pacienți consecutivi care au suferit cistoscopie, CT urogram și au avut probe de urină trimise pentru citologie și NMP-22 au fost incluși pentru analiză. Alte studii (ecografie renală, pielogramă intravenoasă (IVP), RMN etc.) au fost efectuate după cum este necesar. Ratele de rambursare Medicare de la 1 ianuarie 2006 au fost utilizate ca bază pentru costurile medicale directe pentru fiecare dintre aceste modalități. Citologia a fost colectată fie din specimene anulate, fie barbotate, în timp ce NMP-22 a fost colectată numai din specimene anulate.,
rezultatele citologiei au fost raportate de către medicii patologi de la instituția noastră. Numai rezultatele citologice raportate ca „pozitive” au fost definite ca pozitive pentru UC. Toate celelalte rezultate, inclusiv lipsa celulelor tumorale și displazia atipică, suspectă, moderată sau severă, au fost definite ca rezultate negative. O valoare pozitivă pentru NMP-22 a fost stabilită la o valoare mai mare sau egală cu 10 U/ml . UROGRAMELE CT au fost interpretate de radiologii de la instituția noastră.analiza noastră a inclus 373 de pacienți (Tabelul 1)., Vârsta medie a populației a fost de 52 de ani, cu un interval cuprins între 18 și 87 de ani, iar 209 pacienți au fost bărbați și 164 de femei. Dintre cei 373, 157 de pacienți au avut hematurie brută, în timp ce 216 pacienți au avut microematurie. 131 de pacienți au avut antecedente de consum de tutun, 19 au avut antecedente de cancer de prostată (13 pacienți cu radioterapie, 2 cu prostatectomie și 1 cu brahiterapie) și 21 de pacienți au avut antecedente de piatră.
UC a fost diagnosticul final la 26 de pacienți (7%; 20 Bărbați, 6 femei). Au existat 25 de cazuri de vezică urinară UC și 1 caz de UC în pelvisul renal., Aceste rezultate au fost, de asemenea, stratificate în funcție de grad și stadiu (Tabelul 2 și Tabelul 3). Dintre acești pacienți, 24 au prezentat hematurie brută și 2 cu hematurie microscopică. Au fost 9 fumători cu un pachet de 20 pe an sau o istorie mai mare, în timp ce restul au fost nefumători. 19 pacienți aveau peste 60 de ani.
celelalte diagnostice incluse pietre (68 de pacienți), hipertrofia benignă de prostată (34), cistita (18), infecții ale tractului urinar (16), cancerul de prostată (3), nefrogenă adenom (1), schistosomiasis de vezica urinara (1), urachal adenocarcinom (1), și idiopatică, hematurie (231)., Pacientul care a prezentat schistosomioză a avut o citologie negativă și NMP-22, în timp ce pacientul cu adenocarcinom urachal a avut o citologie atipică și un rezultat negativ NMP-22.în diagnosticul UC, sensibilitatea și specificitatea cistoscopiei au fost de 96% și, respectiv, 97% (Tabelul 4). Aceasta a fost mai bună decât sensibilitatea citologiei (27%), NMP-22 (73%) și CT urogram (62%). Diferențele de sensibilitate pentru CT urogram (P = 0,003), NMP-22 (P = 0.0339), și citologie (P = <0,0001) au fost semnificative statistic, comparativ cu cistoscopie., Cu toate acestea, nu a existat o diferență semnificativă statistic de specificitate între fiecare dintre testele unice. Cistoscopia singur ratat nici un caz de vezică urinară UC în proba noastră. Singurul UC al tractului superior a fost ratat de toate modalitățile, cu excepția NMP-22. Citologia urinei a fost cea mai specifică modalitate de diagnostic, cu un rezultat pozitiv care indică UC 100% din timpul din eșantionul nostru. În mod similar, valoarea sa predictivă pozitivă a fost, de asemenea, 100%, indicând utilitatea sa posibilă în verificarea cazurilor de UC. NMP-22 și CT urogram au avut specificități de 76% și, respectiv, 98%., CT urogram a dat, de asemenea, diagnostice pentru alte patologii, așa cum sunt enumerate în (tabelul 5).combinația cistoscopiei cu alte teste nu a determinat îmbunătățiri semnificative statistic ale sensibilității în comparație cu cea a cistoscopiei în monoterapie. Specificitatea de orice combinație de teste a fost mai mică decât cea de cistoscopie singur (cu excepția cistoscopie și/sau citologie), indicând o creștere în fals pozitive cu teste suplimentare.în ceea ce privește costurile, citologia urinei a avut un cost medical direct bazat pe programul de rambursare Medicare din 2006 de 14,84 USD., NMP-22 avut o medicală directă cost de $29.07, cistoscopie costa $412.93, și CT urogram (perceput ca CT abdomen și pelvis) a fost de $607.64 (Tabelul 6). Prin împărțirea costurilor medicale directe de fiecare modalitate de observat sensibilitatea, costul per diagnosticul de NMP-22 a fost determinată ca $39.82, citologie a fost de $54.96, cistoscopie a fost de $430.14, și CT urogram a fost de $989.06.după cum se arată în rezultatele noastre, cistoscopia este singura modalitate cea mai precisă de evaluare a hematuriei la instituția noastră., Cu toate acestea, vizualizarea leziunilor cu cistoscopie la pacienții cu hematurie semnificativă sau cu neoplazie plană este dificilă și nu poate fi utilizată pentru evaluarea tractului urinar superior. Datorită acestor limitări, testele urinare joacă un rol esențial în hematuria. Markerii urinari, inclusiv NMP-22, antigenul tumorii vezicii urinare (BTA) și telomeraza, s-au dovedit a avea o sensibilitate mai mare și o specificitate mai mică decât citologia pentru detectarea UC într-o meta-analiză a 42 de studii ., Cercetătorii anteriori au arătat că atât citologia, cât și NMP-22 sunt sensibile pentru detectarea UC de grad înalt . În plus, s-a demonstrat că UC a tractului superior este adesea o etapă mai mare și o boală de grad mai mare decât UC a vezicii urinare . Prin urmare, cazurile de UC ale tractului superior pot fi detectate mai devreme în cursul lor cu utilizarea unei combinații de marker(uri) urinar (E) și citologie.în populația noastră de pacienți, toate cazurile de UC au fost diagnosticate folosind o combinație de cistoscopie și NMP-22, NMP-22 fiind singura modalitate care a indicat prezența UC a tractului superior 1 (gradul 2, stadiul Ta)., Trebuie remarcat faptul că acest caz a demonstrat atypia în citologia urinei și, în combinație cu constatările NMP-22, a declanșat o analiză suplimentară a tracturilor superioare la acest pacient. În prezent, markerii vezicii urinare nu sunt utilizați în mod obișnuit de urologi din cauza costului crescut fără o îmbunătățire semnificativă a specificității în comparație cu citologia. Cu toate acestea, utilitatea sa este clară în cazuri precum tumora tractului superior. Acești markeri pot oferi practicianului dovezi suplimentare pentru a susține utilizarea unor modalități de diagnostic mai extinse la pacienții cu workups altfel normale.,o serie de instituții au ales scanarea CT ca modalitate de imagistică a tractului superior, deoarece este alegerea practicilor clinice radiologice și datorită potențialului său de diagnosticare a altor afecțiuni, inclusiv urolitiază, infecție renală și perirenală și complicații asociate. În plus, dovezile recente indică superioritatea urografiei CT la urografia excretoare în evaluarea inițială a hematuriei pentru toate cauzele posibile, inclusiv UC . În ceea ce privește tractul superior UC, Albani și colab., a raportat că dintre cei 259 de pacienți evaluați cu CT urogram, 6 cazuri de mase pelvine renale au fost diagnosticate cu precizie, superioare rezultatelor observate cu pielografie intravenoasă (IVP), în timp ce singura masă pelvină renală a rămas nedetectată. În timp ce indică eficacitatea sa, aceasta implică o incidență de 2, 3% a UC de tract superior la toți pacienții evaluați pentru hematurie. Acest lucru este mult mai mare decât estimările studiate și indică faptul că 0,5% din toate tumorile uroteliale se găsesc în tractul superior ., Acest lucru se datorează probabil populației cu risc ridicat de pacienți văzuți la Clinica Cleveland și poate reprezenta diferența de rezultate în comparație cu studiul nostru. Autorii concluzionează că UROGRAMUL CT poate fi cel mai bine utilizat la pacienții cu risc crescut de boală, deoarece sensibilitatea și specificitatea imagistică așteptate ar fi de așteptat să fie destul de scăzute, cu randamentul scăzut la pacienții fără factori de risc UC.UROGRAMUL CT s-a dovedit util în depistarea urolitiazei și a altor afecțiuni, așa cum se vede în tabelul 5., Interesant, nu au fost diagnosticate cazuri de mase renale cu utilizarea scanării CT printre cei 373 de pacienți analizați în acest studiu. Pacienții cu mase renale au fost probabil excluși din studiul nostru pe baza parametrilor noștri de includere care necesită utilizarea tuturor celor 4 modalități de diagnosticare. Din grupul mai mare de 744 de pacienți, s-a constatat că 2 au mase renale. Rezultatele noastre indică faptul că scanarea CT poate fi o parte costisitoare a evaluării hematuriei pentru pacienți și ar putea fi utilizată mai selectiv într-o populație cu risc mai mare pentru UC.,costurile semnificative asociate cu evaluarea hematuriei au fost descrise anterior, dar în general au inclus modalități imagistice mai vechi . Costul unei evaluări complete, inclusiv toate cele 4 teste la acești pacienți, este de 1064, 48 USD (Figura 1). Aplicarea curent ratele de rambursare pentru eșantionul nostru indică faptul că aceste 4 teste a condus la costurile medicale directe de $397,051 ($1064.48 x 373 de pacienți), dintre care $226,650 a fost reprezentat de scanare CT, care nu a cedat informații unice în diagnosticul de UC.,
În populația de pacienți, utilizarea de ultrasonografie, și anume ecografie renală (direct costurile medicale = $94.52), se poate dovedi a fi mai cost-eficientă decât CT atunci când este utilizat în conjuncție cu cistoscopie și ale căilor urinare markeri în evaluarea superioare și inferioare a tractului urinar în unele dintre pacienții care se prezintă cu hematurie. Acest lucru a fost , de asemenea, demonstrat în studiul Rodgers, cu o eficiență a costurilor îmbunătățită dramatic folosind ultrasunete renale peste scanare CT la pacienții cu risc scăzut de boli urologice semnificative., Analiza a arătat, de asemenea, că utilizarea ultrasunetelor urmată de scanarea CT este mai puțin costisitoare decât utilizarea scanării CT în diagnosticarea bolii semnificative la pacienții cu risc ridicat (pacienți cu probabilitate de boală ≥ 30%). Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că nu s-au efectuat cercetări cu privire la rezultate din cauza unei întârzieri în imagistica folosind scanarea CT. Folosind ecografia renală în loc de CT-ar aduce costurile medicale directe ale unei hematurie evaluare în jos pentru a $551.36, 48% mai puțin costisitoare decât standardul actual.,având în vedere aceste constatări, considerăm că pacienții cu risc scăzut pentru UC pe baza prezentării (hematurie microscopică cu absența factorilor de risc pentru UC) trebuie evaluați prin utilizarea cistoscopiei, markerilor urinari, citologiei și sonografiei renale, spre deosebire de UROGRAMUL CT. Cu toate acestea, având în vedere datele actuale privind sensibilitatea și specificitatea NMP-22, nu credem că utilizarea markerilor urinari cu sonografie poate înlocui utilizarea UROGRAMEI CT la pacienții cu risc ridicat., Sunt necesare îmbunătățiri suplimentare ale markerilor urinari în ceea ce privește sensibilitatea și specificitatea, precum și scăderea costurilor acestor teste, înainte de punerea în aplicare a utilizării lor de rutină și înlocuirea utilizării imaginilor radiografice scumpe, dar puternice, cum ar fi CT. Randomizate, studii prospective trebuie să fie efectuate pentru a investiga alte modalități în hematurie workup, în scopul de a conduce în jos costurile de acest indicator comun încă potențial grave ale bolii semnificative.,există limitări clare inerente acestui studiu, inclusiv designul retrospectiv, dimensiunea mică a eșantionului și reprezentarea experienței unei singure instituții. Este dificil să se tragă concluzii ferme pe baza unui mic subset de pacienți. Cu toate acestea, este important de menționat întrebările ridicate cu privire la eficacitatea costurilor modalităților utilizate în mod obișnuit în evaluarea hematuriei., Aceste întrebări ar putea conduce la studii prospective suplimentare pentru a investiga eficacitatea și rentabilitatea algoritmului de diagnostic hematurie în anticiparea costurilor în creștere de diagnostic clinic în hematurie a populației în vârstă.
concluzii
arătăm că prelucrarea hematuriei în ceea ce privește costul financiar nu este nesemnificativă. În populația noastră de pacienți, cistoscopia a fost cea mai sensibilă și specifică modalitate. CT urogram a contribuit la diagnosticarea multor stări de boală urologică, dar majoritatea au fost de origine benignă., Cu toate acestea, a adăugat cel mai mult la costul analizei diagnostice, fără a contribui semnificativ la identificarea UC la pacienții noștri, deoarece doar un singur pacient a avut TCC al tractului superior. NMP – 22 a fost singura modalitate care a diagnosticat tumora tractului superior, dar a avut o specificitate mai mică decât oricare dintre celelalte 3 teste.
