Introducere
este o practică obișnuită atunci când se raportează rezultatele studiilor clinice de cancer pentru a exprima beneficiul de supraviețuire pe baza raportului de risc (HR) dintr − o analiză de supraviețuire ca o „reducere a riscului de deces”, cu o cantitate egală cu 100 × (1-HR) %. Afirmând, de exemplu, că „medicamentul X reduce riscul de a muri cu 40%”, bazat pe un HR de supraviețuire observat de 0.60, este un mod tipic de comunicare a beneficiilor de supraviețuire., O atenție deosebită este necesară în interpretarea unor astfel de afirmații, deoarece o reducere a „pericolului” unui eveniment implică o reducere a riscului numai într-un anumit sens restrâns. Această lucrare va clarifica diferența dintre un pericol relativ și un risc relativ. Extinzând explicațiile scurte anterioare oferite în,, subliniem importanța acestei diferențe și demonstrăm în termeni practici că 1 minus HR nu trebuie interpretat ca o reducere a riscurilor în sensul înțeles în mod obișnuit al termenului., Scopul acestei lucrări este, astfel, pentru a promova o mai bună înțelegere a tipului de reducere a riscului ca un raport de risc implică, astfel clarificarea intenție în comunicare între practicieni și cercetători și de instituire a unei corecte și realiste, fundația pentru comunicarea cu cele mai importante părți interesate—la pacienți.,dacă nu mai este calificată, o „reducere a riscului” unui eveniment transmite o durabilitate implicită a efectului, în sensul că se crede că pentru o fracțiune din populație intervenția terapeutică în cauză este capabilă să elimine șansa apariției evenimentului. Aceasta poate fi o modalitate exactă de a rezuma beneficiul de supraviețuire într-un cadru de risc acut, la un punct de reper adecvat, dincolo de care acest risc acut a fost practic depășit., Astfel, în studierea rezultatelor sepsisului sever, de exemplu, este adecvat să se evalueze beneficiul supraviețuirii prin compararea proporției de decese într‐un braț experimental și de control la 28 de zile post-randomizare în unitatea de terapie intensivă și să se calculeze un risc relativ real sau o reducere a riscului. Curbele de supraviețuire în acest cadru sunt bifazice și după o cădere rapidă de pe platou., Presupunerea implicită este că rata mortalității datorată evenimentului de sepsis acut după 28 de zile este foarte scăzută în comparație cu fereastra inițială de 4 săptămâni și că, prin urmare, 28 de zile reprezintă un moment rezonabil pentru a evalua beneficiul durabil al intervenției.cu toate acestea, în situații cum ar fi cancerul metastatic în stadiu final, unde moartea legată de boală (și prea des, proximă) este o realitate pentru marea majoritate a pacienților, conceptul de reducere a riscului de deces așa cum este descris mai sus nu este aplicabil., Mai degrabă, riscul de deces și orice reducere relativă a pericolului (măsurată cu 1 minus HR) din cauza unui anumit tratament, devin mai relevante. „Pericolul” este un risc instantaneu, spre deosebire de un risc cumulativ. În termeni laici, pericolul unui eveniment la un moment dat t poate fi considerat ca șansa ca acel eveniment să apară la momentul t, având în vedere supraviețuirea fără eveniment până la t (vezi și explicațiile din , ). Acest risc este mic în orice interval de timp foarte scurt, dar are un efect cumulativ semnificativ în timp—descrie efectiv o rată a evenimentelor., O reducere a pericolului (ratei) decesului înseamnă că supraviețuirea este prelungită, dar nu că riscul de deces a fost evitat. De exemplu, să presupunem că un anumit diagnostic de boală poartă cu el un risc de 1% de a muri, pe zi. Aceasta înseamnă că șansele de a supraviețui 1 zi cu acest diagnostic sunt de 99%. A doua zi are aceleași șanse de supraviețuire, având în vedere această ipoteză de pericol, astfel încât șansele de a supraviețui 2 zile sunt 0.99 × 0.99 = 0.98. Cu fiecare zi care are o șansă de supraviețuire de 99%, probabilitatea de a supraviețui 2 săptămâni este de 0, 9914 = 0.,87, iar șansele de supraviețuire de 6 luni și 1 an pot fi demonstrate a fi de 0,16 și, respectiv, 0,03. Dacă un tratament eficient reduce riscul de deces cu 40% (și anume, rezultatele într-un HR de 0,60), pericolul este de doar 0,6% pe zi, adică șansele de supraviețuire de 1 zi cu acest diagnostic sunt 99.4%, șansele de supraviețuire de 2 zile sunt 0.994 × 0.994 = 0.988, și așa mai departe. Continuând să multiplicăm aceste probabilități, șansele de supraviețuire de 6 luni și 1 an pot fi demonstrate a fi 0.33 și 0.11. Deci, în timp ce o reducere de risc de 40% (HR = 0.,60) este, fără îndoială, un efect impresionant de tratament, șansele de supraviețuire peste 1 an sunt slabe în ambele brațe de tratament în acest exemplu și în niciun moment în urmărirea pacientului nu este reducerea relativă a riscului de deces egal cu 40%. O ilustrație mai formală care clarifică implicațiile acestui exemplu este dată în secțiunea următoare.
Exemplu Bazat pe Exponențială de Supraviețuire
În planificarea oncologie studiile cu supraviețuirea obiective, exponențială ori de evenimente sunt, de obicei, asumat și de multe ori o aproximare rezonabilă, mai ales pentru supraviețuirea globală., În acest cadru, luați în considerare o cohortă ipotetică de control cu o supraviețuire medie globală de 6 luni și un grup comparativ de pacienți a căror tratament are ca rezultat o reducere cu 40% a riscului de deces, adică un HR = 0,60. Figura Figure11 prezintă distribuțiile de supraviețuire rezultate pentru grupul experimental (a) și de control (b), notate cu SE(x) și SC(x), respectiv. Reducerea relativă a riscului de deces până la orice punct de timp x este dată de 1 minus proporția de pacienți care au decedat până la momentul x pe brațul de tratament față de brațul de control., Aceasta poate fi exprimată ca
distribuții exponențiale de supraviețuire pentru un braț experimental (a) și un braț de control (b). Distribuție forme sunt SE(x) = exp(−rθx) pentru (a) și SC(x) = exp(−θx) pentru (b), presupunând o rată de risc θ= 0.116 pentru brațul de control (rezultând supraviețuire mediană de 6 luni) și rata de risc r= 0.60. Beneficiul absolut de supraviețuire este maximizat la x = (1 / θ) (logr/(r − 1)).,se poate demonstra că această reducere a riscului este mai mică de 1 − r la toate punctele de observație post‐inițiale și pentru orice risc relativ r < 1 (vezi apendicele). Cu alte cuvinte, reducerea relativă a riscului de deces este întotdeauna mai mică decât implică raportul de risc. Este, de asemenea, o funcție descrescătoare a momentului în care este evaluată. De exemplu,în exemplul din Figura 1, 1, o reducere a riscului de 40% implică reduceri de risc de 25% și doar 14% în ratele de mortalitate de 1 an și, respectiv, de 2 ani.,o modalitate alternativă de a evalua beneficiul tratamentului este de a lua în considerare supraviețuirea relativă la un moment dat, exprimată ca raportul dintre proporția de supraviețuire pe brațul de control și cea pe brațul experimental. Acest lucru este uneori adus în legătură cu rata de risc, deși este o măsură a șanselor relative de supraviețuire (control versus tratamentul experimental), mai degrabă decât o măsură a riscului relativ de deces (tratament experimental versus control)., Avantajul acestei perspective este că rezultă în mod natural dintr-o analiză a distribuțiilor de supraviețuire și nu necesită „inversiune” pentru a calcula ratele de mortalitate. Dar legătura dintre rata de risc și ratele relative de supraviețuire este, de asemenea, slabă. În ipoteza supraviețuirii exponențiale, există un singur punct x post‐inițial la care supraviețuirea relativă (raportul dintre brațul de control și brațul experimental) este egală cu rata riscului. Acest lucru poate fi dovedit a fi cazul pentru xr=1θ(logrr − 1), unde θ este o rată de risc de control de supraviețuire de distribuție., O caracteristică interesantă a supraviețuirii exponențiale este că xr este, de asemenea, punctul în care diferența absolută de supraviețuire dintre distribuțiile experimentale și cele de control este maximizată (vezi apendicele). În acest moment de cea mai mare separare, de unele reprezentând punctul cel mai favorabil în care să se evalueze un beneficiu de supraviețuire relativă de supraviețuire raport este egal cu raportul de risc r, dar riscul relativ de deces (experimental vs. control) este considerabil mai mare decât r, care este, de reducere a riscului este mult mai mic decât 1 − r. În exemplul din Figura Figure11 cu r= 0.,60, beneficiul absolut de supraviețuire este maximizat la xr = 11 luni, moment în care reducerea riscului de deces este de 26%.
Au arătat că riscul relativ de reducere până la orice punct x este o funcție descrescătoare de x cu valoarea maximă egală cu 1 – HR numai la x= 0, și, de asemenea, că relative de supraviețuire (de control versus experimentale arm) este egal cu cel de resurse umane la doar un post specific‐punct de referință, este de asemenea important pentru echilibru corect să subliniez faptul că creșterea relativă în supraviețuire (raportul dintre experimentale comparativ cu brațul de control) până la punctul x este o creștere în funcție de x, de la un minim de 1.0 la x= 0., Implicația este că, la momente de timp îndepărtate de la momentul inițial, deși reducerea relativă a riscului de deces este foarte mică, aceasta este în esență o caracteristică a proporției mici de pacienți supraviețuitori în ambele brațe, iar creșterea relativă a supraviețuirii este destul de mare. În exemplul din Figura Figura 1,1, reducerea relativă a riscului de deces la 2 ani este de 14%, dar probabilitatea de supraviețuire până la punctul în care experimentale braț este de peste trei ori mai mare decât în grupul de control (19% versus 6%).
