în această scurtă trecere în revistă, discutăm rațiunea ocluziei apendicelui atrial stâng (LAA) și datele de susținere privind rezultatele după închiderea LAA.fibrilația atrială (AF) este cea mai frecventă aritmie cardiacă semnificativă, afectând peste 33 de milioane de persoane din întreaga lume.1 incidența crește în frecvență pe măsură ce populația îmbătrânește și pe măsură ce programele de screening documentează AF asimptomatic. Aceasta este o aritmie extrem de importantă și implicată ca a doua etiologie cea mai frecventă pentru accident vascular cerebral., Deși anticoagularea orală este benefică în scăderea riscului de accident vascular cerebral, 1 din 10 pacienți au o contraindicație pentru terapia cu warfarină.2 În plus, 1 din 5 pacienți din studiile clinice randomizate pentru prevenirea accidentului vascular cerebral au întrerupt anticoagulantele orale noi în timpul urmăririi, lăsând aceste persoane neprotejate. În rândul pacienților care tolerează warfarina sau anticoagulantele orale noi, sângerările majore sau recurente, sângerările intracraniene și altele asemenea duc adesea la întreruperea tratamentului anticoagulant., Prin urmare, aproape 40% dintre pacienții cu risc de accident vascular cerebral nu primesc niciun anticoagulant din cauza contraindicației, sângerării sau preferințelor pacientului/medicului.3 studii Anterioare au raportat că >90% din embolia cardiacă în nonvalvular fibrilație atrială (NVAF) provin din LAA.4 ocluzia LAA a apărut astfel ca o alternativă pentru prevenirea accidentului vascular cerebral la acești pacienți cu risc crescut de accident vascular cerebral (pe baza scorului CHADS2 sau mai frecvent CHA2DS2-VASc) care au o rațiune adecvată pentru evitarea anticoagulării orale.,dispozitivul WATCHMAN (Boston Scientific; Natick, MA) este cel mai extensiv studiat și singurul dispozitiv de închidere percutanată laa aprobat de Food and Drug Administration (FDA) Disponibil în Statele Unite. Se compune dintr-un cadru nitinol semi-sferic cu o acoperire cu membrană din polietilenă tereftalat pentru a bloca embolizarea trombilor și 10 ghimpi de fixare care ancorează dispozitivul în LAA., Dispozitivul este implementat transseptal folosind o teacă dedicată de 14 Fr și un cateter de livrare de 12 Fr, de obicei sub ecocardiografie transesofagiană și îndrumare fluoroscopică, dar poate fi plasat și folosind ecocardiografie intracardiacă. Pivot PROTEJA AF (PAZNIC Apendicele Atrial Stâng Sistem pentru Embolice de Protecție la Pacienții Cu Fibrilație Atrială) a randomizat 707 pacienți cu NVAF și o suplimentare de factor de risc pentru accident vascular cerebral la doza-ajustata warfarină sau LAA închidere cu PAZNICUL de la un 2:1 de moda.,5 criteriul final principal de accident vascular cerebral, embolie sistemică, și cardiovasculare sau moartea inexplicabilă a avut loc în 3% în PAZNIC de grup față de 4,9% (procente la 100 pacient-ani) în warfarina grup (raportul riscului 0.62; interval de încredere 95%, de 0,35-1.25). Accidentele hemoragice au fost mai mici cu dispozitivul WATCHMAN. A existat, de asemenea, o reducere a punctului final compozit de dezactivare a accidentului vascular cerebral sau a decesului în brațul WATCHMAN (RR 0,41; IÎ 95%, 0,22-0,82). Cu toate acestea, a existat o creștere a evenimentelor primare de siguranță în brațul WATCHMAN (RR 1, 69; IÎ 95%, 1, 01-3.,19), inclusiv efuziune pericardică gravă la 5% dintre acești pacienți. Din cauza preocupărilor legate de potențialul pericol de siguranță, au fost necesare date suplimentare pentru aprobarea FDA.în studiul de urmărire prevalează (evaluarea dispozitivului de închidere WATCHMAN LAA la pacienții cu fibrilație atrială față de terapia cu warfarină pe termen lung), 407 pacienți (cu un scor CHADS2 relativ mai mare de 2, 6 comparativ cu PROTECT-AF) au fost randomizați în mod similar într-un mod 2:1 la WATCHMAN și warfarină., Primul punct final primar de accident vascular cerebral, embolie sistemică sau moarte inexplicabilă nu a îndeplinit marja de non-inferioritate pre-specificată. Cu toate acestea, cel de-al doilea punct final co-primar de accident vascular cerebral sau embolie sistemică >7 zile post-Randomizare și-a îndeplinit marja Statistică de non-inferioritate.6 complicații procedurale au scăzut la 4, 2% comparativ cu 8, 7% în Af PROTECT (p = 0, 004). Metaanaliza la nivel de pacient a datelor din registrul de acces PROTECT, PREVAIL și a continuat a arătat în continuare un accident vascular cerebral hemoragic mai mic (0.15 vs.0.,96 evenimente per 100 pacient-ani de urmărire), cardiovasculare/moarte inexplicabilă (1.1 vs 2.3 evenimente per 100 pacienți-ani, p = 0.006), și non-procedurale sângerare (6 vs 11.3 evenimente per 100 pacienți-ani, rata de risc 0.51, p = 0.006) cu PAZNICUL Dispozitiv comparativ cu warfarina.7
pacienții trebuie să fie tratați cu warfarină timp de cel puțin 45 de zile post-WATCHMAN. Acest regim a fost ales pentru a permite endotelializarea dispozitivului. Pacienții pot fi apoi trecuți la clopidogrel și aspirină (pentru alți 4.,5 luni și apoi aspirină 325 mg pe termen nelimitat ulterior) dacă reziduale de scurgere de pe ecocardiografia transesofagiană la 45 de zile este <5 mm. Un recent publicat retrospectiv multicentric studiu a constatat utilizarea de anticoagulante orale noi în post-PAZNIC perioadă să fie asociat cu rate similare de evenimente hemoragice (0.5 vs 0.9%, p = 0,6) și compozit de dispozitiv legate de tromboza sau tromboembolism (1.4 vs 0.9%, p = 1), comparativ cu neîntreruptă warfarina.,8 nu există date randomizate care să compare eficacitatea dispozitivului WATCHMAN la pacienții care nu pot tolera nici măcar anticoagularea pe termen scurt. Cu toate acestea, în ASAP (ASA Plavix Studiu de Fezabilitate Cu Paznicul Apendicele Atrial Stâng Închidere Tehnologie) proces, rata de toate cauzele de accident vascular cerebral sau embolie sistemică (2,3% pe an) la pacienții cu Paznicul Dispozitivul a fost >60% mai mici decât era de așteptat într-o populație cu o medie schema chads2 scor de 2,8 tratați cu terapie antiplachetară.,9 dedicat Un studiu clinic randomizat (ASAP ) a pacienții cu NVAF la risc crescut de accident vascular cerebral, dar care nu sunt candidați pentru orice anticoagulant a fost inițiat, randomizing pacienții să fie Paznic și aspirină/clopidogrel sau conservator tratamentul medical singur cu aspirină și/sau clopidogrel.
Unele dintre celelalte dispozitive percutanata include o AMPLATZER cardiace plug sau AMPLATZER Amuleta dispozitiv (St. Jude Medical; Saint Paul, MN) și WaveCrest dispozitiv (Coherex Medicale; Salt Lake City, UT), ambele din care sunt disponibile în Europa., Ștecherul cardiac AMPLATZER constă dintr-un cadru nitinol auto-expandat, cu un lob distal conectat la un disc proximal printr-o talie articulată și 6-10 perechi de fire stabilizatoare în jurul perimetrului distal. Cea mai mare literatură disponibilă pe acest dispozitiv (n = 1047) a demonstrat un risc anual de accident vascular cerebral de 2,3% (cu 59% mai mic decât se aștepta pe baza scorurilor de risc ale pacientului).10 O nouă iterație a acestui dispozitiv (AMPLATZER Amuleta dispozitiv) este raportat la o rată mai mică de periprocedural scurgeri cu nici un risc de dislodgment., WaveCrest constă dintr-un cadru nitinol și un capac extins de politetrafluoretilenă și este un dispozitiv relativ scurt conceput pentru desfășurarea proximală. Rezultatele studiilor randomizate în curs de desfășurare pentru ambele dispozitive sunt așteptate.
dispozitivul de livrare a suturii LARIAT (SentreHEART, Inc.; Redwood City, CA) și în proces Aegis dispozitiv (Aegis Medical Innovations, Inc. Vancouver, Canada) oferă o abordare epicardică alternativă la ocluzia LAA, în special la pacienții care nu pot tolera nicio anticoagulare sau nu au anatomie laa adecvată pentru ocluzia endocardică., În cea mai mare serie publicată pentru LARIAT (n = 712), succesul procedural a fost obținut în 95,5%.11,12 probleme de siguranță procedurală rămân cu LARIAT din cauza posibilei perforații LAA și tamponadă care necesită o intervenție chirurgicală cardiacă urgentă. Dispozitivul Aegis a fost studiat până acum numai pe modele canine.atât tehnicile toracoscopice deschise, cât și cele minim invazive au fost folosite pentru ocluzia chirurgicală LAA, deși datele anterioare au fost limitate, iar închiderea incompletă a fost un motiv de îngrijorare. Dispozitive mai noi, cum ar fi sistemul Atriclip epicardic (AtriCure, Inc.,; Mason, OH) ar putea oferi rate superioare de ocluzie eficientă. Actualul Societății Europene de Cardiologie și American Heart Association/American College of Cardiology orientări sugerează că excizia chirurgicală a LAA poate fi considerată la pacienții supuși unei intervenții chirurgicale cardiace sau toracoscopic fibrilație atrială chirurgie (Clasa IIB).Unele dintre barierele în calea utilizării pe scară largă a ocluziei LAA includ abilitățile tehnice, riscul de complicații, lipsa datelor comparative directe împotriva anticoagulantelor orale noi și problemele legate de preț/rambursare., Experiența operatorului cu dispozitivul WATCHMAN se îmbunătățește, iar rata complicațiilor a fost scăzută chiar și cu noii operatori din experiența reală post-aprobarea FDA.14 mai multe date comparative vor fi disponibile cu privire la ocluziile LAA comparativ cu anticoagulantele orale noi, pe măsură ce rezultatele studiilor în curs devin disponibile.15 în plus, mai multe studii au demonstrat anterior rentabilitatea ocluziei LAA pentru NVAF16 chiar mai mult decât anticoagulantele orale noi.,17 În concluzie, ocluzia LAA oferă o procedură bine stabilită pentru pacienții cu FANV care nu sunt candidați pentru anticoagulare pe termen lung.Chugh SS, Havmoeller R, Narayanan K și colab. Epidemiologia Mondială a fibrilației atriale: o sarcină globală a bolii 2010 studiu. Circulație 2014; 129: 837-47.
Keywords: Anticoagulants, Aspirin, Atrial Appendage, Atrial Fibrillation, Echocardiography, Transesophageal, Pericardial Effusion, Polyethylene Terephthalates, Polytetrafluoroethylene, Risk Factors, Stroke, Thromboembolism, Thrombosis, Ticlopidine, Warfarin, Angiography, Heart Atria
< Back to Listings
